Операции на толстом кишечнике.

Особенности:

1. Толстая стенка, патогенное кишечное содержимое.

2. Отдельные отделы мезоперитониально (pars nuda).

3. Имеются критические зоны с плохим кровоснабжением (печеночный угол, селезеночный угол, переход сигмовидной кишки в прямую).

При небольших ранениях можно положить кисетный шов. При резекции критические зоны удаляются т.е. половина толстой кишки (например право­сторонняя гемиколэктомия).

Подвесная илеостомия по Юдину. При наличии перитонита для устра­нения источника инфицирования, санирования.

Ход операции: срединная лапаротомия, на стенку кишки накладывается кисетный шов, производят отверстие, через которое вставляют трубку, кисет­ный топ затягивают, дополнительно трубку привязывают. По наружному краю прямой мышцы живота троакаром выполняют отверстие.

 

ЛЕКЦИЯ 11. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ.

 

Наложение свищей на желудок (гастростомия).

Показания: опухоли кардиального отдела, ожоги пищевода.

Этапность лечения: удаление опухоли, гастростомия, пластика пи­щевода.

Классификация свищей: постоянные (губовидные) – для закрытия требу­ется дополнительная операция и временные (трубчатые).

 

• Способ Витцеля. Трансректальный доступ (через прямую мышцу жи­вота). К стенке желудка прикладывают трубку и 5-6-ю швами погру­жают, в области верхушки накладывают кисетный шов, производят от­верстие, в которое вводят трубку. Трубка находится в канале, выстлан­ном серозной оболочкой.

 

• Способ Кадера. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, в центре выполняют отверстие, в которое вводится трубка, кисетные швы затягивают. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. Выполняют при уменьшении размеров желудка, у детей, при большой опухоли.

 

• Способ Топровера. Соответствует Кадеру, но стенку вытягивают в ви­де конуса по направлению к передней брюшной стенке и подшивают к париетальному листку брюшины, мышце, коже. После вытягивания трубки стенки сокращаются, слизистая соприкасается со слизистой и не срастается.

Техника ушивания прободной язвы желудка. Прободение — абсо­лютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резек­цию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание – это паллеотивная операция. Производится при:

1. Коротком язвенном анамнезе,

2. В молодом возрасте,

3. При тяжелом общем состоянии,

4. Если с момента прободения прошло более 6 часов (нельзя выполнить резекцию т.к. из-за перитонита брюшина не склеивается).

Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилорическое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Если края уплотнены и погружение в складку затруднено, то используют:

1. Ушивание после экономного срезания края,

2. Вворачивающий шов Риделя,

3. Тампонирование сальником по Поликарпову.

4. Гастроэнтеростомия – анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды: с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим попе­речную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный).

На практике:

- передний впередиободочный по Бельфлеру,

- задний позадиободочный по Петерсону.

 

Первоначально использовалась для лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину язвообразования – повышенную кислотность. Это приводит к тому, что в области анастомоза образуются язвы и рубцовые деформации. Кроме того, если содержимое поступает в приводящее колено, то формируется порочный круг. Поэтому показанием к ГЭС является неоперабельные опухоли пилорического отдела и Фатерова соска.

 

Резекция желудка.

По месту выполнения бывают:

- проксимальная;

- дистальная;

- экономная (клиновидная).

Способы при ЯБЖ (при опухолях – субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с л/у первого порядка).

• По Бильрот - I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров произ­водится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчи­вого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Это свя­занно с тем, что желудок и ДПК фиксированы и их сложно сопоста­вить. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, допол­нительно надо ушить кисетным швом.

 

• Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование.

 

• Мобилизация ДПК по Кохеру (рассечение брюшины, чтобы не было натяжения анастомоза). Недостаток – если язва высоко расположена.

 

• По Бильрот - П. Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток: большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК.

• Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. Существует 3 этапа:

1. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне,

2. Пересечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК (шов Мойнигена, способ улитки, кисетный шов, 2 полукисетки),

3. Наложение анастомоза между желудком и ДПК.

 

• Модификация Спасокукоцкого. Ушивается 1/3, отверстие 2/3.

 

• Модификации Рейхель-Полиа. Анастомоз на все отверстие.

 

• Ступенчатая резекция. Позволяет удалить высоко расположенную язву на малой кривизне и завершить операцию по Бильрот I.

 

1. Пластические и реконструктивные операции на желудке. Пласти­ческие – между резецированным желудком и ДПК выполняется вставка (1 – тонкокишечная пластика по Захарову, 2 – толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). Сопровождается склерозированием, рубцеванием, поэтому вы­полняется редко. Реконструктивные операции чаще. Это повторные операции на уже оперированном желудке, если возникают болезнь оперированного же­лудка, демпинг-синдром, когда содержимое из желудка напрямую поступает в тонкую кишку минуя ДПК. Реконструктивная операция включает ДПК.

 

2. Ваготомия. N. vagus стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия.

Виды:

• Стволовая (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недостаток: на­рушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется.

• Селективная (полностью денервируется желудок – снижается кислот­ность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи).

• Селективно-проксимальная ваготомия (СПВ). Сохраняется ветвь Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка).

 

3. Дренирующие желудок операции.

• Гастроэнтеростомия.

• Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается про­дольно и сшивается поперечно.

• Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают.

• Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз.