Оганезова И.А., Гончарова Е.В.

Оганезова И.А., Гончарова Е.В.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ

Перечень практических умений

1. Собрать жалобы у больного с заболеванием лёгких.

2. Провести осмотр грудной клетки: определить форму грудной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

3. Дать характеристику дыхания: определить тип и глубину дыхания, ритм и частоту дыхательных движений.

4. Провести пальпацию грудной клетки: определить болевые точки, резистентность, голосовое дрожание.

5. Провести топографическую перкуссию лёгких: определить высоту стояния верхушек лёгких спереди и сзади, ширину полей Кренига, определить нижние границы обоих лёгких, подвижность нижнего края лёгких.

6. Провести сравнительную перкуссию лёгких.

7. Провести аускультацию легких – оценить основной дыхательный шум, дать его характеристику.

8. Провести аускультацию легких – оценить дополнительные дыхательные шумы, дать их характеристику.

9. Исследовать бронхофонию.

10. Интерпретировать результаты спирографии и пневмотахографии.

11. Интерпретировать результаты исследования мокроты и плевральной жидкости.

12. На основании полученных данных сделать заключение о наличии у больного определенного клинического симптомокомплекса (синдрома).

Клинические различия обструктивной и рестриктивной ДН

Клинические проявления	Рестриктивная ДН	Обструктивная ДН
Одышка	Инспираторная	Экспираторная, часто изменяется после приступов кашля
Цианоз	Центральный	Центральный, может усиливаться при приступах малопродуктивного кашля
Кашель	Может отсутствовать	Малопродуктивный или продуктивный, надсадный
Аускультация	Изменения не носят типичного характера	Сухие хрипы, усиливаются или появляются при форсированном выдохе
Данные спирографии	Снижены ЖЕЛ и МВЛ	Значительно снижены ОФВ1, МВЛ и индекс Тиффно

 

По темпам формирования клинико-патофизиологических проявлений различают ДН острую и хроническую. Причинами острой ДН могут быть тяжелые механические повреждения, массивные кровотечения, аспирация инородного тела, тяжелый приступ удушья, обширный ателектаз, отек легких, массивный очаг воспаления. Хроническая ДН характеризуется постепенным нарастанием нарушений газообмена, в ее развитии выделяют 3 степени (табл. 2). ДН 1 степени (компенсированная или латентная) протекает без гипоксемии и выявляется при повышенной физической нагрузке; 2 степень ДН (субкомпенсированная или выраженная) характеризуется умеренной гипоксемией и появлением клинических признаков ДН при незначительных нагрузках; ДН 3 степени (декомпенсированная) проявляется в состоянии покоя.

Таблица 2

Функциональная оценка степени хронической ДН

Функциональные показатели	Степень хронической ДН
1 степень	2 степень	3 степень
ЖЕЛ, % от должной	70-85	50-69	Менее 50
МВЛ, % от должной	55-85	35-54	Менее 35
ОФВ1, % от должной	55-85	35-54	Менее 35
Тест Тиффно, %	60-70	40-59	Менее 40
РаО2, мм рт.ст.	85-95	75-85	Менее 75
РаСО2, мм рт.ст.	35-45	35-45	Более 45
ЧДД в покое, мин^-1	20-24	25-30	Более 30
ЧСС, мин^-1	60-90	Более 90	Более 100

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

1. Спирография – метод графической регистрации изменения легочных объемов при выполнении различных дыхательных маневров. С помощью спирографии оценивают: 1) легочные объемы и емкости; 2) показатели легочной вентиляции; 3) эффективность легочной вентиляции.

Показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант – они в значительной мере зависят от конституции и физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека. Поэтому полученные данные оцениваются по сравнению с так называемыми должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемого лица. Должные величины высчитываются по номограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена.

Легочные объемы и емкости.

1. Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет так называемый воздух функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в газообмене. Однако не следует забывать, что ВФМП, смешиваясь с вдыхаемым воздухом, увлажняет и согревает его; в этом заключается его немаловажная физиологическая роль.

2. Резервный объем выдоха (РО)_выд 1500—2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделает максимальный выдох.

3. Резервный объем вдоха (РО)_вд 1500—2000 мл, который человек может вдохнуть, если после обычного вдоха сделает максимальный вдох.

4. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), равная сумме РО_выд, РО_вд и ДО (в среднем 3700 мл), составляет тот воздух, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха. Отклонение фактической ЖЕЛ от должной не должно превышать ±15%.

5. Остаточный объем (ОО) - воздух, остающийся в легких после максимального выдоха (1000—1500 мл), приблизительно равен 33% от ЖЕЛ.

6. Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) составляет сумму дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и равна около 5000—6000 мл.

	Изменение легочных объемов и емкостей при развитии ДН: 1. Рестриктивный синдром характеризуется снижением ОЕЛ и примерно пропорциональным уменьшением всех составляющих ее объемов – ЖЕЛ, РОвд, РОвыд. 2. Обструктивный синдром характеризуется уменьшением ЖЕЛ, возрастает РОвыд и ОО за счет уменьшения РОвд.

Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографии можно определить ряд дополнительных показателей вентиляции: дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Все эти пробы позволяют изучать состояние легочной вентиляции и ее резервы, необходимость в которых может возникнуть при выполнении тяжелой физической работы или при заболевании органов дыхания. Пользуясь спирографом, можно также определить все показатели для каждого легкого (с помощью бронхоскопа, подводя воздух раздельно из правого и левого главных бронхов — «раздельная бронхоспирография»).

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ

 

1. Острая пневмония – острый инфекционно-воспалительный процесс с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких. По этиологии различают пневмонии бактериальные (пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые и пр.), вирусные, микоплазменные, грибковые и др. По клинико-морфологическим признакам пневмонии разделяют на паренхиматозные (крупозная (долевая) плевропневмония), очаговые (сегментарная бронхопневмония), интерстициальные. Согласно международному консенсусу (1998 г.) в классификацию пневмоний введены дополнительные характеристики: внебольничные пневмонии (приобретенные вне лечебного учреждения); нозокомиальные (госпитальные) пневмонии; пневмонии у больных с иммунодефицитами (СПИД, длительный прием иммунодепрессантов); аспирационные пневмонии. На основании таких признаков, как выраженность интоксикации и дыхательной недостаточности, распространенность поражения различают также три степени тяжести острой пневмонии: легкую, средней степени и тяжелую.

1.1. Крупозная пневмония – протекает по гиперэргическому типу воспалительной реакции, что выражается в особой яркости клинических симптомов и стадийности (патоморфологической и клинической) течения.

1 стадия (начало заболевания):

· Жалобы – острое начало, резкое повышение температуры тела до пиретических цифр, потрясающие ознобы, тяжелая интоксикация с головной болью, затем присоединяются боли в грудной клетке при дыхании, кашель вначале сухой.

· Осмотр – гиперемия лица (чаще на стороне поражения), герпетические высыпания, дыхание учащенное, поверхностное, участвуют вспомогательные мышцы, цианоз, отставание грудной клетки на стороне поражения.

· Пальпация – возможно без изменений.

· Перкуссия – перкуторный звук притупленно-тимпанический.

· Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, выслушивается начальная крепитация (crepitatio indux).

2 стадия (разгар заболевания):

· Жалобы – фебрильная лихорадка постоянного типа, кашель с выделением слизисто-гнойной или «ржавой» мокроты, боли в грудной клетке при дыхании, инспираторная одышка.

· Пальпация – резкое усиление голосового дрожания над зоной поражения.

· Перкуссия – определяется тупой перкуторный звук.

· Аускультация – бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы, шум трения плевры, положительная бронхофония.

3 стадия (разрешение):

· Жалобы – критическое снижение лихорадки с обильным потоотделением.

· Пальпация – нормализация голосового дрожания.

· Перкуссия – перкуторный звук притупленно-тимпанический, затем ясный легочный.

· Аускультация - бронхиальное дыхание сменяется жестким, затем везикулярным, сохраняютсяхрипы, появляется crepitatio redux (конечная крепитация).

Дополнительные данные

· Мокрота при крупозной пневмонии содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов, эритроциты («ржавая» мокрота) и альвеолярный эпителий. Бактериологический анализ мокроты позволяет выявить возбудителя пневмонии и определить его чувствительность к антибиотикам.

· Лабораторные данные: нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, относительная лимфопения, ускорение СОЭ. В анализе мочи может появляться умеренная протеинурия.

· Спирография – при большом очаге поражения может снижаться ЖЕЛ, развивается рестриктивный тип дыхательной недостаточности.

· Осложнениями крупозной пневмонии являются: экссудативный плеврит (чаще развивается при субплевральном расположении очага воспаления); абсцесс и гангрена легкого (при деструкции очага воспаления, особенно при стафилококковой и стрептококковой пневмониях); постпневмонический пневмосклероз (при нарушениях лизиса фибрина и рассасывания экссудата в очаге воспаления); острая дыхательная недостаточность (при распространенном поражении обоих легких); инфекционно-токсический шок.

1.2. Очаговая пневмония – характеризуется развитием инфекционного воспалительного процесса в легочной паренхиме и прилегающих бронхах. Нередко очаговой пневмонии предшествует воспаление верхних дыхательных путей (ОРВИ), откуда инфекция распространяется на нижележащие отделы. Заболевание часто развивается у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, при наличии застоя в малом круге кровообращения, после оперативных вмешательств, травм грудной клетки.

· Жалобы – постепенное начало, кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, умеренная одышка, субфебрильная лихорадка, слабость, потливость.

· Осмотр – как правило, без особенностей.

· Пальпация и перкуссия позволяют выявить признаки уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания и укорочение перкуторного звука) только если пневмонический очаг достаточно крупный (более 3 см) и располагается близко к поверхности грудной клетки.

· Аускультация – выслушивается бронхо-везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы.

· Лабораторные данные -умеренный лейкоцитоз, при вирусной инфекции лейкопения, повышение СОЭ.

Таблица 5

Эталон ответа

Номер вопроса

Вариант ответа

D

A

C

C

B

D

A

C

A

B

C

A

C

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Болезни органов дыхания: Руководство. В 4-х томах / Под ред. Н.Р. Палеева.- М.: Медицина, 1990.

2. Быков В.П., Корытов С.П. Клиническая пульмонология.- Изд-во АГМА, 1995.

3. Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней.- Мн.: ООО «Полифакт-Альфа», 1994.

4. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебн. пособ./ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.– М.: МЕДпресс-информ, 2004.- С. 40-111.

5. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник/ Под ред. В.Х. Василенко и А.Л. Гребнева. - М.: Медицина, 1989. – С. 114-155.

 

 

Оганезова И.А., Гончарова Е.В.