Особенности течения пневмоний в зависимости от возбудителя

Возбудитель	Особенности течения
Пневмококк	Типичная клиника крупозной пневмонии.
Стафилококк	Часто осложняет вирусные инфекции, характерно развитие по типу многофокусной бронхопневмонии с множественными очагами деструкции. Тяжелое течение, осложняется развитием септического состояния, пиопневмоторакса.
Стрептококк	Острое начало, тяжелое течение, выраженная интоксикация, образование множественных полостей распада, гнойный плеврит.
Вирусная пневмония	Быстрое начало, интоксикация, лихорадка, трахеофарингит, ринит, динамичные аускультативные данные, лейкопения.
Клебсиелла	Обычно возникает у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени. Тяжелое типичное течение долевой пневмонии, чаще поражение верхней доли, выраженная интоксикация, вязкая желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса, абсцедирование.
Легионелла	Тяжелая интоксикация, часто субтотальное или тотальное поражение легкого, инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность, интерстициальный отек легких. Характерны внелегочные осложнения - энцефалопатия, поражения почек, печени.
Кишечная палочка	Тяжелая, чаще двусторонняя нижнедолевая пневмония, осложняется эмпиемой плевры. Часто возникает у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим пиелонефритом.
Микоплазма	Клиника очаговой пневмонии, сопровождающейся фарингитом, ларингитом, ринитом. Выраженная интоксикация при умеренной лихорадке, часты внелегочные осложнения (гемолитическая анемия, отит, миокардит, энцефалит).
Синегнойная палочка	Тяжелое течение, склонность к быстрой диссеминации, абсцедированию, нередко осложняется пиопневмотораксом, возникает преимущественно у ослабленных больных, после операций на сердце, легких.

2. Плевриты – заболевания плевры воспалительного характера, сопровождающиеся отложением на поверхности плевральных листков фибрина (сухой плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит). По этиологии различают плевриты инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые, туберкулезные и пр.) и не инфекционные (при злокачественных опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, аллергических реакциях, тромбоэмболиях и пр.).

2.1. Сухой плеврит.

· Жалобы – колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле; сухой кашель, субфебрильная лихорадка, потливость.

· Осмотр – вынужденное положение на пораженной стороне, дыхание частое и поверхностное, ограничение дыхательной экскурсии легких.

· Пальпация – болезненность при пальпации трапецевидных и грудных мышц (симптом Штернберга) при верхушечных плевритах.

· Перкуссия – без патологических изменений.

· Аускультация – патогномоничным является шум трения плевры.

2.2. Экссудативный плеврит.

· Жалобы - выраженная одышка, чувство тяжести в грудной клетке, ощущение переливания жидкости на стороне поражения, возможно, боли в грудной клетке и сухой кашель; общая слабость, высокая лихорадка.

· Осмотр – вынужденное положение на пораженной стороне, расширенные и сглаженные межреберные промежутки, увеличение в объеме пораженной половины грудной клетки и отставание ее в акте дыхания.

· Пальпация – голосовое дрожание на стороне поражения не проводится, грудная клетка резистентная.

· Перкуссия – над зоной скопления жидкости определяется абсолютная тупость, верхняя граница которой имеет вид параболы (линия Эллис-Дамуазо); выше нее (в треугольнике Гарлянда) – притупленно-тимпанический звук; на здоровой стороне (в треугольнике Раухфуса-Грокко) – притупленный.

· Аускультация – дыхательные шумы над зоной поражения отсутствуют, бронхофония не проводится.

 

3. Острый бронхит – острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов. Этиологические факторы: инфекционные (бактерии, вирусы), физические (чрезмерно сухой, горячий или холодный воздух), химические (кислоты, щелочи, отравляющие вещества, двуокись серы и пр.), аллергены (органическая пыль, пыльца растений и др.).

· Жалобы – сухой приступообразный кашель в начале заболевания, который затем сменяется продуктивным; экспираторная одышка появляется при вовлечении в патологический процесс мелких бронхов (бронхиолит).

· Осмотр, пальпация и перкуссия – мало информативны.

· Аускультация – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы различного тембра (басовые при трахеобронхите, свистящие – при бронхиолите); после разжижения мокроты появляются также влажные незвучные хрипы.

 

4. Хронический бронхит – диффузное прогрессирующее поражение бронхов, связанное с длительным раздражением дыхательных путей вредными агентами, характеризующееся воспалительными и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке и перибронхиальной ткани, сопровождающееся перестройкой секреторного аппарата и гиперсекрецией слизи. Этиологические факторы: длительное курение, загрязнение атмосферы промышленными выбросами (угольная, асбестовая, силикатная пыль и др.), холодный влажный климат, генетический дефект α₁-антитрпсина и др.

· Жалобы – постоянный или периодический кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение двух и более лет подряд (обязательный симптом!), одышка экспираторного типа (характерен меняющийся характер одышки в зависимости от погоды, времени суток и пр., одышка типа «день на день не приходится»). В период обострения отмечается лихорадка, слабость, потливость.

· Осмотр – затрудненный удлиненный выдох, набухание шейных вен на выдохе, при длительном существовании заболевания выявляются утолщение концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки») и изменение ногтей («часовые стекла»).

· Пальпация – ослабление голосового дрожания выявляется только при развитии эмфиземы легких.

· Перкуссия – коробочный звук при развитии эмфиземы легких.

· Аускультация – жесткое дыхание, в период обострения хрипы влажные разнокалиберные, выслушиваются также и сухие хрипы.

· Мокрота – вязкая, гнойная, желто-зеленого цвета, содержит большое количество лейкоцитов, слущенного эпителия.

· Спирография – снижение ОФВ₁, МВЛ, уменьшение индекса Тиффно, положительная проба Вотчала (больной не может погасить спичку на расстоянии 8 см ото рта), дыхательная недостаточность обструктивного типа.

 

5. Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дистальных бронхов, характеризующееся их обратимой обструкцией и гиперреактивностью. Обязательным клиническим признаком бронхиальной астмы является приступ удушья вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой.

Развитию заболевания способствуют следующие факторы: неинфекционные аллергены (пыльца растений, бытовая пыль, лекарственные препараты); инфекционные аллергены, прежде всего, вирусы, грибки, микоплазмы; химические факторы (древесная, силикатная, хлопковая и другая пыль, промышленные аэрозоли, сигаретный дым); физические и метеорологические факторы (холодный влажный воздух, колебания барометрического давления, магнитного поля); стрессовые воздействия и физическая нагрузка; наследственная предрасположенность (генетически детерминированное снижение мукоцилиарного клиренса и тонуса β₂-адренорецепторов).

· Жалобы - удушье экспираторного типа (выдох в 2-4 раза продолжительнее вдоха, затрудненный, мучительный), малопродуктивный изнуряющий кашель с небольшим количеством вязкой, клейкой мокроты.

· Осмотр - вынужденное положение с упором рук для включения в акт дыхания вспомогательных мышц, шумное дыхание с дистанционными хрипами, набухание шейных вен, грудная клетка бочкообразной формы.

· Пальпация - ригидность грудной клетки, значительно ослабленное голосовое дрожание.

· Перкуссия - признаки острой эмфиземы: расширение границ легких, коробочный перкуторный звук.

· Аускультация - ослабленное везикулярное дыхание, большое количество сухих, преимущественно свистящих хрипов, звучность и количество которых увеличивается в фазу выдоха.

· Мокрота - стекловидная, вязкая, содержит большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

· Спирография - снижение ОФВ₁, индекса Тиффно, положительная проба с бронхолитиками.

 

6. Бронхоэктатическая болезнь. Бронхоэктазом называется необратимое патологическое расширение бронха в результате гнойно-воспалительной деструкции бронхиальной стенки. Бронхоэктазы классифицируют по анатомическим признакам (веретенообразные, мешотчатые, цилиндрические, четкообразные), по морфологическим признакам (атрофические и гипертрофические), по этиопатогенезу (врожденные и приобретенные). Врожденные бронхоэктазы формируются вследствие различных пре- и постнатальных дефектов развития трахеобронхиальной системы. Приобретенные бронхоэктазы развиваются в результате перенесенных инфекций дыхательных путей, обструкции дыхательных путей, ингаляции агрессивных химических веществ.

Бронхоэктазы могут сопровождать различные патологические состояния или быть проявлением самостоятельной нозологической формы - бронхоэктатической болезни, – которая характеризуется хроническим нагноительным процессом в просвете бронхоэктазов. Клиническая картина заболевания характеризуется следующими признаками:

· Жалобы – кашель с выделением большого количества гнойной мокроты, которая лучше отделяется в определенном дренажном положении; возможно кровохарканье; общая слабость, анорексия, лихорадка.

· Осмотр – изменение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».

· Пальпация - изменения не специфичны, возможно локальное усиление голосового дрожания над особенно крупными бронхоэктазами.

· Перкуссия – притуплено-тимпанический перкуторный звук над зоной бронхоэктазов.

· Аускультация – над зоной бронхоэктазов выслушиваются жесткое дыхание, стойкие влажные звучные среднепузырчатые хрипы.

· Мокрота – гнойная или слизисто-гнойная, вязкая, содержит большое количество лейкоцитов, эритроциты, выделяется обильная флора.

· Подтверждение диагноза – бронхоскопия, бронхография, томография.

· Осложнения – легочное кровотечение, амилоидоз почек, очаговая пневмония, абсцесс легкого, плеврит, дыхательная недостаточность.

 

7. Абсцесс легкого – неспецифическое воспаление легочной ткани, приводящее к ее некрозу (расплавлению) в виде ограниченного очага и образованию полости. В своем развитии абсцесс проходит два периода: до и после вскрытия (дренирования) полости.

Клинические симптомы первого периода (до вскрытия абсцесса):

· Жалобы – высокая лихорадка, озноб, проливной пот, сухой кашель, возможны умеренная одышка и боли в грудной клетке плеврального типа.

· Осмотр – гиперемия лица, возможно отставание пораженной стороны в акте дыхания.

· Пальпация – ослабление голосового дрожания.

· Перкуссия – притупление перкуторного звука.

· Аускультация – локальное ослабление везикулярного дыхания.

Клинические симптомы второго периода (после вскрытия абсцесса):

· Жалобы – приступ кашля с выделением большого количества гнойной, часто зловонной мокроты («полным ртом»), снижение температуры тела.

· Осмотр – возможно отставание пораженной стороны в акте дыхания.

· Пальпация – усиление голосового дрожания.

· Перкуссия – тимпанический перкуторный звук.

· Аускультация – бронхиальное или амфорическое дыхание, звучные влажные крупнопузырчатые хрипы.

· Осложнения – эмпиема плевры, гнойный медиастенит, легочное кровотечение, септический шок, формирование хронического абсцесса.

 

Примерный тестовый контроль по теме:

«Клинические синдромы в пульмонологии»