Руководство по оральной терапии препаратами железа для лечения жда тяжелой степени

(ВОЗ,2001)

Возраст	Дозировка в сутки и продолжительность курса
От 2 до 4 месяцев*	10-20 мг элементарного железа (3 мг/кг массы тела) ежедневно 3 месяца
От 4 до 12 месяцев*	20-25 мг элементарного железа (3 мг/кг массы тела) ежедневно 3 месяца
От 12 месяцев до 2 лет*	30 мг элементарного железа (3 мг/кг массы тела) ежедневно 3 месяца
От 2 до 5 лет	60 мг элементарного железа (3 мг/кг массы тела) ежедневно 3 месяца
От 6 до 12 лет	60 мг элементарного железа (3 мг/кг массы тела) ежедневно 3 месяца
Подростки и взрослые	120 мг элементарного железа ежедневно 3 месяца
* – детям младшего возраста лучше назначать сироп железа

 

Содержание элементарного (активного) железа в различных железосодержащих препаратах

(ВОЗ, 1989)

Химическая форма железа в препаратах	Доза	Концентрация элементарного железа	Количество «активного» железа в препарате (% от общего содержания железа в препарате)
Фумарат железа	180 мг	60 мг
Сульфат железа	300 мг	60 мг
Глюконат железа	500 мг	60 мг

Характеристики пероральных препаратов железа (активное железо в мг)

Препарат	Форма соединения железа	Активное железо препарата (мг)	Международное непатентованное название
Актиферрин	Сульфат железа	34,5 (1 капсула или 5 мл сиропа), 9,8 (1 мл капель)	Железа сульфат
Гемофер пролонгатум	Сульфат железа	105 (1 драже), 44 мг (1 мл)	Железа сульфат
Конферон	Сульфат железа	50 (1 таблетка)	Железа сульфат
Резоферон	Сульфат железа	37 (1 таблетка)	Железа сульфат
Тардиферон	Сульфат железа	80 (1 таблетка)	Железа сульфат
Ферамид	Сульфат железа	11 (1 таблетка)	Железа дихлорникотинамид
Ферлатум	Протеин сукцинилат железа	40 (15 мл раствора для приема внутрь)	Протеин сукцинилат железа
Ферроградумет	Сульфат железа	105 (1 таблетка)	Железа сульфат
Феррокаль	Сульфат железа	40 (1 таблетка)	Феррокаль
Ферроцерон	Сульфат железа	40 (1 таблетка)	Ферроцерон
Орферон	Глицинсульфат железа	50 мг (1 драже), 20 мг (1 мл)	Железа сульфат
Железа фумарат	Фумарат железа	65 (1 таблетка)	Железа фумарат
Ферронал	Глюконат железа	30 (1 таблетка)	Железа глюконат
Ферронат	Фумарат железа	10 (1 мл)	Железа фумарат
Хефенол	Фумарат железа	100 (1 капсула)	Железа фумарат
Хаферол	Фумарат железа	115 (1 капсула)	Железа фумарат
Апо-ферроглюконат	Глюконат железа	33 (1 таблетка)	Железа глюконат
Гемофер	Хлорид железа	1,5 (1 капля)	Железа хлорид
Гемостимулин	Лактат железа	40 (1 таблетка)	Железа лактат
Фитоферролактон	Лактат железа	40 (1 таблетка)	Железа лактата
Сорбифер-Дурулес	Аскорбинат железа	100 мг (1 таблетка)	Железа аскорбинат
Яблочнокислое железо	Яблочнокислое железо	5 мг (1 мл 2% раствора)	Яблочнокислое железо
Мальтофер	Fe-гидроксид-полимальтоза	50 (5 мл сиропа), 50 (1 мл капель)	Железа III гидроксид полимальтозат
Феррум Лек	Fe-гидроксид-полимальтоза	50 (5 мл сиропа), 100 (1 таблетка)	Железа III гидроксид полиизомальтозный комплекс
Феррус D	Fe(III)-гидроксид-полимальтозный комплекс	50 мг (1мл = 20 капель)	Железа III гидроксид полимальтозный комплекс
Феррус S	Fe(III)-гидроксид-полимальтозный комплекс	50 мг (5мл сиропа)	Железа III гидроксид полимальтозный комплекс

 

Характеристики комбинированных пероральных препаратов железа (активное железо в мг)

Препарат	Форма соединения железа	Активное железо препарата (мг)	Состав
Актиферрин Композитум	Сульфат железа	34,5 (1 капсула)	Железа сульфат + серин
Гино-тардиферон	Сульфат железа	80 (1 таблетка)	Железа сульфат + фолиевая кислота
Сорбифер дурулес	Сульфат железа	100 (1 таблетка)	Железа сульфат + аскорбиновая кислота
Сульфат железа с фолиевой кислотой	Сульфат железа	65 (1 таблетка)	Железа сульфат + фолиевая кислота
Ферроград С	Сульфат железа	105 (1 таблетка)	Железа сульфат + аскорбиновая кислота
Ферроград Фолик	Сульфат железа	105 (1 таблетка)	Железа сульфат + поливитамины + минеральные соли
Ферроплекс	Сульфат железа	11 (1 драже)	Железа сульфат + аскорбиновая кислота
Ферроплект	Сульфат железа	11 (1 драже)	Железа сульфат + аскорбиновая кислота
Фенюльс	Сульфат железа	45 (1 капсула)	Железа сульфат + поливитамины + минеральные соли
Ферро-фольгама	Сульфат железа	37 (1 капсула)	Железа сульфат + фолиевая кислота + цианокобаламин
Ферретаб комп.	Фумарат железа	50 (1 капсула)	Железа фумарат + фолиевая кислота
Тотема	Глюконат железа	50 (1 ампула для приема внутрь) + 1,33 мг элементарного марганца + 0,7 мг элементарной меди	Железа глюконат + марганца глюконат + меди глюконат
Мальтофер Фол	Fe-гидроксид-полимальтоза	100 (1 таблетка)	Железа III гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота
Ранферон-12	Цитрат аммонийного железа	41 (4 мл эликсира)	Цитрат аммонийного железа + цианокобаламин + фолиевая кислота
Гематоник	Сульфат железа	35 (5 мл сиропа)	Железа сульфат + цианокобаламин + пиридоксин + фолиевая кислота + цинка сульфат

 

Побочные эффекты препаратов железа. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при лечении препаратами железа:

1) Запоры и диареи. Эти проявления редко принимают серьезную форму, однако таблетки элементарного железа могут спровоцировать обострение существующих желудочно-кишечных заболеваний (язвы или язвенного колита). В этом случае рекомендуется заменить препарат элементарного железа на инъекции для в/м или в/в введения. При запорах можно добиться удовлетворительных результатов при назначении размягчителей стула вместе с препаратами железа.

2) Тошнота и рвота часто наблюдаются при приеме высоких доз элементарного железа, могут устраняться приемом меньшего количества препарата или назначением препарата элементарного железа, покрытого оболочкой (капсулы). Рекомендуемый прием препарата железа после еды для устранения вышеуказанных симптомов уменьшает эффективность терапии до 60%. При резко выраженной рвоте препарат также может быть заменен на инъекционную форму.

3) Появление темного стула – обычное явление при приеме таблеток элементарного железа. Следует объяснить пациенту о том, что невсосавшееся железо окрашивает стул и это неопасно.

4) Почернение зубной эмали.

Неионизированные препараты железа подобных побочных эффектов не вызывают (возможно лишь чувство переполнения желудка).

Отравление препаратами железа. Чаще всего отравление препаратами железа встречается у детей в возрасте до 6-ти лет в связи с передозировкой. Этому способствуют следующие причины:

1) Родители не знают, что препараты железа могут быть опасны для детей.

2) Маленькие дети воспринимают некоторые препараты, в том числе и содержащие железо, как сладкие конфеты.

3) Препараты железа доступны в различных формах и часто продаются без рецепта. Элементарное железо (в больших дозах) входит в состав мультивитаминных (минеральных) композитов, которые часто назначаются врачами беременным женщинам. Эти композиты при недосмотре становятся легкодоступными для маленьких детей.

Количество элементарного железа, приводящего к отравлению, зависит от веса ребенка, принявшего его. Токсический эффект наступает при приеме 10-20 мг железа на кг веса. Передозировка в 50 мг/кг веса приводит к очень тяжелому отравлению.

У детей начальная фаза отравления может не иметь выраженных симптомов. Но такая картина обманчива и через несколько часов развивается шок (в связи с тяжелым химическим дисбалансом в крови). Затем, вместе с током крови, чрезмерное количество элементарного железа попадает во все органы и может вызвать некроз желудка, печени, почек, легких, поразить кровеносные сосуды и головной мозг.

Тяжелая передозировка элементарным железом протекает в две фазы. В раннюю фазу, в течение от 30 минут до 2 часов после приема препарата, появляются следующие симптомы: рвота с примесью крови, боль в пояснице, диарея, потеря сознания, шок, нарушение электролитного баланса, нарушение свертываемости крови.

Затем возможно наступление периода кажущегося благополучия и стабилизации состояния больного (при тяжелом отравлении этот период очень короткий).

Через 12-48 часов развиваются симптомы, угрожающие жизни больного: профузная рвота кровью, появление крови в кале, возможная перфорация кишечника, периферический циркуляторный коллапс с резко выраженной гипотонией, гипогликемия, гипоксемия, отек легких, судороги, кома. В конце 2-й фазы развиваются острая почечная и печеночная недостаточности.

Для диагностики отравления препаратами железа необходимо: собрать тщательный анамнез истории развития заболевания; родители должны принести врачу упаковку лекарства; сделать анализ крови с определением содержания эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, сывороточного железа и сахара крови.

Медицинская помощь при отравлении препаратами железа в течение первого часа включает следующие эффективные мероприятия:

1) Дать больному молоко и вызвать рвоту (искусственная стимуляция рвоты должна проводиться в присутствии медицинского персонала из-за опасности аспирации бронхов желудочным содержимым).

2) Больному необходимо принять несколько сырых или полусырых яиц (для создания железо-белкового комплекса).

3) Промывание желудка 1% раствором бикарбоната натрия (для очищения желудка и уменьшения концентрации железа). Промывание желудка опасно проводить позднее одного часа после отравления в связи с возможным некрозом желудка.

4) Назначение сильного слабительного и очистительная клизма (для удаления препарата железа).

Последующие мероприятия должны включать в себя:

1) Проведение симптоматической терапии при развитии шока, дегидратации, кровотечения и поддержание адекватного дыхания.

2) Госпитализация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации и консультация гематолога (токсиколога).

3) Тяжелое отравление требует внутривенного капельного введения раствора десферала (дефероксамина), который, связываясь с железом, образует комплексное соединение с последующим выведением его с мочой.

Для оказания помощи ребенку с острой интоксикацией препаратами железа назначается дефероксамин(десферал), удаляющий железо из ферритина и гемосидерина и выводящий соединения железа с мочой (на железо Hb и железосодержащих ферментов не влияет).

Дефероксамин выпускается в ампулах с 500 мг сухого порошка. При остром отравлении препаратами железа дается внутрь (10-20 ампул растворяют в питьевой воде) по 5-10 г, может вводиться внутримышечно и внутривенно капельно по 60-80 мг/кг в сутки в виде 10% раствора в воде для инъекций.

При отсутствии дефероксамина может назначаться тетацин-кальций. Выпускается в ампулах 10% раствора по 20 мл.

Вводится внутривенно капельно на физиологическом растворе или 5% глюкозе по 30-75 мг/кг в сутки, разделив на 2 инфузии с интервалом 4-8 часов.

Для профилактики отравления препаратами железа необходимо объяснить больным с ЖДА и родителям опасность отравления препаратами железа, методы оказания первой помощи, необходимость хранения всех лекарств в недоступном для детей месте.

Методика парентерального лечения препаратами железа. Применение парентеральных препаратов железа должно ограничиться специальными показаниями: состояние после резекции желудка, тонкого кишечника; синдром мальабсорбции (нарушенного кишечного всасывания); неспецифический язвенный колит; хронический энтероколит; социальные причины (недобросовестное отношение больного к врачебным назначениям).

До начала терапии обязательно определяются возможности транспорта железа в сыворотке крови – СЖ, ОЖСС, КНТ, сывороточный ферритин. Для парентерального применения используют препараты трехвалентного железа в комплексе с органическими растворителями (фербитол, феррум лек). Вводятся они внутримышечно, реже внутривенно. Одновременное использование препаратов железа внутрь и внутривенно запрещено!

Введенное парентерально трехвалентное железо быстро попадает в кровь, где связывается с сидерофилином: чем больше анемизирован ребенок, тем больше емкость сидерофилина, транспортирующего железо в органы кроветворения (костный мозг) и депо (печень, селезенка). При недостаточном содержании сидерофилина (вследствие снижения печеночного синтеза или потерь с мочой) в крови увеличивается концентрация свободного железа, являющегося капилляротоксическим ядом! В связи с этим при тяжелой печеночной или почечной патологии, гемохроматозе и артериальной гипертензии парентеральные препараты железа противопоказаны.

 

Характеристики парентеральных препаратов железа

Препарат	Международное непатентованное название	Форма выпуска	Применение
Феррум-лек	Комплекс трехвалентного железа с мальтозой	Амп. 5,0 мл (100 мг Fe) Амп. 1,0 мл (50 мг Fe)	Только внутривенно Только внутримышечно
Ферковен	Комплекс железа сахарата и кобальта глюконата	Амп. 5,0 мл (100 мг Fe)	Внутривенно, внутримышечно
Фербитол	Комплекс трехвалетного железа с сорбитолом	Фл. 2,0 мл (100 мг Fe)	Внутривенно, внутримышечно
Жектофер	Комплекс трехвалетного железа с сорбитолом	Амп. 2,0 мл (50 мг Fe)	Внутривенно, внутримышечно

 

При наличии тяжелой ЖДА лечение следует начинать с внутривенного введения препаратов железа №№ 3-5, а затем переходить на внутримышечные инъекции.

Формула. Курсовая доза (мг) = Р х (78 – 0,35 х Hb), где Р – масса ребенка (кг), Hb – фактический Hb (г/л). Суточная доза элементарного железа составляет для детей от 1 до 12 месяцев до 20 мг, от 1 до 3 лет 25-40 мг, старше 3 лет – 40-50 мг.

После окончания курса необходимо назначить препараты железа внутрь.

Парентеральные препараты железа лучше использовать не ежедневно, а с интервалом 1-2 дня. При этом в первые 1-3 дня суточная доза элементарного железа уменьшается наполовину для учета индивидуальной реакции пациента на лечение. На курс обычно проводится 7-15 инъекций.

После парентерального введения препаратов железа у некоторых детей со сниженным уровнем сидерофилина в крови возникают нежелательные эффекты, связанные с увеличением свободного железа в крови: происходит снижение тонуса мелких артериол и венул, повышается их проницаемость, что клинически проявляется покраснением кожи лица, шеи, приливом крови к голове и грудной клетке (дальнейшее введение препаратов железа таким детям противопоказано).

К переливанию эритроцитарной массы при ЖДА прибегают лишь при уровне Hb менее 40 г/л – внутривенно капельно из расчета 3 мг/кг. Переливание цельной крови противопоказано.

ПРОФИЛАКТИКА ЖДА У ДЕТЕЙ

 

Меры по профилактике ЖДА должны предусматривать, кроме улучшения социально-экономического положения населения, проведение различных вмешательств, направленных на снижение распространенности железодефицитных состояний.

Экспертами ВОЗ сформулированы основные мероприятия профилактики ЖДС:

1) Увеличение потребления населением железа за счет профилактики препаратами железа, употребление пищи, богатой железом, применение средств, увеличивающих всасываемость железа и обогащение железом пищевых продуктов;

2) Лечение гельминтозов и инфекций, таких как нематодозы, малярия и шистосомоз;

3) Восполнение дефицита основных питательных веществ.

Профилактику можно проводить на уровне популяции, в группах риска и на индивидуальном уровне. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику ЖДС. Под первичной профилактикой понимают устранение факторов риска развития заболевания. Вторичная профилактика включает раннее выявление и лечение заболевание. Третичная профилактика подразумевает уменьшение осложнений заболевания.

Профилактика ЖДА должна начинаться еще до рождения ребенка в антенатальном периоде: всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных препаратов железа или поливитаминов, обогащенных железом. Лучше всего применять препараты двухвалентного железа с фолиевой кислотой, стимулирующей рост и защищающей нервную систему плода. Необходимо достаточное пребывание беременной на свежем воздухе и полноценное сбалансированное питание.

Кормление доношенных детей, недоношенных или детей с малым весом при рождении как мера профилактики ЖДА включает:

1. Продолжать до 6-тимесячного возраста исключительно грудное вскармливание.

2. В случае преждевременного прекращения грудного вскармливания (отнятия от груди) использовать железосодержащую адаптированную смесь до достижения ребенком 12-месячного возраста.

3. Избегать приема цельного коровьего молока до достижения ребенком 12-месячного возраста.

4. После достижения 6-месячного возраста начать введение прикорма – твердой пищи.