Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Лекция 12. Операции на паренхиматозных органах и желчном пузыре.
Методы и техника остановки кровотечений. Классификация: • Временные (пережатие гепатодуоденальной связки – не более 10 мин, иначе – некроз кишечника; пальцевое сдавление крупных кровоточащих сосудов). • Окончательные способы: 1. Механические (гемостатические швы). 2. Физические (диатермокоагуляция, обработка горячим физ. раствором). 3. Химические (кальция глюконат, кальция хлорид, аминокапроновая кислота, дицинон). 4. Биологические (тампонирование сальником, мышцей, гемостатические губки).
Гемостатические швы. Требования: 1. Вся поверхность должна быть ушита. 2. В одном канале по 2 нити. 3. Каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего. 4. Затягивают до прорезания. 5. Крупные сосуды дополнительно перевязывают.
• Шов Кузнецова-Ленского. Матрасный шов, но 2 нити – черная и белая. Нити рассекают (черные сверху, белые снизу) и связывают между собой.
• Шов Варламова. К короткой нити добавляется длинная.
• Шов Бригадзе (гирляндный). На одну нить вдевают несколько игл и прошивают поочередно ткань печени.
Резекции печени. Показания: опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы; 1. Типичная (с учетом анатомического строения) – удаление доли, сегмента, нескольких сегментов. 2. Атипичная (без учета анатомического строения) – угловая, плоскостная. Способы удаления сегмента: - европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к периферии); - восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке).
Холецистэктомия. Показания: О. холецистит (калькулезный или некалькулезный), эмпиема, опухоль желчного пузыря. Оперативные доступы: 1. Доступ Федорова (от мечевидного отростка 2-3 см по срединной линии, параллельно реберной дуге). 2. Доступ Кохера (под реберной дугой). 3. Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью книзу). 4. Доступ Рио-Бранко (углообразный). Способы удаления: 1. От шейки. 2. От дна (в обратной последовательности) если есть спаечный процесс в воротах печени, уменьшает риск повреждения важных анатомических образований. Техника: выполняют оперативный доступ, край печени оттягивают вверх, ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку. Необходимо найти треугольник Калло (его образуют пузырный проток, печеночный проток, сверху правая печеночная артерия, в нем проходит а. cystica в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают зажимы, перевязывают, а. cystica перевязывается 2 лигатурами, пересекается. В виде ракетки надсекается брюшина, покрывающая желчный пузырь. Он выделяется из ложа, 2 способа (от шейки, от дна). Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация ложа желчного пузыря). Послойно ушивается рана.
Осложнения: 1. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) – застой желчи, образование камней. 2. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) – нарушение оттока желчи. 3. Перевязка правой печеночной артерии — гибель правой доли печени. 4. Повреждение v.portae – опасное кровотечение, может осложниться тромбозом. 5. При удалении «от дна» камни м.б. протолкнуты в нижележащие отделы (протоки).
Холедохотомия – рассечение общего желчного протока. Цель: ревизия желчных протоков, удаление камней, инородных тел. Техника: рассекается брюшина, покрывающая гепатодуоденальную связку, выделяется холедох, рассекается продольного 2 см). С помощью зонда проводится ревизия, затем петлей или ложечкой удаляют камни. Контроль интраоперационная холангиография (рентгеноконтрастное обследование холедоха). После ревизии: 1 - глухой шов или 2 - дренирование холедоха.
Способы дренирования холедоха; 1. По Керру (дренаж вверх). 2. По Керту (Т-образный дренаж). 3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз). 4. По Холстеду-Пиковскому (через культю пузырного протока).
Холедоходуоденостомия. Показания: сужение в области Фатерова соска. Способы: 1. По Финстереру (продольно рассеченный холедох соединяют бок в бок с продольно рассеченной ДПК). 2. По Юрошу (продольно рассеченный холедох соединяют с поперечно рассеченной ДПК – меньше страдает мышечная оболочка). При застое в дистальных отделах холедоха применяются: 1. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. 2. Папиллосфинктеропластика (чтобы не было рубцевания).
Спленэктомия – операция удаления селезенки. Показания: травмы, одномоментный и двухмоментный (сначала подкапсульная гематома) разрыв, гиперспленизм (гиперфункция селезенки), гигантская селезенка (миелолейкоз). Оперативные доступы: 1. Параллельно левой реберной дуге (селезенка небольших размеров, остальные органы в норме). 2. Верхняя средникам лапаротомия. 3. Т-образный или угловой доступ. 4. Торакоабдоминальный доступ (при спайках). Условия: 1. Изолированная перевязка артерии и вены. 2. Первоначально перевязывается артерия. 3. Артерия достаточно хрупкая, при выделении соблюдать, осторожность. 4. Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к селезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). В настоящее время разработаны органосохраняющие операции: гемостатические швы, тампонирование сальником, удаление участка, аутотрансплантация селезенки.
ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ.
Поясничная область. Границы: – сверху – XII ребро, снизу - гребень подвздошной кости; – медиально – остистые отростки позвоночника; – латерально – линия Лесгафта (через XI ребра). Послойное строение: • Кожа; • П/ж/к; • Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной области пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).
Далее выделяют 2 подотдела: медиальный и латеральный. Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном поперечными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая образует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m. quadratus lumborum. Латеральный состоит из 3 слоев: 1. M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота. 2. Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота. 3. Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.
Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы): 1. Треугольник Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота).
2. Треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Границы: • сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы; • снизу – внутренняя косая мышца живота; • медиально – наружный край m. erector spinae; • дно – апоневроз наружной косой мышцы живота. Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверхностными слоями.
Забрюшинное пространство. Фасции: 1. F. endoabdominalis (f. transversalis) – расположена спереди. 2. F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхности на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis. 3. F. Toldti – только на протяжении восходящей и нисходящей ободочной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это остаток брюшины и брыжейки.
Клетчаточные пространства: 1. Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) – расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis. Сообщается: - снизу с позадипрямокишечным пространством; - сверху с поддиафрагмальным пространством; - латерально с предбрюшинным пространством.
2. Околопочечная клетчатка (paranephron) – расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой. 3. Околоободочная клетчатка (paracolon) – расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.
Почки. Располагаются забрюшинно, имеют 3капсулы. Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на переднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, мочеточник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосуды к нижнему полюсу. Механизм фиксации почки: 1. Брюшное давление. 2. Сосудистая ножка. 3. Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки). 4. Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса почки. 5. Связки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.
Мочеточник. Длина: 28-32 см, слои: 1. Слизистая. 2. Мышечный (внутренний - продольный, наружный - циркулярный). 3. Адвентиция. Расположен в клетчатке – paraureteron. Сужения: 1. Лоханочное. 2. В области linea terminalis. 3. В месте впадения в мочевой пузырь. Кровоснабжение: - верхняя 1/3 – а. Renalis; - средняя 1/3 – а. testicularis (ovarica); - нижняя 1/3 – а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.
Вегетативные нервные пучки и сплетения. Самое крупное солнечное (чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII – L I). Состоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы, блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатическое сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый). Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метастазы опухолей в поджелудочную железу – выраженная боль). Другие сплетения – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчинены солнечному.
Ветви брюшной аорты: 1. Парные: - париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные артерии – 4 пары); - висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)). 2. Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия, а. sacralis media).
Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости). Внебрюшинные доступы: 1. Доступ Федорова (от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).
2. Доступ Бергмана (по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости). 3. Доступ Бергмана-Израэля (начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее). 4. Доступ Пирогова (параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).
Нефрэктомия (операция удаления почки). Показания: огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки. Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последовательно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторожно м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.
Нефротомия (рассечение почки). Показания: инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный доступ Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инородное тело, производят ушивание почки. Требования: 1. Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропитывается мочой, образуются камни). 2. Нить не должна контактировать с мочой. 3. Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча). 4. Подводят дренаж.
Пиелотмия (рассечение лоханки). Показания: инородные тела, камни. Бывает: передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тонким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.
Рассечение мочеточника. Показания: камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно. Затем: 1. Производят ушивание не захватывая слизистую или 2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.
Шов мочеточника. Показания: ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.
Пластика мочеточника. Показания: большие дефекты. Способы; 1. Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби). 2. Стенкой мочевого пузыря (Боари). 3. Пластика сосудами. 4. Пластика синтетическим материалом. Недостатки: м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.
Паранефральная блокада. Показания: кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит. Положение: на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене. Техника анестезии: шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина. Осложнения: повреждение сосудов, повреждение кишечника.
Нефропексия (подшивание почки). Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-07; просмотров: 330; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 52.86.117.142 (0.06 с.) |