Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор



МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор

Олейников Валентин Эливич

Преподаватель: к.м.н., доцент кафедры

Галимская Вера Александровна

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Гордеевой Александры Кирилловны

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Синдром очагового воспалительного уплотнения

Осложнения: Синдром гидроторакса. Синдром бронхиальной обструкции.

Сопутствующие заболевания: Правожелудочковая ХСН. Стеноз аорты.

 

Куратор: студентка III курса гр. 10лл3

Сидорова Ю.Е.

Время курации с 17.12.12г. по 27.12.12г.

 

 

ПЕНЗА 2013г.

СОДЕРЖАНИЕ

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ………………………………………………………………3

 

ЖАЛОБЫ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА………………………………………..…….4

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)……………………………..4

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)………………………………………..4

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО: …………………………….….5

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ……………………………………………….....11

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………………11

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………………...…12

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ………………………...…18

 

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

  1. Фамилия, имя, отчество (больного) – Гордеева Александра Кирилловна
  2. Пол – женский
  3. Возраст –28.10.1946 (66 лет)
  4. Постоянное место жительства – г. Пенза, ул. Фрунзе 11-46
  5. Место работы: Не работает
  6. Профессия – Пенсионер
  7. Кем направлен больной – Скорая помощь
  8. Дата и время поступления – 17.12.12 1:10 – 1:55
  9. Диагноз направившего учреждения – Пневмония неуточненная
  10. Время курации с 17.12.12. по 27.12.12.

 

 

ЖАЛОБЫ

Пациентка предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38,оС, кашель с мокротой зеленого цвета, кровохаркание.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 10.12.12, когда появился кашель, повысилась температура тела. Пациентка связывает эти симптомы с переохлаждением и самостоятельно принимала бромгексин. С утра 16.12.12 отметила ухудшение состояния: появилась общая слабость, головокружение, тошнота. В приемное отделение ОКБ им. Бурденко доставлена бригадой скорой помощи. Была обследована торакальным хирургом, данных за экстренную торакальную патологию не выявлено. Госпитализирована в пульмонологические отделение для дообследования и лечения.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические сведения:

Гордеева Александра Кирилловна родилась в 28.10.1946 (66 лет) в г.Пенза. Является вторым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально. Вдова, имеет двух детей.

Гинекологический анамнез:

Менструации установились с 14 лет, в 22 года вышла замуж. Месячные прекратились в 1989 году. 3 беременности, 2 родов, 1 медицинский аборт.

Профессиональный анамнез:

Окончила 8 классов школы, затем работала пекарем на хлебозаводе. Своей профессиональной деятельностью довольна, негативных факторов, повлиявших на здоровье, больная не отмечает, однако возможна связь особенностей профессии с развитием аллергических реакций, заболеваний дыхательной системы, варикозного расширения вен нижних конечностей.

Бытовой анамнез:

Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными. Сейчас проживает в городе Пенза в 1 комнатной квартире одна. Имеет 2 детей. Условиями жизни довольна, питается полноценно, специальных диет не соблюдает. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Физической культурой, спортом не занимается. Свободный распорядок дня, сон спокойный.

Вредные привычки:

Курит с 24 лет, стаж курения – 38 лет, не курит с 2008 года. Алкоголь не употребляет с 2008 года.

Перенесённые заболевания, хронические заболевания:

О перенесенных в детстве заболеваниях вспомнить не может. Перенесла два инфаркта миокарда в 2008 и 2009 гг. После перенесенного инфаркта появилась аритмия. ИБС. ХСН. Гипертоническая болезнь. Переболела гепатитом А в 1986 г. Перенесла операцию по поводу ножевого ранения сердца и легкого в 1984г.

Наследственность:

У матери гипертоническая болезнь.

Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает. Проводилась гемотрансфузия в связи с операцией на сердце (ножевое ранение).

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на продукты, ЛС, бытовые факторы не выявлены.

 

Общий осмотр

Общее состояние средней степени тяжести.

Положение активное.

Сознание ясное.

Выражение лица спокойное.

Тип телосложение нормостеническое, осанка прямая.

Температура тела: 37,3оС.

Кожа и слизистые оболочки: бледного цвета, депигментации, высыпаний, сосудистых и трофических изменений нет. При надавливании большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области голеней и лодыжек остаются ямочки, что свидетельствует о периферическом отеке голени и стоп.

Влажность и тургор не изменены.Оволосенение по женскому типу.

Ногти в форме часовых стекол, цвет розовый.

Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, болезненности при пальпации нет.

При визуальном осмотре регионарные лимфатические узлы не обнаруживаются, не пальпируются.

Костно-мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц удовлетворительный, безболезненны при пальпации. Кости при поколачивании – безболезненны. Концевые фаланги пальцев в виде барабанных палочек.

Суставы правильной конфигурации, припухлости и болезненности не выявлено. Пассивные и активные движения не в полном объеме.

Система органов дыхания

При осмотре деформаций формы носа, гортани и шеи не выявлено.

При осмотре форма грудной клетки нормостеническая с косонисходящим ходом рёберных дуг, межреберные промежутки 1,0 см, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Заметно отставание в дыхании правой половины. ЧДД 19 в минуту. Дыхание ритмичное.

При пальпации в симметричных участках грудной клетки болезненности не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах правого легкого. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах левого легкого.

При сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука ниже угла левой лопатки. Тупой звук в нижнем отделе правого легкого.

При топографической перкуссии верхние границы легких смещены вверх, нижняя граница правого легкого в норме, а левого- смещена вниз.

При аускультации дыхание бронховезикулярное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легкого слева. Бронхофония ослаблена в нижних отделах правого легкого и усилена в нижних отделах левого легкого.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких: Справа Слева
Высота стояния верхушек спереди и сзади На 5 см выше ключицы На 5 см выше ключицы
Ширина полей Кренига 7 см 7 см
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии VI межреберье Не определяется
По срединно-ключичной линии VI ребро Не определяется
По передней подмышечной линии VII ребро V III ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро IX ребро
По задней подмышечной линии IX ребро X ребро
По лопаточной линии X ребро XI межреберье
По околопозвоночной линии Остистый отросток X I грудного позвонка Остистый отросток X I I грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По срединно-ключичной линии 4,5 см 5 см
По средней подмышечной линии 4,5 см 5 см
По лопаточной линии 4,5 см 5 см

Исследование сосудов

Свойства пульса на лучевых артериях: величина пульсовых волн на правой и левой лучевых артериях одинаковая. Артериальный пульс аритмичный, дефицит пульса, частотой 78 ударов в минуту.

Артериальное давление на плечевых артериях (по методу Короткова) на обеих руках 110/70 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Язык обложен белесоватым налетом, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, без грыжевых выпячиваний. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтические шумы выслушиваются равномерно во всех отделах. Перкуторно укорочение звука в отлогих местах нет. Стул регулярный, оформленный, цвет нормальный, без патологических примесей

Поверхностная пальпация живота:Тонус мышц обычный, живот мягкий, безболезненный. Дефектов в области пупочного кольца не отмечено, состояние прямых линий живота без изменений. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация живота:При глубокой скользящей пальпации, пальпируется большая кривизна желудка, она определяется в виде валика, безболезненна. Прощупывается сигмовидная кишка в виде плотноваго, гладкого цилиндра, безболезненного смещаемого в пределах 2см., слепая кишка диаметром 2-3см., эластической консистенции, при надавливании безболезненная. Пальпируются восходящая и нисходящая части ободочной кишки, умеренной плотности, безболезненные. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см., безболезненного, не урчащего.

Перкуссия: Звук над всей областью живота соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости. Жидкости в брюшной полости нет. Во всех отделах ясно прослушивается кишечная перистальтика.
Селезенка не пальпируется. Выпячиваний и деформаций в области правого подреберья нет.

Размеры печени по Курлову:

· По правой срединно-ключичной линии 9 см

· По передней срединной линии 8 см

· По левой реберной дуге 7 см

При пальпации печени нижний край округлый, мягкий, безболезненный; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз: Синдром очагового воспалительного уплотнения

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови2. Биохимический анализ крови3. Общий анализ мочи4. Кровь на СРБ5. Кровь на мочевину, креатинин, глюкозу, амилазу, билирубин, АЛТ, АСТ6. Коагулограмма крови7. Общий анализ мокроты8. Бак. посев мокроты9. Иммунохроматографический экспресс тест определения прокальцитонина PCT Инструментальные методы исследования:

1. ЭКГ

2. УЗИ сердца, брюшной полости

3. Спиральная компьютерная томография

4. R-графия органов грудной клетки

 

Анализ ЭКГ

+ P не предшествует комплексу QRS, несинусовый

ЧСС=78 уд. в мин

R - R≠ R - R ритм неправильный

Угол α= -5, ЭОС смещена влево

Зубец Р отсутствует

QRS = 6×0,02 =0,12с,

Зубец Q = 1×0,02 = 0,02с

Зубец R увеличивается в отведениях V5, V6; V4 < V5.

Зубец S увеличивается в отведениях V1, V2

Индекс Соклова - Лайона: RV5 + SV1 ≥ 35мм; 15+21=36

Сегмент ST выше изолинии в отведениях в V1, V2, V3; в отведениях V5, V6 ниже изолинии.

Заключение:

Нормосистолическая аритмия, т.к. R - R≠ R – R.

Гипертрофия левого желудочка, т.к. зубец R увеличивается в отведениях V5, V6; V4 < V5; зубец S увеличивается в отведениях V1, V2; индекс Соколова – Лайона =36.

Рубцовые изменения задней стенки левого желудочка (заднедиафрагмальный инфаркт), т.к. присутствует патологический зубец Q, снижение амплитуды зубца R, подъем сегмента RS-T и отрицательный зубец T.

Систолическая перегрузка, т.к. депрессия сегмента RS-T и инверсия T в отведениях V5, V6.

Результаты УЗИ брюшной полости от 16.12.12:

Печень: размеры 112 × 90мм, контуры ровные, структура однородная, образований не выявлено.

Желчный пузырь: размеры 68×19мм, стенка 4 мм, конкрементов не выявлено.

Протоки: холедох 3мм, внутрипеченочные 1мм.

Поджелудочная железа: головка 16мм, тело 11мм, хвост 17мм, эхогенность повышена, структура однородная, образований не выявлено.

Селезенка: размеры 100×32мм, контуры ровные, эхогенность не изменена, структура однородная.

Заключение: В плевральной полости справа лизируется жидкость, диастаз 26мм.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор

Олейников Валентин Эливич



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 84; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.222.186.148 (0.029 с.)