Правила сличения (сопоставления) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

Сопоставлению подлежат все пункты заключительного клинического диагноза, выставленного на лицевой стороне (титульном листе) истории болезни или указанного как заключение в амбулаторной карте умершего, включая нозологию, этиологию, локализацию и патогенез заболевания или повреждения.

При этом учитываются только общепринятые нозологические формы, соответствующие МКБ-10, которые не могут быть подменены синдромами и симптомами. При наличии подобной подмены клинический диагноз признаётся неправильно оформленным и регистрируется расхождение диагнозов по субъективной причине. Нерубрифицированные диагнозы (без разделения на рубрики “основное заболевание”, “комбинированное основное заболевание”, “осложнение”, “сопутствующее заболевание”) или диагнозы с перечислением нескольких нозологических форм в качестве основного заболевания со знаком вопроса не подлежат сличению и должны рассматриваться также как расхождение диагнозов по причине неправильной формулировки или оформления (II категория).

Результатом сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть следующие варианты оценки конкретного случая:

1. Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию.

2. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию.

3. Расхождение диагнозов по второму (конкурирующему, сочетанному или фоновому) заболеванию.

4. Диагнозы совпали по основному заболеванию, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание), существенно изменившее течение основного заболевания или имеющее характер причины смерти.

Понятие “расхождение” клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию включает несовпадение диагнозов по нозологическому принципу, по этиологии патологического процесса и по локализации поражения (в том числе и при отсутствии в заключительном диагнозе указаний на топику процесса).

НАПРИМЕР: ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние.

 

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в рубрике основного заболевания. Так, при комбинированном основном заболевании нераспознанное любое из конкурирующих, сочетанных или фоновых заболеваний, а также их клиническая гипердиагностика или гиподиагностика, представляют собой расхождения диагнозов.

Помимо установления факта расхождения диагнозов необходимо отметить причину их расхождения.

 

Объективные причины расхождения диагнозов

· Кратковременность пребывания в медицинском учреждении (до 3-х суток при хронических заболеваниях и в пределах одних суток дляострых патологических процессов, требующих неотложного медицинского вмешательства);

· трудность диагностики заболевания (атипичность, стёртость проявлений, относительная редкость заболевания);

· тяжесть состояния больного (наличие противопоказаний для проведения диагностических или лечебных процедур).

 

Субъективные причины расхождения диагнозов

· Недостаточное обследование;

· недоучёт анамнестических данных;

· недоучёт клинических данных;

· недоучёт или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других методов исследования;

· недоучёт или переоценка заключения консультанта;

· неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза;

· прочие (необходимо назвать конкретную причину).

 

При наличии признаков расхождения диагнозов патологоанатом обязательно приводит в эпикризе категорию их расхождения (категорию диагностической ошибки). Последняя представляет собой характеристику расхождения диагноза и указывает как на объективную возможность (или невозможность) правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

Первая категория расхождения - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз был невозможен из-за объективных трудностей, что однако уже не повлияло на судьбу больного.

Вторая категория расхождения - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был возможен, однако заболевание не распознано в связи с объективными или субъективными причинами, при этом диагностическая ошибка существенно не повлияла на судьбу больного.

Третья категория расхождения - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Сопоставление всех рубрик клинического и патологоанатомического диагнозов, равно как оценка причин и категорий расхождений, должны проводиться в присутствии и при участии лечащего врача или заведующего отделением.