Дифференциально-диагностические признаки транссудата и экссудата

Показатель	Транссудат	Экссудат
Относительная плотность	Менее 1015	Более 1015
Белок, %	Менее 3	Более 3
Лейкоциты (шт. в п/зр)	Менее 15	Более 15
Проба Ривальта	Отрицательная	Положительная

 

По характеру различают выпоты: серозный, серозно-фибринозный, фибринозный, серозно-гнойный, гнойный, гнилостный, геморрагический, хилезный и хилезоподобный. Характер плеврального выпота определяется его клеточным составом. При физическом исследованииопределяют также цвет и прозрачность плевральной жидкости. Серозный экссудат окрашен в лимонно-желтый цвет, слегка опалесцирует. При стоянии в экссудате выпадают хлопья фибрина, отчего он мутнеет. Помутнение экссудата может быть обусловлено также наличием лейкоцитов (серозно-гнойный и гнойный экссудат), эритроцитов (геморрагический экссудат), капелек жира (хилезный экссудат), клеточного детрита (хилезоподобный экссудат). Серозно-гнойный экссудат мутный, беловато-желтого цвета, при стоянии разделяется на 2 слоя: верхний – серозный и нижний – гнойный. Гнойный экссудат густой, зеленоватого цвета, непрозрачный. Геморрагический экссудат непрозрачный, красного цвета. Гнилостный экссудат (при гангрене легкого) – грязновато-бурого цвета с неприятным зловонным запахом, обусловленным распадом белка. Хилезный экссудат - обусловлен застоем лимфы либо разрушением грудного лимфатического протока опухолью или травмой, похож на разбавленное молоко.

Консистенция плевральной жидкости при транссудате, серозном и серозно-гнойном экссудатах, как правило, жидкая. Гнойный экссудат бывает густым, сливкообразным, иногда с трудом проходит через пункционную иглу. Гной из старых осумкованных эмпием может быть пюреобразным, крошковатым, с хлопьями фибрина.

Микроскопическому исследованию подвергают осадок плевральной жидкости, получаемый при ее центрифугировании. Клетки осадка изучают несколькими методами: исследуют нативные препараты, сухие мазки, окрашенные по Романовскому-Гимзе или Папаниколау; при поисках клеток опухоли используют также флюоресцентную микроскопию, гистологическое исследование заключенного в парафин осадка или культуру клеток. Оценивают количество форменных элементов. Небольшое число эритроцитов может быть во всяком пунктате за счет травмы при проколе; их много в геморрагическом экссудате - при опухолях, травме, геморрагическом диатезе. Большое количество лейкоцитов встречается при бактериальной инфекции плевры. В транссудате лейкоцитов немного, но часто много клеток мезотелия. При микробиологическом исследовании транссудаты, как правило, стерильные, но могут быть инфицированы при многократных пункциях. Экссудаты могут быть стерильными, например, выпоты при ревматической пневмонии, раке легкого. При плевритах, вызванных гноеродной флорой, она часто может быть обнаружена уже при бактериоскопии окрашенного по Граму мазка; в противном случае необходимо произвести посев. Для целенаправленного лечения больного выявленные микробы проверяют на чувствительность их к антибиотикам.

 

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ

 

1. Острая пневмония – острый инфекционно-воспалительный процесс с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких. По этиологии различают пневмонии бактериальные (пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые и пр.), вирусные, микоплазменные, грибковые и др. По клинико-морфологическим признакам пневмонии разделяют на паренхиматозные (крупозная (долевая) плевропневмония), очаговые (сегментарная бронхопневмония), интерстициальные. Согласно международному консенсусу (1998 г.) в классификацию пневмоний введены дополнительные характеристики: внебольничные пневмонии (приобретенные вне лечебного учреждения); нозокомиальные (госпитальные) пневмонии; пневмонии у больных с иммунодефицитами (СПИД, длительный прием иммунодепрессантов); аспирационные пневмонии. На основании таких признаков, как выраженность интоксикации и дыхательной недостаточности, распространенность поражения различают также три степени тяжести острой пневмонии: легкую, средней степени и тяжелую.

1.1. Крупозная пневмония – протекает по гиперэргическому типу воспалительной реакции, что выражается в особой яркости клинических симптомов и стадийности (патоморфологической и клинической) течения.

1 стадия (начало заболевания):

· Жалобы – острое начало, резкое повышение температуры тела до пиретических цифр, потрясающие ознобы, тяжелая интоксикация с головной болью, затем присоединяются боли в грудной клетке при дыхании, кашель вначале сухой.

· Осмотр – гиперемия лица (чаще на стороне поражения), герпетические высыпания, дыхание учащенное, поверхностное, участвуют вспомогательные мышцы, цианоз, отставание грудной клетки на стороне поражения.

· Пальпация – возможно без изменений.

· Перкуссия – перкуторный звук притупленно-тимпанический.

· Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, выслушивается начальная крепитация (crepitatio indux).

2 стадия (разгар заболевания):

· Жалобы – фебрильная лихорадка постоянного типа, кашель с выделением слизисто-гнойной или «ржавой» мокроты, боли в грудной клетке при дыхании, инспираторная одышка.

· Пальпация – резкое усиление голосового дрожания над зоной поражения.

· Перкуссия – определяется тупой перкуторный звук.

· Аускультация – бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы, шум трения плевры, положительная бронхофония.

3 стадия (разрешение):

· Жалобы – критическое снижение лихорадки с обильным потоотделением.

· Пальпация – нормализация голосового дрожания.

· Перкуссия – перкуторный звук притупленно-тимпанический, затем ясный легочный.

· Аускультация - бронхиальное дыхание сменяется жестким, затем везикулярным, сохраняютсяхрипы, появляется crepitatio redux (конечная крепитация).

Дополнительные данные

· Мокрота при крупозной пневмонии содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов, эритроциты («ржавая» мокрота) и альвеолярный эпителий. Бактериологический анализ мокроты позволяет выявить возбудителя пневмонии и определить его чувствительность к антибиотикам.

· Лабораторные данные: нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, относительная лимфопения, ускорение СОЭ. В анализе мочи может появляться умеренная протеинурия.

· Спирография – при большом очаге поражения может снижаться ЖЕЛ, развивается рестриктивный тип дыхательной недостаточности.

· Осложнениями крупозной пневмонии являются: экссудативный плеврит (чаще развивается при субплевральном расположении очага воспаления); абсцесс и гангрена легкого (при деструкции очага воспаления, особенно при стафилококковой и стрептококковой пневмониях); постпневмонический пневмосклероз (при нарушениях лизиса фибрина и рассасывания экссудата в очаге воспаления); острая дыхательная недостаточность (при распространенном поражении обоих легких); инфекционно-токсический шок.

1.2. Очаговая пневмония – характеризуется развитием инфекционного воспалительного процесса в легочной паренхиме и прилегающих бронхах. Нередко очаговой пневмонии предшествует воспаление верхних дыхательных путей (ОРВИ), откуда инфекция распространяется на нижележащие отделы. Заболевание часто развивается у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, при наличии застоя в малом круге кровообращения, после оперативных вмешательств, травм грудной клетки.

· Жалобы – постепенное начало, кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, умеренная одышка, субфебрильная лихорадка, слабость, потливость.

· Осмотр – как правило, без особенностей.

· Пальпация и перкуссия позволяют выявить признаки уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания и укорочение перкуторного звука) только если пневмонический очаг достаточно крупный (более 3 см) и располагается близко к поверхности грудной клетки.

· Аускультация – выслушивается бронхо-везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы.

· Лабораторные данные -умеренный лейкоцитоз, при вирусной инфекции лейкопения, повышение СОЭ.

Таблица 5