Патологическая анатомия для интернов-смежников

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Основное заболевание ( основная, первоначальная причина смерти по МКБ-10) – одна или несколько нозологических единиц (заболеваний, травм, реже – синдромов), по поводу которых проводилось обследование и лечение.

В случае летального исхода основное заболевание (в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозе) – это заболевание (травма), которое само по себе или через тесно связанные с ним осложнения привело больного к смерти.

У лиц пожилого возраста часто имеет место сочетание несколь­ких нозологических единиц, танатологическое значение которых в каждом конкретном случае бывает различным. В этих случаях при вы­боре основного заболевания отдают предпочтение:

1. нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность стать первоначальной причиной смерти (танатогенез которой был ведущим);

2. нозологической форме, более тяжёлой по характеру, ослож­нениям и последствиям;

3. заболеванию, имеющему более высокую вероятность по часто­те возникновения или летальным исходам.

НАПРИМЕР: - Язва желудка, осложнённая кровотечением, у боль­ного с хронической ишемической болезнью сердца;

- Острый генерализованный милиарный туберкулёз у больного с системной красной волчанкой, лечённой кортикостероидами.

При невозможности выделения одного заболевания в качестве ведущего (основного) из двух или более, имеющихся у больного (полипатия), возникает необходимость построения "комбинированного основного заболевания ".

 

В составе комбинированного основного заболевания нозологи­ческие формы могут выступать как:

а) конкурирующие заболевания;

б) сочетанные заболевания;

в) основное и фоновое заболевания.

 

КОНКУРИРУЮЩИЕ заболевания объединяют нозологические единицы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести к смерти, но, вместе с этим, их совместное влияние резко утяжеляет состоя­ние больного и течение болезни, ускоряет наступление смертельного исхода.

ПРИМЕР. Комбинированное основное заболевание (конкурирующие заболевания). а) Кровоизлияние в левое полушарие головного мозга. б) Ишемический некроз тонкой кишки с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом.

В отличие от конкурирующих, СОЧЕТАННЫЕ заболевания, взятые в отдельности, не являются смертельными, но, развиваясь одновремен­но, через совокупность общих осложнений приводят к смерти. Тя­жесть развившихся осложнений или летальный исход зависят от: сум­мирования структурно-функциональных повреждений, невозможности применения эффективных методов лечения, противопоказанных для другого заболевания, неблагоприятного влияние терапии одной бо­лезни на течение другой.

ПРИМЕР. Комбинированное основное заболевание (сочетанные заболевания). а) Ревматоидный артрит. б) Хроническая язва 12-перстной кишки.

ФОНОВЫМ заболеванием является нозологическая единица, кото­рая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, способствуя развитию смертельных осложнений.

ПРИМЕР. Кровоизлияние в правое полушарие головного мозга. Фоновое заболевание – гипертоническая болезнь.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сопутствующие заболевания – это одна или несколько нозологических единиц и синдромов, которые не имеют этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не играют существенной роли в ге­незе смерти. При этом по поводу сопутствующих заболеваний могли проводиться отдельные лечебно-диагностические мероприятия.

ПРИМЕР. Основное заболевание. ВИЧ, стадия 4В (СПИД); (иммуноблот+, номер и дата, иммунный статус, дата): CD4…, CD8…., CD4\CD8…). Вторичные заболевания: 1. Двухсторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония. 2. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением лёгких и надпочечников. 3. Эрозивно-язвенный эзофагит микотичской этиологии (вид гриба). Осложнение основного заболевания. Двухсторонний фибринозный плеврит. Отёк лёгких и головного мозга. Кахексия. Сопутствующее заболевание. Хронический вирусный гепатит В и С (серологический анализ крови, дата). Наркомания (по данным медицинских документов).

ЭПИКРИЗ

При летальном исходе в клиническом эпикризе обосновывается заключительный клинический диагноз, отмечаются проведенные терапевтические мероприятия и возможные причины их неэффективности, указываются факторы и механизмы, которые привели к смерти. Обязательны для указания в эпикризе день и час проведения анестезиологического пособия, оперативного вмешательства, реанимационных мероприятий, проведения инструментального исследования, взятия биопсии, гемотрансфузии.

 

 

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08

СЕРИЯ __________ №_________

Дата выдачи «___» _______________ 20 ___ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)

(подчеркнуть)

серия________ №______ «___» ______________20___ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего (ей) _______________________________

2. Пол: мужской 1, женский 2

3. Дата рождения: число______, месяц _______________, год___________

4. Дата смерти: число ______, месяц ___________, год ______, время _____

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область _________________ район _____________________ город _______________________ населенный пункт __________________________

улица ________________________________ дом ______ кв. _____________

6. Смерть наступила: на месте происшествия 1, в машине скорой помощи 2, в стационаре 3, дома 4, в другом месте 5

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________

8. Место рождения __________________________________________________

9. Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________

 

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ ____________ №______

Дата выдачи «____»_______________ _______ г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного

(подчеркнуть)

серия __________№___ «___» __________ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего (ей) _______________________________

2. Пол: мужской 1, женский 2

3. Дата рождения: число ________, месяц _______________, год _________

4. Дата смерти: число ________, месяц _________, год _________, время ____

 

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область________район _____________________ город ______________ населенный пункт ____________улица _________________________________ дом _________________________ кв.____________________________________

6. Местность: городская 1, сельская 2

7. Место смерти: республика, край, область ____________________ район ___________ город ________________ населенный пункт ____________________

улица ____________________________ дом _____________ кв. _____________

8. Местность: городская 1, сельская 2

9. Смерть наступила: на месте происшествия 1, в машине скорой помощи 2, в стационаре 3, дома 4, в другом месте 5.

10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1, недоношенный (менее 37 недель) 2, переношенный (42 недель и более) 3.

11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1, каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2, дата рождения матери _______________ 3, возраст матери (полных лет)

___________ 4, фамилия матери __________________________ 5, имя ____________________ 6, отчество ______________________ 7

12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3.

13.* Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5,
основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно 9.

14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие

специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5;

не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8,

безработные 9, прочие 10.

15. Смерть произошла: от заболевания 1; несчастного случая: не связанного с производством 2, связанного с производством 3; убийства 4; самоубийства 5; в ходе действий: военных 6, террористических 7; род смерти не установлен 8.

_________________________

* В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.

Оборотная сторона

10. Причины смерти:	Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью	Код по МКБ-10
I. а)______________________________________________	________	.
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)______________________________________________	________	.
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)______________________________________________	________	.
(первоначальная причина смерти указывается последней)
г) ______________________________________________	________	.
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)
_________________________________________________	________	.

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 из них в течение 7 суток 2.

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4

13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти _______________________________________

_______________________________________ Подпись ___________________

14. Фамилия, имя, отчество получателя ________________________________

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _____________________________________________________________________

«_____»____ 20 ___ г Подпись получателя ________________

 

16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______, время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)___________________________________________________________

17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1, лечащим врачом 2, фельдшером (акушеркой) 3, патологоанатомом 4, судебно-медицинским экспертом 5.

18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

должность ___________________________________________________________,

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, предшествующего наблюдения за больным (ой) 3, вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

 

 

19. Причины смерти:	Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью	Код по МКБ-10
I. а) ____________________________________________	________	.
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)_____________________________________________	________	.
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)______________________________________________	_________	.
(первоначальная причина смерти указывается последней)
г) ______________________________________________	_________	.
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)
_________________________________________________	_________	.

20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2.

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4.

22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ________________________ Подпись ______

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Печать

23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

«___» ______ 20 ___ г. _____________ _________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)

 

К вышеназванному приказу прилагаются рекомендации по «Порядку выдачи и заполнения учётной формы № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти». Свидетельство выдаётся не позднее одних суток после патологоанатомического (судебно-медицинского) вскрытия или после установления причины смерти – оформления заключительного клинического диагноза, если вскрытие не проводилось – близкому родственнику или законному представителю умершего, при предъявлении ими паспорта. Заполняется в зависимости от ситуации врачом-клиницистом, патологоанатомом (судебно-медицинским экспертом) или фельдшером (акушеркой). Заполнение бланка производится путём вписывания необходимых сведений разборчивым почерком или подчёркиванием соответствующих обозначений ручкой с чернилами синего или чёрного цвета, чётко, без сокращений, основываясь на сведениях из документов, удостоверяющих личность умершего. Заполнению подлежат все пункты и графы свидетельства, а при отсутствии тех или иных сведений следует внести запись “не известно” (“не установлено”) или поставить прочерк.

 

Запись причин смерти, предусмотренная п. 10 и 19 “а, б, в, г”, осуществляется по нозологическому принципу в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МКБ-10. В пунктах 10 и 19 “причина смерти” указывается в такой последовательности:

I. а) болезнь или состояние, непосредственно приведшие к смерти (непосредственная причина смерти);

б) патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины (как правило, смертельные осложнения основного заболевания или травмы);

в) основная (первоначальная) причина смерти, т.е. основное заболевание или повреждение;

г) внешние причины при травмах и отравлениях, т.е. обстоятельства случившегося.

Во второй части п. 10 и 19, отмеченной римской цифрой II, указываются прочие важные состояния (конкурирующие, фоновые, сочетанные или сопутствующие заболевания или повреждения), существовавшие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, но патогенетически не связанные с болезнью (травмой) или патологическим состоянием, приведшим к смерти.

ПРИМЕР. Медицинское свидетельство о смерти”:

I. а) Кардиогенный шок.

б) ---

в) Повторный инфаркт миокарда. Шифр I 21.2

II. Сахарный диабет 2 типа. Шифр Е 11.7

!!! Недопустимо, чтобы непосредственную причину смерти заменяли явления, при которых наступила смерть (механизмы смерти), как, например, лёгочно-сердечная недостаточность и т.п.

Если для установления или уточнения причины смерти необходимо проведение лабораторных и дополнительных исследований, патологоанатомом (или судебно-медицинским экспертом) выдаётся предварительное свидетельство. После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений составляется окончательное свидетельство с отметкой “взамен предварительного №__”, которое пересылается непосредственно в региональное (территориальное) статистическое управление. Если было выдано «Медицинское свидетельство о смерти» с пометкой “окончательное”, а в дальнейшем выявилась ошибка в записи диагноза, то следует отправить новое «Медицинское свидетельство о смерти», подчеркнув в бланке “взамен окончательного”, и указать в соответствующей графе номер и дату предыдущего.

В «Карте стационарного (или амбулаторного) больного», «Протоколе патологоанатомического вскрытия») после диагноза приводят сведения из выданного «Медицинского свидетельства о смерти» с указанием его номера, даты выдачи, основной причины смерти, её осложнений, непосредственной причины, сопутствующих заболеваний и повреждений.

«Медицинское свидетельство о смерти» выдаётся родственникам или другим лицам под расписку на корешке этого документа, оставляемого в учреждении здравоохранения с внесением соответствующих сведений.

 

Патологическая анатомия для интернов-смежников

(доц. Шакирова Ася Закиевна)

Лекция 1-2. Понятие о симптоме и синдроме. Учение о диагнозе. Этапы построения диагноза: анализ и синтез. Дифференциальный диагноз. Виды медицинских диагнозов. Структура диагноза. Эпикриз.

Успех работы врача невозможен без высокого профессионализма, способности к логическому и аналитическому мышлению. Особенно важно иметь это в виду, если учесть, что в настоящее время в нозологическую номенклатуру входит примерно 20 тыс. болезней и около 100 тыс. симптомов, отражённых в МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра).

Понятие о симптоме и синдроме.

 

В общей характеристике течения болезни выделяют несколько понятий:

• Симптом

• Синдром

• Патологическое состояние

• Нозологическая единица (нозологическая форма)

Симпто́м (от греч. σύμπτομα — случай, совпадение, признак) — один отдельный признак, частное проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности, одна отдельная конкретная жалоба больного.

Симптомы подразделяют на специфические (особенные) — присущие только одному заболеванию, и неспецифические — сопровождающие целый ряд болезней.

 

Синдро́м (греч. σύνδρομον, σύνδρομο — наравне, в согласии) — совокупность симптомов с общим патогенезом.
Устойчивое сочетание симптомов, свойственное данному патологическому процессу (т. е. его внешние проявления), называется синдромом.

 

Так, например, дизентерию можно описать как совокупность синдромов: диспепсия, местно-воспалительный синдром, интоксикация.

 

Патологическое состояние - относительно устойчивое отклонение от нормы, выходящее за пределы её вариантов и имеющее отрицательное значение для организма. В этом широком понимании – это болезни, синдромы, аномалии физического и психического развития и т. д.

 

Нозологическая единица (нозологическая форма) - определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии и патогенеза и (или) характерной клинико-морфологической картины; единица номенклатуры и классификации болезней.

Этапы построения диагноза. Виды медицинских диагнозов.

ДИАГНОЗ И ЕГО СТРУКТУРА

 

Заключительный клинический и патологоанатомический диагноз – обязательная составная часть медицинской документации: карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия, акта судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа и др.

Диагноз определяется как краткое логически обоснованное врачебное заключение о сущности и характере заболевания (отравления, травмы и пр.), отражающих его нозологию, этиологию, патогенез, морфофункциональные проявления и причину смерти, которые должны быть выражены в терминах, предусмотренных Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр), а также действующими классификациями и номенклатурами заболеваний, рекомендованными МЗ РФ и ВОЗ.

В настоящее время, в соответствии со стандартом, утвержденным Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (2006), структура диагноза должна включать в себя следующие унифицированные рубрики:

1. Основное заболевание (или комбинированное основное заболевание).

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания и их осложнения.

 

 

Особое значение отводится своевременности постановки клинического диагноза. Согласно нормативным требованиям, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее, чем через 3-е суток от момента поступления больного в стационар. Однако для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам. В случае смерти больного заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в любые сроки после госпитализации независимо от характера заболевания. Нередко используется предварительный диагноз, но он не может фигурировать в медицинской документации в качестве этапного или заключительного диагноза, в частности при летальных исходах.

ПРИМЕР (клинический диагноз):

1. Основное заболевание. Ревматический комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза (степень стеноза, недостаточности), подострое течение, активность II степени (I 05.0).

2. Осложнение основного заболевания. Н едостаточность кровообращения (стадия, функциональный класс).

3. Сопутствующее заболевание. Аденома предстательной железы без стеноза уретры.

ПРИМЕР (патологоанатомический диагноз):

1. Основное заболевание. Ревматический комбинированный митральный порок сердца (стеноз и недостаточность): склероз, деформация и сращение створок мит­рального клапана с преобладанием стеноза, сращение и укорочение сухожильных нитей митрального клапана (диаметр ле­вого атриовентрикулярного отверстия); эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 2,5 см, правого – 0,5 см) с выраженной дилятацией полостей сердца (I 05.2).

2. Осложнения основного заболевания. Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация лёгких, мускатный фиброз печени, цианотическая индурация почек и селезёнки; двухсторонний гидроторакс (2500 мл), асцит (3000 мл), гидроперикард (250 мл); отёк лёгких и головного мозга.

3. Сопутствующее заболевание. Железисто-кистозная гиперплазия предстательной железы.

 

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Основное заболевание ( основная, первоначальная причина смерти по МКБ-10) – одна или несколько нозологических единиц (заболеваний, травм, реже – синдромов), по поводу которых проводилось обследование и лечение.

В случае летального исхода основное заболевание (в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозе) – это заболевание (травма), которое само по себе или через тесно связанные с ним осложнения привело больного к смерти.

У лиц пожилого возраста часто имеет место сочетание несколь­ких нозологических единиц, танатологическое значение которых в каждом конкретном случае бывает различным. В этих случаях при вы­боре основного заболевания отдают предпочтение:

1. нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность стать первоначальной причиной смерти (танатогенез которой был ведущим);

2. нозологической форме, более тяжёлой по характеру, ослож­нениям и последствиям;

3. заболеванию, имеющему более высокую вероятность по часто­те возникновения или летальным исходам.

НАПРИМЕР: - Язва желудка, осложнённая кровотечением, у боль­ного с хронической ишемической болезнью сердца;

- Острый генерализованный милиарный туберкулёз у больного с системной красной волчанкой, лечённой кортикостероидами.

При невозможности выделения одного заболевания в качестве ведущего (основного) из двух или более, имеющихся у больного (полипатия), возникает необходимость построения "комбинированного основного заболевания ".

 

В составе комбинированного основного заболевания нозологи­ческие формы могут выступать как:

а) конкурирующие заболевания;

б) сочетанные заболевания;

в) основное и фоновое заболевания.

 

КОНКУРИРУЮЩИЕ заболевания объединяют нозологические единицы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести к смерти, но, вместе с этим, их совместное влияние резко утяжеляет состоя­ние больного и течение болезни, ускоряет наступление смертельного исхода.

ПРИМЕР. Комбинированное основное заболевание (конкурирующие заболевания). а) Кровоизлияние в левое полушарие головного мозга. б) Ишемический некроз тонкой кишки с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом.

В отличие от конкурирующих, СОЧЕТАННЫЕ заболевания, взятые в отдельности, не являются смертельными, но, развиваясь одновремен­но, через совокупность общих осложнений приводят к смерти. Тя­жесть развившихся осложнений или летальный исход зависят от: сум­мирования структурно-функциональных повреждений, невозможности применения эффективных методов лечения, противопоказанных для другого заболевания, неблагоприятного влияние терапии одной бо­лезни на течение другой.

ПРИМЕР. Комбинированное основное заболевание (сочетанные заболевания). а) Ревматоидный артрит. б) Хроническая язва 12-перстной кишки.

ФОНОВЫМ заболеванием является нозологическая единица, кото­рая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, способствуя развитию смертельных осложнений.

ПРИМЕР. Кровоизлияние в правое полушарие головного мозга. Фоновое заболевание – гипертоническая болезнь.