Лекция 10. Кишечные швы. Операции на тонком и толстом кишечнике.

 

Требования к кишечному шву:

1. Герметичность (основана па свойстве брюшины склеиваться, обес­печивается соединением сероза к серозе).

2. Прочность (на 80% зависит от того, прошит ли подслизистый слой).

3. Гемостатичность (достигается прошиванием подслизистой, в кото­рой расположены кровеносные сосуды).

4. Адаптационность (достигается прошиванием всех слоев и сопостав­лением их друг другу).

5. Стерильность (если прошита слизистая, то не стерильный).

Классификация:

1. По глубине захвата ткани:

• Серозно-серозный;

• Серозно-мышечный;

• Серозно-мышечно-подслизистый;

• Сквозной.

2. По стерильности:

• Чистый (стерильный);

• Грязный (инфецированный).

3. По рядности:

• Однорядный;

• Двухрядный;

• Трехрядный.

4. По особенностям выполнения:

• Краевой;

• Вворачивающийся.

5. По способу выполнения:

• Ручной;

• Механический;

• Смешанный.

 

Характеристика кишечных швов:

1. Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный), выполняется шелком или другим нерассасывающим­ся материалом.

2. Шов Мультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптаци­онный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгу­том.

3. Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.

4. Кисетный и Z-образный: серозно-мышечные чистые швы.

5. Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву.

 

Патоморфология кишечного шва.

В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инород­ных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (кри­тический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками.

 

Классификация желудочно-кишечных анастомозов:

• Конец в конец (недостаток: возможность сужения в области ана­стомоза, развития кишечной непроходимости).

• Бок в бок (недостаток: в слизистой оболочке слепых мешков м.б. эрозии, кровотечения).

• Конец в бок.

• Бок в конец.

 

Резекция тонкого кишечника.

Бывает;

1. Пристеночная (пересекаются терминальные сосуды, не затрагивается брыжейка).

2. Клиновидная (иссечение клином вместе с брыжейкой, при опухолях). Особенность – тонкую кишку резецируют под углом 45° кнаружи (чтобы не было сужения в области анастомоза).

 

Способы обработки культи:

1. Способ Дуайена – накладывают раздавливающий зажим, кишку пере­вязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в ки­сетный шов.

2. Способ Шмидена – накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх – шов Ламбера.

3. Шов Мойнигена – сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный.

 

Техника выполнения анастомоза бок в бок. Тонкая кишка: задняя губа (Л, М), передняя губа (Ш, Л). На толстый кишечник накладывают 2 линии шва Ламбера (много патогенных микроорганизмов), жировые привески до­полнительно прикрывают линию выполнения анастомоза.

 

Толстая кишка: задняя губа (Л, Л, М), передняя губа (Ш, Л. Л). Осо­бенность имеется pars nuda (участок не покрыт брюшиной),требует обработки.

 

Формирование кишечных трансплантатов в пластических целях. Из тон­кой кишки можно произвести пластику мочеточника, пищевода.

Учитываются 2 момента:

1. При заборе трансплантата не д.б. натяжения в области сосудистой нож­ки.

2. Необходимо забирать участки, имеющие хороший венозный отток. Верхняя брыжеечная артерия дихотомически делится, отдавая 18-20 ветвей. Для создания подвижной сосудистой ножки при пластике пищевода пересе­кают и перевязывают аркады с 1 стороны клиновидно резецируемого участка.

 

Аппендэктомия.

Показания: о. аппендицит, хр. аппендицит в стадию ремиссии.

Ориентиры: т. Мак-Бурнея, т. Ланца.

Доступы: основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю.

 

Выполнение доступа: разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мыш­цы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Признаки слепой кишки: отсутствие жировых привесок, tenii, гаустры. Аппендикс находят по tenia libera в месте соединения 3 полос.

Варианты расположения:

1. Переднее.

2. Латеральное.

3. Медиальное.

4. Восходящее.

5. Нисходящее.

6. Ретроцекальное.

7. Ретроперитонеальное.

Методы удаления: прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение).

Ход операции: На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и пе­ревязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 за­жима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх – Z-образный. После – ревизия брюшной полости.