Операции при выпадении прямой кишки.

Бывает:

1. Выпадение только слизистой оболочки.

2. Выпадение всех слоев.

• Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву. Производят дугообразный разрез между седалищными буграми обходя прямую кишку спереди. Накладывают шов, захватывают m. levator ani, прямую кишку (мышечный слой) и m. levator ani с другой стороны.

• Задняя ретроколонопексия по Зеренину-Кюммелю-Герцену. Произво­дят нижнюю срединную лапаротомию, между крестцом и прямой кишкой накладывают швы, захватывают стенку кишки и надкостницу (lig. longitudinalis anterior). Не д.б. прошита слизистая оболочка пря­мой кишки.

• Сужение заднего прохода по Тиршу-Пайру. На боковой поверхности бедра иссекают лоскут 8-10 см, с боков от ануса делают туннели, по­лоску скручивают жгутом, проводят через туннели, завязывают и сшивают.

 

Операции при злокачественных новообразованиях прямой кишки.

Бывают;

1. Радикальные.

2. Паллеотивные (одноствольный или двуствольный противоестествен­ный задний проход, сигмостома).

Кроме онкологических критерием большое значение имеем локали­зация опухоли:

• 0-6 см сохранить наружный сфинктер невозможно, выполняемся брюшнопромежностная экстирпация с наложением одноствольного противо­естественного заднего прохода.

• 6-12 см возможно сохранить наружный сфинктер, выполняемся брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки.

• Более 12 см, выполняется передняя резекция с наложением анастомоза.

 

1. Брюшно-промежностная экстирпация – бывает одноэтапной и двухэтапной.

Брюшной этап (абдоминальный) – производят нижнюю срединную лапаротомию, мобилизуют сигмовидную кишку, перевязывают сосуды брыжейки (сохраняют краевую дугу, которая обеспечивает питание ос­тавшейся части кишки), рассекают кишку и выводят проксимальную часть, производя косой разрез, как при аппендэктомии.

Промежностный этап – на анус накладывают кисетный шов, произ­водят 2 окаймляющих разреза, рассекают m. levator ani, весь препарат удаляют.

2. Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки: Брюшной этап (абдоминальный) – производят нижнюю срединную ла­паротомию, мобилизуют сигмовидную кишку.

Промежностный этап – производится перерастяжение (дивульсия) ануса, рассекается слизистая оболочка на границе с кожей, слизистая оболочка отпрепаровывается вверх на 4 см, выделяется опухоль и вы­тягивается через задний проход, стенка кишки подшивается к коже. Остается нетронутым анальный сфинктер, прямая кишка замещается низведенной сигмовидной.

 

ЛЕКЦИЯ 15. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ.

 

Открытия обеспечившие возможность пересадки органов: изобретение сосудистого шва Каррелем, открытие гистосовместимости, изобретение аппа­рата искусственного кровообращения, искусственная почка.

Виды трансплантации:

• Аутотрансплантация – пересадка от 1 и того же человека.

• Аллотрансплантация – пересадка от человека человеку.

• Ксенотрансплантация – пересадка между видами.

Проблемы:

1. Клинически необходимо подготовить реципиента (санировать гной­ные осложнения, компенсировать работу внутренних органов). При глубоких изменениях внутренних органов пересадка не приме­няется.

2. Иммунологическая наблюдается реакция отторжения.

Преодоление:

1. Тщательный подбор по системе HLA.

2. Иммуносупрессия (6-меркаптопурин, антилимфоцитарная сыво­ротка, кортикостероиды, циклоспорины).

3. Правовая проблема и сохранение органов. Проблема точной конста­тации смерти мозга донора.

 

Время сохранения органов: сердце – 2 ч, печень – 10 ч, почки – 24 ч.

Возможно протезирование сосудов и пропускание холодного раствора плазмы крови.

 

Классификация аллогенных трансплантатов:

1. Свободные или временные (кровь, кожа).

2. Каркасные, относительно инертные (кости, сухожилия, хрящи).

3. Постоянные или слабоантигенные (роговица, крупные сосуды, сер­дечные клапаны).

4. Функциональные, относительно привилегированные (яичники, семен­ники, щитовидная железа).

5. Целые органы (печень, почки, сердце).

 

Пересадка почек. Наиболее разработана (возможен забор у родствен­ников, аппарат искусственная почка может длительно сохранять жизнь).

По локализации:

1. Ортотопическая (убирается измененная почка и в это же ложе вставляется трансплантат).

2. Гетеротопическая (в область подвздошной ямки – почечная артерия подшивается к подвздошным сосудам, близко мочевой пузырь; на бедро).

 

Пересадка сердца. Ортотопическая пересадка. Максимальная продол­жительность жизни 12 лет.

Проблемы:

1. Констатация смерти донора.

2. Денервация органа.

3. Первое время пересаженному сердцу трудно справляться с нагруз­кой.

 

Пересадка печени. Виды:

1. Ортотопическая (очень сложна).

2. Гетеротопическая (в область подвздошной ямки – происходит смеще­ние других органов и нарушение их функции).

Пересадка легких. Результаты неудовлетворительные, максимальная продолжительность жизни – 9 мес. Смерть от отека легких и присоединения гнойно-некротических осложнений.

 

Пересадка участков мозга экспериментально. Они не отторгаются, но не включаются в работу. Хороший эффект пересадка нейроэндокринных кле­ток (гипофиз).

 

Поджелудочная железа. Результаты неудовлетворительные, нормогликемия держится непродолжительное время. Хороший эффект – пересадка кле­ток инсуломы (опухоли β-клеток) в ложе прямых мышц живота, в ложе кивательных мышц.

 

Реплантация конечности.

Показание: травматическое отчленение конечности.

Конечность сохраняют – заворачивают в целлофан и охлаждают, на дистальный участок – жгут. В сосудистом отделении: соединяют кость (иногда резецируют), сшивают сосуды (вены, затем артерии), нервы, мышцы и су­хожилия. Результаты хорошие. Если конечность получилась короткая – уд­линяют с помощью аппарата Илизарова.