Механизм развития шигеллезов.

Этиология.

Возбудителями дизентерии являются микроорганизмы рода шигелла, семейства энтеробактер. Палочка дизентерии была впервые выделена в чистой культуре русским исследо­вателем Григорьевым (1891), затем она была детально изуче­на японским исследователем К. Шига в 1898 году, который выделил от больного чистую культуру микроба, описал его свойства и окончательно доказал этиологическую роль дан­ного возбудителя. Первоначально в отечественной литерату­ре дизентерийная палочка именовалась палочка Григорьева-Шига, в последние годы ей дано название - шигелла. Позже были выделены и другие виды шигелл, которые теперь носят названия по авторам, их описавшим: Флекснера, Бойда, Зонне, последние еще подразделяются на серовары: Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса, Ньюкастл и др.

В настоящее время род шигелл подразделяют на 4 ос­новные группы:

1. А - шигеллы дизентерии Григорьева-Шига.

2. В - шигеллы Флекснера.

3. С - шигеллы Бойда.

4. Д - шигеллы Зонне.

Наиболее часто на территории России в настоящее время встречается дизентерия Зонне и Флекснера.

Шигеллы обладают рядом общих свойств:

• все они грамотрицательные, неподвижные;

• спор, капсул и жгутиков не образуют;

• относятся к факультативным анаэробам;

• хорошо размножаются на обычных питательных средах.

 

Шигеллы отличаются друг от друга:

• по степени токсичности;

• по реакции агглютинации специфическими сыворотками.

Кроме того, шигеллы Григорьева-Шига отличаются от ос­тальных видов тем, что выделяют экзотоксин, обладающий нейро- и энтеротоксическим действием, они менее устойчивы во внешней среде. Другие виды шигелл менее токсичны, их действие связано с наличием в них эндотоксинов. Степень вирулентности всех видов шигелл определяется не только способностью вырабатывать токсины, но также выраженной инвазивностью. Инвазивность - это способность шигелл проникать, а затем размножаться в эпителиальных клетках толстого кишечника.

Наибольшей устойчивостью к факторам внешней среды обладают шигеллы Зонне, они сохраняют жизнеспособность в воде открытых водоемов до 48 суток, тогда как шигеллы Флекснера - 10-16 дней. В молоке и молочных продуктах ши­геллы Зонне сохраняются 6-10 суток, а шигеллы Флекснера - 3-5 суток. В сливочном масле, находящемся в холодильни­ке, шигеллы Зонне могут сохраняться до 6-8 месяцев. Во внешней среде шигеллы могут сохраняться до 3 месяцев (при большой влажности, без доступа солнечного света и при низ­кой температуре). Все шигеллы чувствительны к воздейст­вию высоких температур и дезинфектантов.

Эпидемиология.

Шигеллезы - одна из наиболее распространенных ки­шечных инфекций у детей, которая протекает как в виде спо­радических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Повышение заболеваемости приходится на июль-сентябрь. что связано с употреблением в пищу скоропортящихся про­дуктов, главным образом молочных, выплодом мух и други­ми предрасполагающими факторами.

Источники инфекции:

- больной дизентерией;

- бактерионосители.

Ведущими источниками распространения заболевания в последние годы являются больные легкими и стертыми фор­мами шигеллеза. Больной, как источник инфекции, становит­ся опасным для окружающих уже с первого дня болезни, так как выделяет во внешнюю среду с испражнениями в 30 раз больше возбудителей, чем бактерионосители. У 80% больных бактериовыделение продолжается до 15 дня от начала болез­ни, в некоторых случаях до 30 дней и более, что связывают с

развитием иммунодефицита, дисбактериоза кишечника и на­личием сопутствующих заболеваний.

Механизм передачи инфекции:

• фекально-оральный;

• контактно-бытовой.

Пути передачи инфекции:

• пищевой;

• водный.

• грязные руки;

• предметы ухода;

• игрушки и др.

 

 

Входные ворота инфекции:

Пищеварительный тракт.

Этиология.

Кишечная палочка (эшерихия коли) названа в честь ав­стрийского ученого Т. Эшериха, открывшего ее в 1885 году. Долгое время кишечную палочку считали сапрофитом, по­стоянно обитающим в кишечнике человека и животных, где она вместе с другими микробами образует нормальную мик­рофлору.

В 1922 году А.Адам впервые выделил патогенные штаммы эшерихий. В дальнейшем было подтверждено, что патогенные штаммы эшерихий могут вызывать не только диарейные заболевания, но и поражения других органов (отит, омфалит, пневмонию, менингит, энцефалит, пиелонефрит. холецистит и др.).

Эшерихии - грамотрицательные подвижные палочки, не образуют спор, имеют жгутики. Они являются факультатив­ными анаэробами, хорошо растут на обычных питательных средах, устойчивы во внешней среде. Длительно сохраняются на предметах ухода, игрушках, посуде (до 2-5 месяцев). В пищевых продуктах, например в молоке, могут размно­жаться, выделяя токсины. Эшерихий чувствительны к анти­биотикам, особенно к аминогликозидам, а также к полимиксину и препаратам нитрофуранового ряда. Быстро погибают под воздействием высоких температур и дезинфектантов.

Непатогенные эшерихии являются обычной микрофло­рой кишечника.

Энтеропатогенные штаммы кишечных палочек (ЭПКП) отличаются от непатогенных эшерихий по антиген­ному строению, патогенным и ферментативным свойствам.

Энтеролатогенная кишечная палочка имеет сложный антигенпый комплекс и выделяет 2 вида токсинов:

• нейротропный экзотоксин;

• энтеротропный эндотоксин.

По классификации ВОЗ все эшерихии, вызывающие забо­левания человека, подразделяются на следующие группы:

1. Энтеропатогенные эшерихии (ЭПЭ) представлены 30 серотипами 055, 0125, 0126. 0127, 0128 и др., которые имеют антигенное сходство с сальмонеллами. размножение возбудителя происходит на поверхности кишечного эпите­лия. вызывая воспаление тонкого кишечника. ЭПЭ поража­ют, в основном, детей первого года жизни.

2. Энтероинвазивные эшерихии (ЭИЭ) представлены серо­логическими типами 028, 032, 0124, 0144, 0154 и др., име­ют антигенное сходство с шигеллами. Размножаются в цито­плазме эпителиальных клеток слизистых оболочек кишечни­ка, вызывая дизентериеподобные заболевания. ЭИЭ поража­ют, в основном, детей старшего возраста.

3. Энтеротоксигенные эшерихии (ЭТЭ) представлены серо­типами 06, 07, 015, 025, 01 15, 0148 и др., патогенность их обусловлена способностью выделять энтеротоксины. ЭТЭ прикрепляются к кишечному эпителию и размножаются на его поверхности, вызывая холероподобную диарею.

4. Энтерогеморрагические эшерихии (ЭГЭ) представлены серотипами 0157, 0145, вызывающими тяжелое дизентерие-подобное заболевание с геморрагическим колитом.

Зарубежные авторы описывают еще и энтероадгезивные эшерихии (ЭАЭ).

Эпидемиология.

Источники инфекции:

• больные в остром периоде заболевания, выделяющие с испражнениями и рвотными массами в окружающую среду огромное количество ЭПКП;

• бактерионосители.

Механизм передачи инфещии:

• фекально-оральный

• контактно-бытовой.

Пути передачи инфекции:

• пищевой (через продукты детского питания, соки);

• водный.

Решающая роль в передаче эшерихиозов принадлежит медицинским работникам из-за не соблюдения ими правил личной гигиены (мытье рук) и противоэпидемического ре­жима.

Наиболее подвержены заболеванию эшерихиозом дети первого года жизни, особенно недоношенные, а также дети с фоновыми заболеваниями. Эшерихиозы редко встречаются у детей старших возрастных групп и у взрослых.

Высокая восприимчивость детей первого года жизни к ЭПЭ объясняется несколькими причинами:

• АФО желудочно-кишечного тракта (пониженная актив­ность ферментов, повышенная проницаемость и рани­мость кишечной стенки);

• отсутствием пассивного иммунитета (антитела к ЭПЭ относятся к иммуноглобулинам М, которые не проходят через плацентарный барьер):

• незрелостью иммунной системы;

• ранним переводом на смешанное и искусственное вскармливание (женское молоко содержит иммуноглобулины класса А, лактоферин и бифидогенные факторы не­специфической защиты против ЭПКП). После перенесенного заболевания остается нестойкий, типоспецифический иммунитет.

Существует сезонность для эшерихиозов:

• ЭПЭ - зимне-весенняя;

• ЭИЭ и ЭТЭ - летне-осенняя.

Этиология.

Сальмонеллез вызывается бактериями рода сальмонелл. У человека выделены около 700 сероваров, объединенных по общности морфологических, серологических и биохимиче­ских свойств, среди них доминируют сальмонеллы групп В, С, Д, Е. Ведущими возбудителями, вызывающими заболева­ния у детей, являются сальмонеллы группы Д (72-78%).

Сальмонеллы - это подвижные грамотрицательные па­лочки с закругленными концами, не имеющие капсул и не образующие спор, относятся к условно-патогенным микроор­ганизмам, хорошо растут на обычных питательных средах. являются факультативными анаэробами. Благодаря наличию жгутиков, долго сохраняют жизнеспособность во внешней среде:

• в воде открытых водоемов и питьевой воде - до 120 дней, в морской воде - 15-27 дней;

• в комнатной пыли - 80-120 дней;

• в почве - 1-9 месяцев;

• в мясе и яйцах - до года;

• в колбасных изделиях - 60-130 дней;

• на замороженных овощах и фруктах - до 2,5 месяцев;

• в молочных и мясных продуктах они не только длительно сохраняются (в молоке - 2-40 дней, кефире - 30-301 день, копченостях - 4-6 месяцев), но и размножаются, не изме­няя внешнего вида и вкуса продукта с отложением в них токсинов.

Сальмонеллы быстро погибают при добавлении в про­дукты питания лимонного сока и уксусной кислоты. Они вы­соко чувствительны к обычным дезинфицирующим средст­вам. Сальмонеллы устойчивы к большинству антибактери­альных препаратов, воздействию низкой температуры (вы­живают в замороженном мясе, овощах, почве) и высушиванию (выдерживают прогревание до 70°С).

Источники инфекиии:

• больной человек;

• бактерионосители;

• домашние животные (собаки, кошки, свиньи, коровы, овцы), птицы и почти все представители диких живот­ных;

• рыбы.

Механизм передачи салъмонеллеза:

Фекально-оральный.

Путь передачи инфекции:

• контактный (особенно у детей раннего возраста);

• пищевой (мясные, молочные, реже другие продукты);

• водный;

• грязные руки.

Эпидемиология

Человек, как источник инфекции, имеет наибольшее зна­чение в распространении сальмонеллеза. Заражение челове­ка может произойти как при непосредственном контакте с больным животным, так и при употреблении в пищу продук­тов животного происхождения (мяса, молока, сметаны, кефи­ра, творога, яиц и др.). Заболевания сальмонеллезом могут принимать характер эпидемических вспышек, причиной ко­торых является поступление в торговую сеть продуктов, об­семененных сальмонеллами. Возможны внутрибольничные вспышки заболевания сальмонеллезом в отделениях новоро­жденных, родильных домах, где источником инфекции могут явиться носители или больные легкими формами заболева­ния дети, ухаживающие за ними матери и медицинский пер­сонал. Сальмонеллы, вызывающие внутрибольничные забо­левания, получили название «госпитальных» штаммов. Глав­ная их особенность - это лекарственная устойчивость к анти­биотикам, которые обычно применяются в стационаре.

Предрасполагающие факторы, способствующие воз­никновению сальмонеллеза:

• попадание в организм массивных доз возбудителя;

• снижение иммунитета;

• ранний возраст.

Входные ворота инфекции:

Слизистая оболочка пищеварительного тракта.

Сестринский процесс при ОКИ

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности паци­ента и членов его семьи.

 

Возможные проблемы пациента:

• нарушение питания;

• нарушение сна из-за болей в животе;

• боли в животе, связанные с болезненными спазмами в кишечнике, метеоризмом;

• дефицит жидкости и электролитов в организме;

• нарушение акта дефекации;

• нарушение целостности кожи (перианальной области из-за раздражения ее жидкими фекалиями);

• опасность инфицирования поврежденной кожи;

• задержка динамики нарастания массы тела или ее сниже­ние;

• нарушение функции жизненно важных органов;

• снижение интереса, познавательной активности к окру­жающей обстановке;

• снижение двигательной активности;

• дефицит самоухода;

• неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;

• дефицит общения со сверстниками;

• страх перед манипуляциями и др.;

• высокий риск присоединения осложнений.

 

Возможные проблемы родителей:

• изменение стереотипа жизни семьи;

• страх за ребенка;

• неуверенность в благополучном исходе заболевания;

• дефицит знаний о заболевании и уходе;

• психоэмоциональное напряжение в семье;

• неадекватная оценка состояния ребенка;

• нарушение взаимоотношений ребенка с родителями;

• угроза инфицирования членов семьи.

 

Сестринское вмешательство

1. Информировать пациента (если позволяет возраст) и его родителей о возможных причинах возникновения заболева­ния ОКИ, клинических проявлениях, принципах лечения, профилактике и прогнозе.

2. Содействовать госпитализации больных с тяжелыми формами ОКИ и детей из неблагоприятных социально-бытовых условий в инфекционное отделение.

3. Убедить родителей (если лечение проводится в домаш­них условиях) изолировать ребенка до полной санации от возбудителя. Создать условия, исключающие возможность заражения других членов семьи, что можно достичь разме­щением больного ребенка в отдельной комнате и соблюдени­ем санитарно-гигиенических мероприятий при уходе: выде­лением индивидуальной посуды, предметов ухода, выполне­нием правил личной гигиены и пр. Порекомендовать регу­лярно проветривать помещение, где находится больной ребе­нок, предметы ухода и посуду подвергать дезинфекции (1% раствором хлорамина), проводить влажную уборку помеще­ний 2 раза в день с дезинфицирующими средствами.

4. Обеспечить больному ребенку постельный режим на пе­риод разгара заболевания, объяснить родителям критерии расширения режима. Осуществлять мониторинг за жизненно важными функциями (температурой, пульсом, состоянием кожных покровов, характером испражнений). Вести табель стула, подсчет диуреза. Регулярно проводить контроль весо­вых показателей (особенно, детям первого года жизни с тя­желыми формами ОКИ).

5. Вовлекать родителей в планирование и реализацию се­стринского ухода: своевременно оценивать изменения, про­исходящие в состоянии ребенка, обучить уходу за кожей и слизистыми оболочками, следить за опорожнением кишеч­ника, тщательно проводить туалет перианальной области по­сле каждого акта дефекации. Обеспечить больного ребенка достаточным комплектом чистого нательного и постельного белья, менять его по мере необходимости.

6. Обучить родителей ребенка основным принципам орга­низации лечебного питания в домашних условиях и технологии приготовления блюд диетического питания при ОКИ. Кулинарная обработка пищи: отварная, паровая, тушение. Пища должна быть физиологической, полноценной, легко усвояемой. Большая часть суточного рациона белка в остром периоде должна вводиться с молочнокислыми продуктами. Предпочтение необходимо отдать тем, которые содержат эубиотики (бифидобактерии, ацидофильную палочку и др.) - это ацидофильное молоко, ацидофильная паста, ацидофилин, биойогурт, бифидок, молочнокислый лактобактерин, бифил-лин и др. Детям старших возрастных групп можно вводить овощные супы, протертое мясо, рисовую, гречневую, манную каши, картофельное, морковное пюре, творог, сухари пше­ничные. В остром периоде заболевания необходимо исклю­чить из питания: бульоны, тугоплавкие жиры, копчености, соленья, острые приправы, хлеб свежей выпечки, аллергизирующие и содержащие грубую клетчатку продукты. Обеспе­чить ребенку адекватный питьевой режим под контролем диуреза, используя слабощелочную дегазированную мине­ральную воду, чай с лимоном, компоты, кисели.

7. Поддерживать положительный эмоциональный и телес­ный контакт с ребенком (маленьких детей желательно чаще брать на руки). Оказывать родителям и больному ребенку психологическую поддержку, вызывать уверенность в собст­венных силах.

8. Посоветовать родителям в периоде реконвалесценции продолжить диспансерное наблюдение за ребенком врачом-педиатром в течение 1 месяца.

 

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Дайте определение шигеллезам.

2. На какие группы делится род шигелл?

3. Какими свойствами обладают шигеллы?

4. Какие существуют источники инфекции?

5. Каковы механизм и пути передачи шигеллезов?

6. Каков механизм развития шигеллезов?

7. Какие клинические симптомы характерны для шигеллезов?

8. Каковы особенности течения различных клинико-эпидемиологических форм шигеллезов?

9. Какие лабораторно-диагностические методы проводятся при подозрении на шигеллез?

10. Каков прогноз шигеллезов?

11. Дайте определение эшерихиозам.

12. На какие группы делятся эшерихиозы?

13. Какими свойствами обладают эшерихии?

14. Какие существуют источники инфекции?

15. Каковы механизм и пути передачи эшерихиозов?

16. Каков механизм развития эшерихиозов?

17. Какие клинические симптомы характерны для эшери­хиозов?

18. Каковы особенности течения различных клинико-эпидемиологических форм эшерихиозов?

19. Какие лабораторно-диагностические методы проводятся при подозрении на эшерихиоз?

20. Дайте определение сальмонеллезам.

21. На какие группы делятся сальмонеллезы?

22. Какими свойствами обладают сальмонеллы?

23. Какие существуют источники инфекции при сальмонеллезе?

24. Каковы механизм и пути передачи сальмонеллеза?

25. Каков механизм развития сальмонеллеза?

26. Какие клинические симптомы характерны для сальмо­неллеза?

27. Каковы особенности течения различных клинико-эпидемиологических форм сальмонеллеза?

28. Какие лабораторно-диагностические методы проводятся при подозрении на сальмонеллез?

29. Какие основные принципы лечения ОКИ?

30. Какие особенности диетотерапии при ОКИ?

Этиология.

Возбудителями дизентерии являются микроорганизмы рода шигелла, семейства энтеробактер. Палочка дизентерии была впервые выделена в чистой культуре русским исследо­вателем Григорьевым (1891), затем она была детально изуче­на японским исследователем К. Шига в 1898 году, который выделил от больного чистую культуру микроба, описал его свойства и окончательно доказал этиологическую роль дан­ного возбудителя. Первоначально в отечественной литерату­ре дизентерийная палочка именовалась палочка Григорьева-Шига, в последние годы ей дано название - шигелла. Позже были выделены и другие виды шигелл, которые теперь носят названия по авторам, их описавшим: Флекснера, Бойда, Зонне, последние еще подразделяются на серовары: Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса, Ньюкастл и др.

В настоящее время род шигелл подразделяют на 4 ос­новные группы:

1. А - шигеллы дизентерии Григорьева-Шига.

2. В - шигеллы Флекснера.

3. С - шигеллы Бойда.

4. Д - шигеллы Зонне.

Наиболее часто на территории России в настоящее время встречается дизентерия Зонне и Флекснера.

Шигеллы обладают рядом общих свойств:

• все они грамотрицательные, неподвижные;

• спор, капсул и жгутиков не образуют;

• относятся к факультативным анаэробам;

• хорошо размножаются на обычных питательных средах.

 

Шигеллы отличаются друг от друга:

• по степени токсичности;

• по реакции агглютинации специфическими сыворотками.

Кроме того, шигеллы Григорьева-Шига отличаются от ос­тальных видов тем, что выделяют экзотоксин, обладающий нейро- и энтеротоксическим действием, они менее устойчивы во внешней среде. Другие виды шигелл менее токсичны, их действие связано с наличием в них эндотоксинов. Степень вирулентности всех видов шигелл определяется не только способностью вырабатывать токсины, но также выраженной инвазивностью. Инвазивность - это способность шигелл проникать, а затем размножаться в эпителиальных клетках толстого кишечника.

Наибольшей устойчивостью к факторам внешней среды обладают шигеллы Зонне, они сохраняют жизнеспособность в воде открытых водоемов до 48 суток, тогда как шигеллы Флекснера - 10-16 дней. В молоке и молочных продуктах ши­геллы Зонне сохраняются 6-10 суток, а шигеллы Флекснера - 3-5 суток. В сливочном масле, находящемся в холодильни­ке, шигеллы Зонне могут сохраняться до 6-8 месяцев. Во внешней среде шигеллы могут сохраняться до 3 месяцев (при большой влажности, без доступа солнечного света и при низ­кой температуре). Все шигеллы чувствительны к воздейст­вию высоких температур и дезинфектантов.

Эпидемиология.

Шигеллезы - одна из наиболее распространенных ки­шечных инфекций у детей, которая протекает как в виде спо­радических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Повышение заболеваемости приходится на июль-сентябрь. что связано с употреблением в пищу скоропортящихся про­дуктов, главным образом молочных, выплодом мух и други­ми предрасполагающими факторами.

Источники инфекции:

- больной дизентерией;

- бактерионосители.

Ведущими источниками распространения заболевания в последние годы являются больные легкими и стертыми фор­мами шигеллеза. Больной, как источник инфекции, становит­ся опасным для окружающих уже с первого дня болезни, так как выделяет во внешнюю среду с испражнениями в 30 раз больше возбудителей, чем бактерионосители. У 80% больных бактериовыделение продолжается до 15 дня от начала болез­ни, в некоторых случаях до 30 дней и более, что связывают с

развитием иммунодефицита, дисбактериоза кишечника и на­личием сопутствующих заболеваний.

Механизм передачи инфекции:

• фекально-оральный;

• контактно-бытовой.

Пути передачи инфекции:

• пищевой;

• водный.

• грязные руки;

• предметы ухода;

• игрушки и др.

 

 

Входные ворота инфекции:

Пищеварительный тракт.

Механизм развития шигеллезов.

Дизентерийные палочки попадают через рот в желудок. Под воздействием кислого содержимого желудочного сока, часть из них гибнет, выделяя токсин, который всасывается в кровь, вызывает картину общей интоксикации. Другая часть возбудителей, внедряясь в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, разрушают их, вызывая развитие мест­ного воспаления. Воспаление может быть катаральным, катарально-геморрагическим, фолликулярно-язвенным, фибринозно-некротическим. Тяжесть поражения кишечника зави­сит от выраженности местных патологических процессов. Размножение шигелл происходит уже в тонком кишечнике, но наиболее интенсивно они размножаются в толстом ки­шечнике, массивное поражение эпителия, приводит к нару­шению процессов переваривания и всасывания пищевых ве­ществ, воды и электролитов.

После перенесенной дизентерии, как правило, остается типоспецифический иммунитет.

Инкубационный период зависит от пути инфицирования и дозы возбудителя и колеблется от 6-8 часов до 7 дней.

При заражении ребенка пищевым путем (продуктами, содержащими большое количество шигелл и токсических веществ) инкубационный период короткий (несколько ча­сов). Заболевание при этом протекает бурно, начинается с общетоксического синдрома и развития нейротоксикоза, позже присоединяется колитический симптом.

Заражение минимальными дозами возбудителя (при контактно-бытовом механизме) приводит к постепенному развитию заболевания через 4-7 дней и начинается, как пра­вило, с умеренно выраженных симптомов интоксикации, позже появляется колитический симптом.