Соціальна справедливість і соціоетичні зобов'язання

У Клятві Гіппократа відсутня концепція суспіль­ної моралі. Вона фокусується на забезпеченні блага пацієнта на основі етично правильних стосунків між лікарем і хворим. Антична медицина не була орієн­тована на досягнення благополуччя і здоров'я інших осіб або суспільства в цілому. Традиції індивідуалізму багато в чому збережені в етиці сучасної медицини і професійних обіцянок медичних працівників. Напри­клад, у Женевській декларації містяться положення, що фактично підтверджує винятковість положення ін­дивідуального хворого: "Здоров'я мого пацієнта буде моєю найпершою винагородою".

соціальна етика медицини

Сучасна медична етика з другої половини XX ст. почала рух від традицій Гіппократа, заснованих на принципах добродіяння і ненанесення шкоди, до ети­ки поваги особистості з балансом прав і обов'язків і дотриманням основних принципів автономії, правди­вості, вірності і заборони вбивства. Ідеї добродіяння і ненанесення шкоди перестали бути стрижнем медич­ної етики і протягом певного періоду стала домінувати етика поваги особистості. Однак і нова етична концеп­ція, як і раніше, залишалася спрямованою на індивіду­альні відносини між пацієнтом і лікарем — проблеми конфіденційності, інформованої згоди, ведення вмира­ючого пацієнта. Це було так, ніби в усьому світі був

тільки один лікар і один хворий. Етичні кодекси і правила для медичних сестер і інших медичних працівників також залиша­лися орієнтованими на конкретного пацієнта. Суть моральної проблеми переважно полягала у визначенні того, як необхідно лікувати пацієнта. Дискусії між прихильниками етики Гіппокра­та і прихильниками етики поваги особистості відбувалися в рам­ках традицій індивідуалізму. По суті, йшлося про розбіжності принципів, заснованих на оцінюванні наслідків (індивідуальна гіппократівська корисність у вигляді добродіяння і ненанесен- ня шкоди) і принципів, заснованих на обов'язках (етика поваги особистості).

Домінування етики поваги особистості з принципами автоно­мії, правдивості, вірності і заборони вбивства виявилося тимча­совим через появу нової тенденції в медичній етиці. Ідеться про рух етичної думки від індивідуальної моделі до більш соціальної. Прийшло розуміння того, що традиції Гіппократа й етика поваги особистості ігнорують обов'язки стосовно третьої сторони. Стало очевидним, що сучасна медицина змушена враховувати необхід­ність розподілу обмежених ресурсів охорони здоров'я, установ­лення справедливих принципів доступу до високотехнологічних методів діагностики і лікування, а також проведення клінічних досліджень, мета яких полягає не в досягненні благополуччя кон­кретного пацієнта, а в одержанні знань і досвіду в ім'я інтересів суспільства. У результаті поряд із принципом індивідуальної гіп- пократівської корисності сформувалося розуміння етичної зна­чущості принципу соціальної корисності. Соціальна корисність є принципом, заснованим на оцінюванні наслідків, і забезпечує сумарний вимір суб'єктивного й об'єктивного добродіяння і не- нанесення шкоди. Ідеться про облік усього добра і зла для всіх 'залучених сторін, а не тільки для конкретного пацієнта. Мета полягає в одержанні найбільшої сукупності добра. Принцип со­ціальної корисності став об'єктом аналізу з позицій стандарту "вартість — вигода". Під час такого аналізу починається спроба визначити потенційну вигоду і потенційну вартість (економічну, соціальну, медичну) альтернативного використання ресурсів. Потім за результатами аналізу вибирають ту альтернативу, за якої досягається найбільша вигода на одиницю вартості.

Принцип соціальної корисності передбачає соціальний до­даток суб'єктивного й об'єктивного благодіяння і ненанесення шкоди стосовно всіх потенційно залучених учасників. Соціальна корисність нагадує принцип максимального збільшення індиві­дуальної гіппократівської корисності, однак відрізняється тим, що не обмежується конкретним пацієнтом.

Критики принципу соціальної корисності привертають увагу до нерозв'язаності проблем кількісної оцінки ступеня вигоди. Кількісна оцінка максималізації користі вкрай утруднена тим, що поняття вигоди поєднує найрізноманітніші суб'єктивні бла­га, такі, як усунення болю, підвищення соціальної адаптації, підтримки життя безнадійного хворого до певних важливих для родини подій або позбавлення від психічного страждання. Проте організаторами охорони здоров'я розроблені і з успіхом апробо­вані різні шкали, що кількісно відображають якість життя, стан здоров'я порівняно з науковими оцінками ефективності медич­ної технології та її вартості. У результаті визначена можливість розрахунку стандарту, що зіставляє користь від застосування певної медичної технології з її негативним впливом на якість життя (співвідношення "користь/шкода"), а також стандарту, що зіставляє користь і вартість того або іншого медичного втру­чання (співвідношення "вартість/користь").

Технологія кількісного порівняння ефективності різних ме­дичних технологій за допомогою шкал і співвідношень, на жаль, не торкається проблеми ресурсів охорони здоров'я. Відповідно до принципів соціальної корисності морально правильними є дії, що забезпечують максимальну загальну користь на одиницю ви­трачених ресурсів. Однак у прагненні до збільшення загальної соціальної корисності може залишитися непоміченим той факт, що досягнута корисність дуже нерівномірно розподілена. Нап­риклад, жителі сільських регіонів і невеликих населених пун­ктів мають менший доступ до медичного обслуговування, ніж жителі великих міст. У програмах охорони здоров'я великих міст забезпечений більш високий рівень соціальної корисності па одиницю інвестицій.

Закономірно виникає моральна проблема щодо етичності та­ких пріоритетів. Може виявитися, що система охорони здоров'я, яка найефективніша, не є найбільш справедливою і чесною. Мо­ральна незгода з розподілом ресурсів охорони здоров'я на ос­нові досягнення максимальної загальної корисності привела до обґрунтування принципу, який приділяє увагу розподілу на ос­нові принципу соціальної справедливості. Цей принцип заснова­ний на оцінці обов'язків і забезпечує повагу до особистостей на соціальному рівні (мал. 8). Принцип соціальної справедливості означає, що люди в однакових ситуаціях повинні одержувати однакові блага. Іншими словами, люди повинні мати можливість рівного доступу до благополуччя. У сфері охорони здоров'я це звичайно інтерпретується як розподіл медико-соціальних послуг для задоволення таких медичних потреб, як лікування, запобі-

	Принципи, засновані	Принципи, засновані на враху­
	на врахуванні наслідків	ванні обов'язків
Індивідуальні	Гіппократівська корисність	Етика поваги до особистості
	(суб'єктивна й об'єктивна)	• правдивість
	• добродіяння	• автономія
	• незаподіяння шкоди	• вірність
		• заборона вбивства
Соціальні	Соціальна корисність	Соціальна справедливість
	(суб'єктивна й об'єктивна)

 

Мал. 8. Етичні принципи

гання смерті, рятування від страждань, забезпечення прийнятної якості життя та ін. Ключовим положенням принципу соціальної справедливості є твердження, що розподіл ресурсів відповідно до потреб становить етичний обов'язок, навіть якщо не супро­воджується збільшенням загальної соціальної корисності. Прак­тична реалізація принципу соціальної справедливості пов'язана з визначенням того, хто відчуває найбільшу потребу в медичній допомозі на даний час або протягом усього життя.

Певні види медичних послуг, такі, як усунення гострого болю, терапія гострого виліковного захворювання, запровадження про­філактичних технологій (наприклад, імунізації), можуть бути справедливо розподілені, у разі забезпечення ними насамперед тих, хто має в них найбільшу потребу в даний конкретний мо­мент. Інші медичні послуги можуть бути справедливо розподілені на основі того, хто особливо їх потребує протягом усього життя.

Рішення про розподіл медичних ресурсів має бути гнучким і будуватися на балансуванні з іншими етичними принципами. Механічний зрівняльний принцип неприйнятний, оскільки може 'стати причиною переходу всіх пацієнтів у категорію тих, хто конче потребує медичних послуг. Усі померлі люди зрівняні між собою і прихильник зрівняльної соціальної справедливості по­винен пояснити, які інші принципи мають бути враховані, щоб уникнути такого результату. Наприклад, існує (спірна) думка, якщо людина добровільно веде нездоровий спосіб життя, то вона має менше прав на надання їй медичних послуг, ніж прихильни­ки здорового способу життя.

Розподіл ресурсів охорони здоров'я, без сумніву, є найбільш драматичною галуззю медичної етики. Протиріччя загострюють­ся ескалацією витрат на охорону здоров'я, зростанням вартості медичних технологій і менеджменту. Часто залишається не помі­ченим, що постійне посилання на сукупні соціальні показники, такі, як очікувана тривалість життя або смертність новонародже­них, призводить до неправомірного обґрунтування збільшення сукупного здоров'я населення в якості провідної морально ви­правданої мети. Не звертається належна увага на значну різни­цю в доходах і освіті, а також існування расових і міжнародних иідмінностей.

Нестача коштів на медичну допомогу в усіх країнах світу призводить до необхідності раціонування медичних втручань, під якими розуміють скорочення витрат на неефективні види медичних послуг і концентрацію зусиль на забезпечення рівного доступу громадян до найефективніших медичних технологій. Ра­ціонування має на увазі, що деяка частина втручань недоступна для пацієнтів у зв'язку з тим, що на них немає коштів. Раціо­нування виявляється єдиним шляхом до справедливого вико­ристання обмежених ресурсів. Каііопіпд (англ.) перекладається як економне, обмежене, ощадливе використання. Звідси — тер­мін "раціон". Раціонування з'являється не тільки, як відмова від неефективних втручань, але, насамперед, як свідоме, обміркова­не обмеження в доступі до корисного лікування. У бідних краї­нах воно повсякденне і торкається майже всіх видів медичної допомоги. У багатих країнах раціонування звичайно обмежене коштовними видами допомоги або окремими групами громадян. Це черги, в яких не можна одержати лікування в розумні термі­ни; це бюрократичні перешкоди, які заважають домогтися яко­гось виду лікування; це спеціальні форми фінансування окремих нидів допомоги, які важко отримати; це вилучення окремих видів допомоги (наприклад, протезування зубів) зі списку безкоштов­них та ін. Вартість забезпечення всього, що хотілося б зробити в галузі медицини і для всіх, хто хотів би таку допомогу отримати, перевищує обсяг національного продукту навіть найбільш еконо­мічно розвинутих країн. До того ж слід враховувати моральні зобов'язання перед країнами, що розвиваються. Раціонування в повсякденній практиці включає багато видів вартісних втру­чань — діаліз, трансплантацію, інтенсивну терапію.

Фахівці з інтенсивної терапії краще за інших лікарів підго­товлені до того, щоб оцінювати перспективи лікування і вирі­шувати, кого поміщати в палату інтенсивної терапії. У такому рішенні можна брати до уваги: якість життя з погляду пацієнта, імовірність виживання, зворотність гострого розладу, природа хронічного розладу. Вік сам по собі приймається, принаймні у розвинутих країнах, як неприпустима підстава для обмежень у лікуванні. Водночас у США, як і в інших країнах, більшість людей частіше згодні на стримування від інтенсивної терапії у тяжко хворих старих, ніж у людей молодого віку.

При раціонуванні високотехнологічних (високовартісних) медичних технологій вибір принципів обмежень є найбільш болісною проблемою. Цілком зрозуміло, що відмова від надання медичної допомоги пацієнтові на підставі його неплатоспромож­ності неминуче призводить до виникнення серйозних етичних проблем. Якщо визнати необхідність і неминучість медичного раціонування, то серед критеріїв його застосування слід розгля­дати такі, як якість життя, імовірність швидкого настання смерті тощо. У такому випадку суспільство повинно ясно позначити обсяг медичних послуг, гарантованих громадянам у межах при­йнятих соціоетичних зобов'язань. Визнання необхідності і не­минучості раціонування медичних послуг може бути єдиним ви­правданням його застосування. Ключовою ознакою раціонуван­ня є ненадання медичних послуг, яких бажає пацієнт і які йому дійсно показані. З визначення доцільно виключити ті клінічні ситуації, в котрих пацієнт бажає одержати певні види медичної допомоги, які в конкретному випадку недоцільні і неефективні. Проте серед біоетиків існує точка зору, що раціонування в ме­дицині можна й потрібно уникати за рахунок скорочення пев­них статей витрати бюджету і реформування системи охорони здоров'я.

Етично складним є питання про те, чи повинен лікар-кліні- цист біля ліжка хворого вважати своєю метою економію ресурсів. У принципі можливі дві відповіді, жодній з яких не можна нада­вати перевагу з етичної точки зору. З одного боку, надання лі­карю прав агента з розподілу медичних ресурсів має деякі пози­тивні сторони. Клініцист краще знає ті сфери в системі охорони здоров'я, що надмірно фінансуються і можуть бути безболісно скорочені. Перевагою є усунення бюрократів зі сфери прийняття -рішень. Деякі лікарі вбачають серйозні переваги в тому, щоб не обмежуватися своїми традиційними індивідуальними етичними принципами і включити в моральний мандат своєї професійної відповідальності соціальні принципи. Однак існують і серйозні заперечення.

З практичної точки зору, лікарю важко забезпечити сам про­цес раціонування медичних ресурсів. Біля ліжка хворого фа­хівцю, який присвятив своє життя певній сфері клінічної меди­цини, буде складно зіставити цінність послуг своєї галузі з цін­ністю інших медичних послуг. Хірург буде віддавати перевагу оперативним методам, радіолог націлений на променеву терапію, терапевти мають великий досвід хіміотерапії. Нікому з них не слід надавати права вирішення, коли варто передати лікування пацієнта іншому фахівцеві.

Саме так клініцистам буде важко дати порівняльну оцінку медичного вирішення проблеми з можливостями інших немедич- мих технологій. Як агенти соціального розподілу ресурсів охоро­ни здоров'я вони повинні будуть прийняти оптимальне рішення, куди краще спрямувати кошти — на медичну програму або на освіту, забезпечення житлом і харчуванням.

Додаткові труднощі для лікаря як для агента із соціально справедливого розподілу ресурсів виникають у зв'язку з його традиційною роллю захисника пацієнта. Історично лікар діяв за і іппократівськими принципами добродіяння і ненанесення шко­ди і його дії знаходилися в сфері індивідуальної корисності і патерналізму. Орієнтація на пацієнта збереглася, незважаючи на тенденції до переходу на етику поваги особистості, що базується па оцінюванні обов'язків. У новій ситуації етичний обов'язок лікаря полягає не тільки в забезпеченні максимальної індиві­дуальної корисності, але і прав хворого, котрий, як і раніше, знаходиться в центрі професійної уваги. Чи повинен лікар брати на себе додаткову відповідальність за вирішення питань соціаль­ної етики, таких, як розподіл ресурсів? Багато хто вважає, що медичний професіонал не повинен втратити свою роль захисника пацієнта.

Альтернатива полягає у звільненні лікаря-клініциста від участі в розв'язанні питань соціальної етики, принаймні у разі ведення типових хворих. У той самий час у певних ситуаціях лікар не може уникнути морального вибору, що включає со- ціоетичні принципи, наприклад, коли два або більше пацієнти вимагають конкурентного клінічного втручання. Альтернатива звільняє лікаря від прийняття рішень, що ведуть до відмови його від ролі захисника пацієнта. Вона дає можливість лікареві виявитися на такій самій моральній висоті, як адвокат, що завж­ди залишається на боці клієнта, навіть якщо є підстави вважати його винним. Суспільству слід більш точно визначити, хто по­винен стати відповідальним за соціально справедливий розподіл ресурсів і якими мають бути оптимальні механізми прийняття рішень, якщо лікар буде виключений з цієї етичної проблеми.

Біоетика визнає існування соціоетичних зобов'язань. Ідеть­ся про те, що суспільство зобов'язане забезпечити універсальну доступність певного адекватного рівня медичних послуг. Якщо визнати моральні зобов'язання надання принаймні певного рівня медичного обслуговування, то неминуче виникає питання про прийнятний стандарт цього рівня. Наприклад, чи повинне су­спільство забезпечити доступність усіх необхідних послуг, чи тільки гарантувати базисне обслуговування. Відповідь залежить від прийняття різних концепцій соціальної справедливості, а та­кож інших можливих основ соціоетичних зобов'язань у галузі охорони здоров'я населення. Існують три головнксоціально-полі- тичні концепції справедливості^, засновані на таких моральних цінностях, як воля і рівність. У кожній концепції присутній та­кож критерій корисності (оскільки ефективність і практичність досить важливі, однак у жодній з концепцій соціальної справед­ливості корисність як моральна цінність не посідає домінуючого місця).

1. Концепція справедливості, заснованої на свободі, розгля­дає свободу як найвищий моральний ідеал. Кожен індивідуум має моральні права на життя, свободу і приватну власність, що повинні визнаватися і поважатися в будь-якому суспільстві. Від­повідно до такої концепції єдиною функцією держави є захист життя, свободи і приватної власності громадян від насильства й обману. Усі інші сфери життя суспільства є об'єктом індивіду­альної відповідальності і дій. Надання будь-яких благ тим, хто не може або не хоче отримати їх самостійно, не є відповідно до даної концепції морально виправданою функцією держави. В іншому випадку держава повинна забрати певні блага в одних членів суспільства проти їхньої волі і передати іншим. Концеп­ція визначає подібну дію як невиправдане обмеження особистої свободи. Індивідуум володіє своїм тілом і плодами своєї праці на вільному економічному ринку. З цього випливає, що ніхто не має права забрати частину цього прибутку для того, щоб нада­ти медичні послуги або інші блага іншим людям. Іншими сло­вами, ця соціально-політична концепція не визнає морального права індивідуума на охорону здоров'я і будь-які соціоетичні зобов'язання в цій сфері.

2. Соціалістична концепція є прямим викликом концепції, заснованої на свободі. Незважаючи на розмаїтість соціалістич­них поглядів, їх поєднує визнання як найвищої моральної цін­ності соціальної рівності (яка, проте, визначається по-різному) і обов'язку суспільства і колективу забезпечувати цю рівність. З позицій соціалістичної концепції особлива моральна цінність соціальної рівності виправдовує можливість обмеження індиві­дуальної свободи для її досягнення. Соціалісти критикують кон­цепцію справедливості, засновану на свободі, з позиції захисту своїх ідеалів соціальної рівності і вважають неприпустимим не- надання медичних послуг, їди та інших благ тим, хто в їх ук­рай потребує. Вони підкреслюють, що право на життя і свободу є порожньою декларацією для тих, хто не має коштів на їду, житло, медичну допомогу. Соціалісти виступають проти свобо- дн уряду на невтручання і наполягають на існуванні соціальних зобов'язань підтримувати благополуччя громадян країни і забез­печувати їхні найбільш важливі потреби, у тому числі отриман­ий медичних послуг.

3. Ліберальна концепція справедливості прагне об'єднати рівність і свободу в один моральний ідеал. Фундаментальним моральним принципом лібералізму є вимога, щоб ті, хто має більш ніж достатньо, допомагали тим, хто має гостру потребу. В економіці найважливішою цінністю лібералізму є свобода і невтручання держави в економічні процеси. Ліберали підтри­мують організації, що забезпечують базові потреби найнужден- иіших членів суспільства. Послідовники лібералізації не проти нсіх форм соціальної або економічної нерівності. Вони прагнуть до визначення морально прийнятних меж такої нерівності і його ниправданості. Наприклад, деякі ліберали стверджують, що не­рівність виправдана в тих межах, які збільшують загальний рі­вень блага для суспільства. На думку інших лібералів, нерівність у розподілі первинних соціальних благ (доходів, можливостей, медичних послуг) має моральне виправдання лише в тих межах, які сприяють користі кожного члена суспільства, особливо най­менш забезпеченого.

Таким чином, не всі соціально-політичні теорії справедли­вості визнають існування соціальних зобов'язань перед грома­дянами. Більше того, деякі аргументи на користь необхідності соціоетичних зобов'язань не обґрунтовують положення про те, що індивідууми мають право на охорону свого здоров'я. До­води щодо існування соціоетичних зобов'язань із забезпечення доступу громадян до адекватної охорони здоров'я без надмірно­го фінансового тягаря ґрунтуються: 1) на особливій моральній значущості охорони здоров'я; 2) на факті, що багато потреб у медичних послугах задовольняються не повною мірою; 3) на не- реалістичності чекань, що всі громадяни матимуть змогу забез­печити медичні потреби за рахунок власних коштів через високу і непередбачену вартість послуг і їхнього нерівномірного роз­поділу між різними верствами населення; 4) на апелюванні до моральних цінностей, згідно з якими сучасне суспільство не має права відмовляти в медичній допомозі своїм громадянам, якщо має для цього фінансові ресурси.

Розподіл обмежених ресурсів охорони здоров'я здійснюється на мікро- і макрорівнях. Рішення про розподіл на мікрорівні приймаються адміністрацією лікарень, окремими професіонала­ми, менеджерами охорони здоров'я і стосуються надання обме­жених ресурсів охорони здоров'я (наприклад, у галузі транс­плантації органів) конкретним пацієнтам. Рішення про розподіл на макрорівні є компетенцією урядів, органів законодавчої і ви­конавчої влади, органів охорони здоров'я, страхових компаній, фондів і програм.

У сфері макророзподілу ресурсів існують два фундаменталь­них питання. Насамперед необхідно визначити, яку частину за­гальних економічних ресурсів держави доцільно направити на підтримку охорони здоров'я і біомедичних досліджень. Сутність питання полягає в тому, щоб зіставити важливість медичних послуг з іншими благами. Наприклад, сучасні медичні техно­логії спроможні врятувати і подовжити життя багатьом людям, які зовсім недавно були приречені на страждання і смерть. Чи мають бути скорочені інші соціальні програми, наприклад ос­віти, з метою максимального подовження людського життя? Інше фундаментальне питання розподілу на макрорівні полягає в тому, щоб визначити, яким чином має бути розподілена час­тка національного продукту, спрямована на розвиток охорони здоров'я і біомедичних досліджень. Яку частину слід направи­ти на нестатки профілактичної медицини, яку — на лікування, яку — на розроблення нового обладнання для діагностики і те­рапії, яку — на проведення медико-біологічних досліджень? У подальшому необхідно буде відповісти на більш окремі питання. Наприклад, із засобів, виділених на проведення наукових до­сліджень, яка буде частка для досліджень у галузі ВІЛ/СНІД, онкології, кардіології, медичної генетики тощо. Важливою етич­ною проблемою є визначення оптимальної процедури прийняття рішень на макрорівні і характеру моральних цінностей, якими варто при цьому керуватися.

' ПРАКТИКА БІОЕТИКИ В РІЗНИХ МОДЕЛЯХ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

Перед будь-якою системою охорони здоров'я неминуче вста­ють три корінних питання: 1) який обсяг засобів суспільство має виділити на охорону здоров'я в нинішніх умовах і на перспек­тиву? 2) як витрачати ці засоби з максимальною ефективністю? 3) з яких джерел і як отримати ці засоби?

Гарантований обсяг послуг залежить від рівня витрат на охо­рону здоров'я, що в бюджеті країни фіксується як певна частка у валовому внутрішньому продукті. За даними Всесвітньої ор­ганізації охорони здоров'я, 5 % від валового внутрішнього про­дукту є допустимим мінімумом витрат на охорону здоров'я. У країнах Європи частка фінансування охорони здоров'я варіює під 5,3% валового національного продукту в Греції до 8% і біль­ше в Німеччині, Франції, Швеції і Нідерландах.

Співвідношення фінансових витрат у системі охорони здоров'я повинне бути таким: госпітальна допомога — 50%, ам- (>улаторно-поліклінічна допомога — 40%, швидка медична допо­мога — 7—10%. В Україні, незважаючи на збільшення щорічно нитрат на розвиток охорони здоров'я, їх частка в обсязі валового внутрішнього продукту не перевищує 3,5%. Як і раніше, основ­ним видом послуг охорони здоров'я є дороге лікування в стаціо­нарах лікарень і диспансерах.

Фінансування за рахунок суспільства (бюджет, страхові фонди тощо) відіграє домінуючу роль в організації охорони здоров'я розвинутих країн і більшості країн, що розвивають­ся. Рівень фінансування охорони здоров'я залежить від рівня економічного розвитку країни, а також від того, яким способом мобілізуються кошти на нестатки охорони здоров'я: із загальних податків, за рахунок внесків суб'єктів, що господарюють, із за­собів споживача. Ґрунтуючись на цьому, виділяють такі базові моделі фінансування охорони здоров'я:

1. Державна система. Фінансується (до 90%) із бюджетних джерел. Фінансування медичних послуг планується в загальних урядових витратах. Еталоном державної моделі є Великобри­танія. Система була сформована в середині XX ст. і відразу за­безпечила громадянам рівний доступ до послуг охорони здоров'я. Важливо відзначити, що приватна охорона здоров'я і страхова система не були скасовані. Державна система охорони здоров'я у Великобританії за менших витрат на душу населення, ніж у США, Канаді або Німеччині, виявилася в змозі забезпечити ам­булаторну і стаціонарну допомогу, обслуговування хронічних хворих, психіатричну допомогу, оптометричні і стоматологічні послуги, надання ліків. Значна економія засобів досягнута шля­хом скорочення адміністративних витрат. У той самий час суворо контролюється застосування дорогих технологій і устаткування (наприклад, діалізу). Є деякі обмеження у виборі сімейного лі­каря, який за необхідності направляє пацієнта на консультацію до фахівців.

Державна модель охорони здоров'я прийнята також у Греції, Португалії і зберігає домінуючу роль у державах СНД.

2. Бюджетно-страхова система. Фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, працюючих громадян (бісмар- ковська концепція) і субсидій держави (система соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків у фонд охорони здоров'я. Найпростішим видом внеску є внесок, зроблений як наймачем, так і працівником. Внески ґрунтуються на платоспроможності, а доступ до послуг залежить від потреби. Медичний фонд (або фонди), як правило, незалежний від дер­жави, але діє в рамках чинного законодавства. У разі соціаль­ного страхування гарантується право на чітко обговорені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, що дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%). Уряди здійснюють пильний контроль за системою охорони здоров'я практично у всіх випадках. Рівень урядово­го контролю і регулювання покликаний забезпечити стримуван­ня витрат (наприклад, шляхом установлення граничного рівня страхових премій) з метою забезпечення справедливості і солі­дарності.

Еталоном бюджетно-страхової системи є Німеччина. Осно­вою її унікального досвіду є створення лікарняних фондів, в які входять понад 100 некомерційних і напівприватних організацій. Фонди забезпечують вибір лікаря і надання амбулаторної, ста­ціонарної, стоматологічної, психіатричної, оптометричної допо­моги, надання ліків і виплату грошової допомоги (наприклад, у зв'язку з народженням дитини). Допомога людям старечого віку, які тривало хворіють, та інвалідам здійснюється при до­датковому фінансуванні. У цілому витрати на охорону здоров'я нижче, ніж в Америці.

3. Приватно-підприємницька система. Фінансується за ра­хунок надання платних медичних послуг, а також за рахунок коштів медичного страхування. Застраховане населення випла­чує премію страховику, сума якої визначається очікуваною се­редньою вартістю послуг, причому платять більше ті, які зазна­ють ризику. Пряма оплата послуг пацієнтами не відноситься ні до страхування, ні до взаємопідтримки. Пацієнти здійснюють платежі відповідно до тарифів за ті послуги, що їм надані. Така система діє в США, Ізраїлі, Південній Кореї, Нідерландах.

Нині Україна перебуває в процесі реформування й удоскона­лення національної системи охорони здоров'я. У радянському ми­нулому основним офіційно декларованим принципом було забез­печення охорони здоров'я населення через суспільні фонди, тобто незалежно від трудового внеску кожного, його соціального поход­ження, положення в суспільстві, національності, місця проживан­ня та інших факторів з метою забезпечення соціальної рівності, що орієнтовано на принцип комуністичного розподілу "за потребами". Незважаючи на певні успіхи, радянська система охорони здоров'я ґ>ула далека від декларованого принципу соціальної справедли­вості. Відомчі "медсанчастини" відрізнялися від районних, місь­ких і сільських лікарень. Серед елітних відомчих клінік теж була своя ієрархія, яка будувалася відповідно до партійної і державної ієрархії бюрократії — чим вище положення ієрархії, тим вище якість медичного обслуговування, тим повніший обсяг медичної допомоги. Не випадково, що елітарна охорона здоров'я наприкінці 8()-х років минулого століття стала для демократичних сил одним із свідчень несправедливості радянської державної системи.

У реформуванні охорони здоров'я нашої країни на сучасному етапі виникла складна ситуація. Відповідно до Конституції, дер­жава не може відмовитися від безкоштовного надання медичної допомоги, усіх видів діагностики, лікування і профілактики. Тим часом, адекватного фінансування необхідних обсягів безкоштов­ної медичної допомоги бюджет забезпечити не може. У ситуації, коли медична установа повинна виконувати весь обсяг медичної допомоги безкоштовно, а органи, що фінансують, не можуть від­шкодувати його витрати, вона стає неплатоспроможною. Держава буде змушена або обмежувати обсяг медичних послуг, що викону­ють безкоштовно, або зменшувати кількість медичних закладів. Добровільне медичне страхування і добровільні пожертвування також не вирішують усіх проблем. До того ж на сьогодні у нашій країні небагато людей, які спроможні оплатити діагностику, ліку­вання і надання сервісних послуг. Значна частка платних послуг в охороні здоров'я фактично зводить нанівець задекларований рівний доступ до медичної допомоги. Іншими словами, в Україні необхідно розробити механізми реалізації гуманних принципів рівного доступу до медичної допомоги, які мають бути адекват­ними умовам ринкової економіки. Крім страхової медицини, од­ним з важливих напрямків реформування охорони здоров'я є розроблення і впровадження національної концепції первинної медико-санітарної допомоги (сімейна медицина) і європейських принципів організації вищої освіти (болонський процес). Фор­муванню нової моделі охорони здоров'я в Україні може сприяти творчий аналіз систем охорони здоров'я в економічно розвинутих країнах, досвіду реалізації принципу соціальної справедливості і практики виконання соціоетичних зобов'язань.

Основою реформування є Конституція України, яка гарантує право громадян на охорону здоров'я і медичну допомогу (Дода­ток 18). "Основи законодавства України про охорону здоров'я" відповідно до статті 4 визнають охорону здоров'я пріоритетним напрямком діяльності суспільства і держави, одним з головних факторів виживання і розвитку народів України. Основними принципами національної моделі охорони здоров'я визнані:

• дотримання прав і свобод людини і громадянина в галузі охорони здоров'я і забезпечення пов'язаних з ними дер­жавних гарантій;

• гуманістична спрямованість, забезпечення пріоритету за­гальнолюдських цінностей над класовими, національни­ми, груповими або індивідуальними інтересами, підвище­ний медико-соціальний захист найбільш уразливих верств населення;

• рівноправність громадян, демократизм і загальнодоступ­ність медичної допомоги та інших послуг в галузі охорони здоров'я;

• відповідність завданням і рівню соціально-економічного і культурного розвитку суспільства, наукова обґрунто­ваність, матеріально-технічна і фінансова забезпеченість;

• орієнтація на сучасні стандарти здоров'я і медичної до­помоги, поєднання вітчизняних традицій і досягнень зі світовим досвідом в галузі охорони здоров'я;

• планово-профілактичний характер, комплексний соціаль­ний, екологічний і медичний підхід до охорони здоров'я;

• багатоукладність економіки охорони здоров'я і багатока- нальність її фінансування, поєднання державних гарантій з демонополізацією і заохоченням підприємництва і кон­куренції;

• децентралізація державного управління, розвиток само­врядування установ і самостійності працівників охорони

__ здоров'я на правовій і договірній основі.

- ІНезалежно від моделі охорони здоров'я, практика біоетики характеризується загальними закономірностями: 1) створенням комітетів з біоетики; 2) проведенням біоетичних консультацій; 3) розробленням політики біоетики з виданням відповідних посібників і документів.

Комітети з біоетики виникли на початку 60-х років XX ст. у зв'язку з усвідомленням етичної проблеми добору пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю для проведення операції гемодіалізу. Лікар В. ЗсгіЬпег був змушений колективно визна­чати критерії добору таких хворих, число котрих значно переви­щувало кількість дорогих апаратів.

У 70-х роках XX ст. функції біоетичних комітетів розши­рилися у зв'язку з необхідністю підтвердження відповідальних діагностичних і прогностичних висновків лікаря для обґрунту- нання непризначення або припинення лікування для підтриман­ня життя і права на смерть.

У 80-х роках XX ст. функції біоетичних комітетів були до­повнені обговоренням найрізноманітніших соціальних і етичних проблем у конкретному клінічному випадку. Прикладом є розроб­лення тактики прийняття медичних рішень відносно некомпетент­них пацієнтів. Розроблялася й удосконалювалася методологія ідентифікації, обговорення і рішення біоетичних проблем.

Наприкінці XX — на початку XXI ст. була остаточно сфор­мульована стратегія розвитку біоетики, підготовлені основні документи і посібники. У широкому розумінні біоетичні комі­тети були визначені як спосіб зв'язку соціоетичних цінностей з медичною практикою. У вузькому розумінні біоетичні комі­тети є способом захисту прав і благополуччя пацієнтів шляхом колегіального прийняття медичних рішень. У 1991 році були сформульовані положення ОЗР, в яких на біоетичні комітети було покладено обов'язок забезпечення прав і безпеки учасників клінічного дослідження, а також гарантії захисту прав усього суспільства в цілому. До компетенції біоетичних комітетів може також входити контроль етичних стандартів виконання експери­ментів на тваринах.

Біоетичні комітети функціонують на різних рівнях:

1. Національні комітети з біоетики. В Україні на національ­ному рівні створений Комітет з біоетики при Президії НАН Ук­раїни; Комітет з біоетики при АМН України й Етичний комітет при МОЗ України.

2. Регіональні комітети з біоетики поширюють свою юрис­дикцію на певну географічну територію.