Біомедична етика генетичного дослідження, консультування і скринінг популяції

Біоетичні проблеми медичної генетики^ Бурх­ливий розвиток генетичної науки відкрив перед люд­ством необмежені можливості діагностики і лікуван­ня багатьох спадково зумовлених захворювань, роз­криття механізмів старіння і збільшення тривалості життя. З нагромадженням точних даних про геном людини стає можливим прогнозувати ймовірність розвитку тяжких надбаних захворювань. У недале­кому майбутньому стане можливим передконцепцій- ний прогноз зросту, кольору очей, інтелектуальних і поведінкових особливостей людини. Водночас прак­тичне застосування генетичних досліджень зіштов­хується з низкою наукових і біоетичних проблем. Можливості генетичної діагностики помітно виперед­жають прогрес у галузі радикального лікування ге­нетично зумовлених захворювань. Виникаючі дилеми торкаються як особистості пацієнта, так і внутрішньо- родинних і суспільних взаємин, релігійної моралі. Дуже складними є питання можливості і готовності пацієнта довідатися про високу ймовірність або не­минучість розвитку в нього в майбутньому якогось тяжкого або смертельного захворювання; в яких ви­падках необхідно інформувати людину про виявлені генетичні дефекти, чи може і чи зобов'язаний лікар проінформувати членів родини.

У контексті медико-генетичного консультування виникають традиційні біоетичні проблеми, які стосуються проведення абор­ту, регуляції репродукції, інформованої згоди, конфіденційності, проведення підтримувальної терапії і соціальної справедливості н розподілі обмежених ресурсів охорони здоров'я.

Складним є питання про характер взаємодії лікаря-генетика з пацієнтом і його родиною. Існує точка зору, що інформація пе повинна носити директивний характер і не слід намагатися нав'язати пацієнтові свої моральні погляди. Необхідно надати наукову соціальну і психологічну інформацію і дати хворому та родині прийняти власне рішення. Однак така нейтральна пози­ція все більше ставиться під сумнів. Фактично лікарі-генетики не можуть залишатися повністю нейтральними, особливо щодо етичного вибору, який є для них безсумнівно аморальним. Для чого щоб пацієнти могли зберегти автономію в ухваленні рі­шення, їм варто обговорити етичну проблему з іншими фахів­цями, особливо з тими, чиї думки в цьому питанні прямо проти­лежні.

Медико-генетичне консультування перейшло на якісно новий рівень при впровадженні програм генетичного скринінгу. Прове­дення масового тестування крові або інших біологічних зразків за допомогою простих недорогих технологій дозволяє провести ранню діагностику спадкового захворювання. Спочатку масо­вий скринінг був успішно проведений серед афроамериканців на предмет виявлення серпоподібно-клітинної анемії в єврейських громадах з метою виявлення хвороби Тея —Сакса. У подальшому добрі результати були отримані під час впровадження популя­ційного скринінгу на фенілкетонурію, муковісцидоз, гіпотиреоз. Проте це не усунуло певну упередженість стосовно генетичного скринінгу і його оцінок як інструменту євгеніки.

Протягом останніх років доведено можливість проведення специфічного генетичного тестування для ідентифікації осіб, які мають підвищений ризик розвитку раку молочної залози і раку товстої кишки. Регулярний моніторинг таких людей дозволяє виявити пухлину на ранній стадії розвитку.

Проведення скринінгових досліджень із залученням до них великої кількості людей робить актуальною проблему збережен­ня лікарської таємниці. Можливість доклінічної діагностики за­хворювань буде супроводжуватися зростанням кількості третіх осіб, зацікавлених у доступі до результатів генетичних дослід­жень. До них, насамперед, відносяться медичні страхові ком­панії і роботодавці. У цій ситуації ймовірне порушення конфі­денційності і дискримінації за генетичними ознаками.

Двоїстий характер мають також методи пренатальної (доро­дової) діагностики, що дозволяють визначити спадкову патоло­гію на ранніх стадіях внутрішньоутробного розвитку. Деякі з цих методів можуть бути загрозою для життя і цілісності ембріо­на або плоду, що тестується. Виявлення невиліковного або тя'ж- ковиліковного генетичного захворювання нерідко стає поштов­хом до переривання зародженого життя; відомі випадки, коли на батьків чинився моральний тиск. Пренатальна діагностика може вважатися морально виправданою, якщо вона спрямована на лі­кування виявлених хвороб на можливо ранніх стадіях, а також на підготовку батьків до особливого піклування про хвору ди­тину. Правом на життя, любов і турботу володіє кожна людина, незалежно від наявності в нього тих або інших захворювань.

Таким чином, біоетичні проблеми медичної генетики можуть і повинні розглядатися з позицій принципів поваги автономії й інформованої згоди, а також довіри і правдивості у стосунках лі­кар — пацієнт. Повною мірою присутня необхідність слідування принципу соціальної справедливості під час розподілу обмеже­них медичних ресурсів суспільства щодо можливості застосуван­ня наукомістких коштовних медичних технологій. Неодмінною умовою є невтручання в приватне життя і дотримання конфіден­ційності у стосунках між лікарем і пацієнтом. Проблема конфі­денційності пов'язана з необхідністю обговорення і вирішення та­ких практичних питань, які існують у сфері медичної генетики:

1. Дотримання конфіденційності медичної документації в процесі ведення хворого і виконання медико-біологічних дослід­жень.

2. Обмеження доступу до медичної інформації і виключення.можливості маніпуляцій з боку страхових компаній і роботодав­ців.

3. Розроблення стандартів надання інформації про спадкові захворювання членам родини.

4. Захист генетичної інформації шляхом кодування й анонім­ності зразків ДНК, узятих в процесі обстеження і лікування хворого, або з дослідницькою метою.

Успіхи в розшифровці генетичного коду створюють реальні передумови для широкого генетичного тестування з метою вияв­лення інформації про природну унікальність кожної людини, а також її схильності до певних захворювань. Створення "генетич­ного паспорта" з розумним використанням отриманих відомос­тей допомогло б вчасно коректувати розвиток високоймовірних для конкретної людини захворювань. Однак є реальна небезпека зловживання генетичними відомостями, за якого вони можуть послужити різним формам дискримінації. Крім того, володін­ня інформацією про спадкову схильність до тяжких захворю­вань може стати непосильним моральним тягарем. Тому генетич­на ідентифікація і генетичне тестування можуть здійснюватися лише на основі поваги свободи особи.

Морально-етичні і науково-практичні проблеми генетичних досліджень дуже тісно переплітаються. У міру картирування ге­ному людини, підвищення доступності генетичних досліджень виникає потреба встановлення діагностичної вірогідності тестів, іцо є дуже важким завданням у зв'язку з генетичною гетероген­ністю спадкових захворювань. Важливою науковою проблемою, яка вимагає проведення багаторічних досліджень, є також ви­значення діагностичної значущості ознак генетичної схильності до сімейних форм онкологічних захворювань, цукрового діабету, ішемічної хвороби серця. Імовірний характер результатів гене­тичного дослідження прирікає пацієнта на невизначеність, може накладати негативний відбиток на все його подальше життя.

{Міжнародне регулювання питань генетичних досліджень відбувається на підставі низки важливих документів, які отри­мали визнання і практичне застосування в різних державах сві­ту. Одним з таких документів стала Декларація про генетичне консультування і генну інженерію, що була прийнята 39-ю Всес­вітньою Медичною Асамблеєю (Мадрид, 1987) і доповнена у 1992 р. (Додаток 13). Декларація покликана допомогти лікарям у розв'язанні етичних і професійних проблем у галузі медичної генетики.

Всесвітня організація охорони здоров'я в 1995 р. узагальни­ла міжнародний досвід розв'язання етичних проблем, що ви­никають під час медико-біологічних досліджень у "Посібнику з етичних підходів у медичній генетиці і надання генетичних послуг". У документі викладені основні положення з надання медико-генетичної допомоги з метою допомогти людям з генетич­ними порушеннями жити і мати нормальне потомство. Основни­ми етичними підходами визнані:

— рівний і безсторонній розподіл суспільних засобів серед тих, хто має потребу в них;

— воля вибору, заснована на повній інформації. У разі здій­снення репродуктивного вибору жінка повинна мати право при­йняти остаточне рішення;

— добровільність, виключення всякого тиску з боку уряду, суспільства, медичних працівників та ін.;

— повага розбіжностей між людьми і тих, чия думка в мен­шості;

— повага інтелекту особи, що консультується незалежно від рівня його знань;

— навчання основам генетики населення, медиків, учителів, священнослужителів;

— тісна взаємодія з організаціями, що об'єднують хворих з генетичними хворобами, членів їхніх родин; *

— запобігання дискримінації або фаворитизму під час пра­цевлаштування, страхування або навчання, заснованих на гене­тичних ознаках;

— комплексне розв'язання проблем з іншими професіонала­ми, які включають медичних працівників різних спеціальностей, соціальних працівників та ін., за можливості залучення тих, що потребують консультації, в обговорення їхніх проблем, щоб вони стали інформованими учасниками процесу вироблення рішення;

— використання термінів, що не дискримінують, повага до особистості пацієнта.

У 1997 р. 29-я сесія Генеральної конференції ЮНЕСКО при­йняла Загальну Декларацію про геном і права людини (Дода­ток 14). Декларація спрямована на запобігання використанню генетичної інформації з порушенням прав і фундаментальних свобод людини, її людської гідності або ж з метою суспільної ізоляції окремих індивідуумів, сімейств, груп або громад. У Де­кларації зазначено, що генетична інформація, яка може бути от­римана під час дослідження різних біологічних зразків, відіграє все більш важливу роль у житті суспільства. Кількість генетич­них банків даних збільшується в усьому світі, а деякі держави світу проводять генетичний перепис населення. Через швидкий і не завжди організований розвиток цієї галузі наукових знань з'явилася необхідність у розробленні єдиних етичних керівних гіринципів.

Прийнята ЮНЕСКО Декларація не є юридично обов'язковим документом, що дозволяє державам адаптувати її положення від­повідно до різноманітних ситуацій і нових наукових відкриттів. Декларація визначає принципи, якими держави повинні керува­тися в процесі вдосконалювання законодавства і політики в цій галузі. Декларація закликає до збору, оброблення, використання і збереження генетичного матеріалу на основі прозорих і етично прийнятних принципів. Це передбачає створення незалежних, мультидисциплінарних і плюралістичних комітетів з питань ети­ки на національному, регіональному, місцевому або інституціо- нальному рівнях. Збір матеріалу для генетичних досліджень має здійснюватися за умов отримання "попередньої, вільної, інфор­мованої і спеціальної згоди без фінансової або іншої особистої вигоди" людини, що надає генетичний матеріал. Винятки мож­ливі, але "мають дозволятися тільки в крайніх випадках від­повідно до національного законодавства і міжнародного права в галузі захисту прав людини". Декларація підтверджує право людини забрати свою згоду назад, "якщо його генетичні дані не пов'язані з людиною, яка пізнається". Право на інформацію про результати досліджень також зазначено в Декларації, яка реко­мендує, щоб у цій галузі проводилися консультації, які культур­но адаптовані і захищають інтереси людини, якщо генетичні до­слідження можуть мати істотне значення для здоров'я людини.

Основним питанням стадії оброблення отриманої генетичної інформації є конфіденційність. Декларація передбачає, що ін­формація про генетичні дані, пов'язані з людиною, яка пізнаєть­ся, не повинна розкриватися третім особам, зокрема роботодав­цям, страховим компаніям, освітнім установам і родинам. Виня­ток може бути зроблено лише в інтересах суспільства і тільки у випадках, передбачених законодавством і відповідно до міжна­родного права.

На стадії використання результатів генетичних досліджень однією з основних морально-етичних проблем є зміна мети до­слідження. У Декларації стверджується, що дані, зібрані для однієї мети, не повинні використовуватися для іншої мети, яка несумісна з первісним наміром.

Декларація рекомендує вживати відповідні заходи у сфері освіти, навчання і суспільної інформації і закликає приєднатися до двосторонніх і багатосторонніх угод, які дозволяють країнам, що розвиваються, розширити свої можливості для участі в ство­ренні й обміні науковими знаннями про генетичні дані людини. Метою Міжнародного комітету ЮНЕСКО з біоетики і Міжуря­дового комітету з біоетики визнано сприяння виконанню Декла­рації і поширенню принципів, які містить цей документ.

Процес інтеграції України в Європейське співтовариство викликає необхідність удосконалювання законодавчої регламен­тації біомедичних прав людини з прийняттям закону про захист геному людини, що відповідає нормам міжнародного права. Ба­зовим документом Ради Європи, спрямованим на захист прав і свобод людини у зв'язку з використанням досягнень біології і медицини, є "Конвенція про захист прав і достоїнства людини у зв'язку із застосуванням досягнень біології і медицини: Конвен­ція про права людини і біомедицину", прийнята 4 квітня 1997 р (Додаток 5). Підготовка проекту Конвенції почалася в 1990 р. спеціально створеним Комітетом, що в 1993 р. був перетворений па Керівний комітет з біоетики. У наш час з 42 країн - членів

Ради Європи більше ніж ЗО приєдналися до Конвенції. Україна підписала її в березні 2002 року.

Конвенція стосується прав людини під час проведення гене­тичних досліджень, клонування і впровадження генної терапії. Конвенція проголошує заборону будь-яких форм дискримінації на підставі результатів генетичних досліджень. Заборона сто­сується дискримінації за статтю, расою, кольором шкіри, мовсю, релігією, політичними та іншими переконаннями, національним або соціальним походженням, належністю до меншостей, майно­вим станом, генетичною спадковістю або іншими ознаками.

Варто також поважати право не бути інформованим. Генетич­ні тести можуть проводитися лише після добровільної і усвідом­леної згоди відповідної особи і повинні супроводжуватися від­повідними генетичними консультаціями. У Конвенції не перед­бачається будь-якого обмеження права здійснювати діагностичне втручання на стадії зародка для того, щоб визначити можливу наявність генетичної схильності до тяжких захворювань у май­бутньої дитини.

Українське законодавство в основному відповідає положен­ням Конвенції, однак механізми виконання законів поки досить недосконалЦ}

Біоетичні аспекти проекту "Геном людини". Найбіль­ший біологічний проект в історії людства був започаткований у 1990 р. і передбачав розшифрування всіх генів протягом трива­лого часу, що спочатку оцінювався сторіччям. Однак у 1999 р. після розшифрування більшої частини геному був зроблений прогноз про можливе повне розшифрування геному до 2005 р. Діяльність 20 країн світу, що беруть участь у проекті, коорди­нує Міжнародний банк генетичних даних, створена міжнародна організація НІЮО (Нишап Оепот ОгдапШоп), до якої ввійшли 'країни, що володіють передовими біотехнологіями. На розви­ток проекту в СІЛА було виділено 3 млрд доларів, 5 % від цієї суми — на розв'язання соціальних і біоетичних проблем, які виникають при його здійсненні. Велика частина досліджень, проведених за проектом "Геном людини", здійснюється в США, у проекті також беруть активну участь Росія, Японія, країни Західної Європи. Завдання проекту полягає в тому, щоб карти- рувати й установити послідовність близько 80 000 генів і трьох мільярдів нуклеотидів, з яких складається ДНК людини.

Реалізація проекту має важливе значення для фундаменталь­ної науки, оскільки значно поглибить знання про організацію та функціонування генетичного апарату людини. Знаючи подіб­ність і відмінність у побудові ДНК людини і приматів, можна буде більш точно реконструювати процес антропогенезу. Повне розшифрування геному з можливістю молекулярно-генетичної діагностики спадкових захворювань дозволить зробити реальною їх пренатальну діагностику на ранніх термінах вагітності. Уже зараз така можливість існує для фенілкетонурії, муковісцидозу, гемофілії, хвороби Тея —Сакса та ін. Важливість розшифруван­ня геному для медичної практики полягає не тільки в можли­востях молекулярно-генетичної діагностики, а й у перспективі генної терапії, що відкривається. Реалізація проекту "Геном лю­дини" сполучено з революційними темпами розвитку молекуляр­но-генетичних і суміжних біотехнологій, які знаходять своє за­стосування не тільки в медицині, а й у селекції рослин і тварин, фармацевтичній промисловості та інших галузях.

Однак неминучість етичних, юридичних і соціальних проблем під час здійснення цього проекту диктує необхідність детального розроблення етичних аспектів дослідження, подальшого розроб­лення нормативних положень, пов'язаних з аналізом геному лю­дини. Програма Європейського співтовариства "Аналіз геному людини" сформулювала такі біоетичні передумови проведення досліджень у цій галузі:

— право на генетичну інформацію про себе є складовою час­тиною прав особистості; цей принцип трактується конституціями і законодавством держав — членів співтовариства як складова частина прав людини;

— маючи на думці результати, до яких можуть призвести дослідження геному людини, має бути розроблена єдина систе­ма, що враховує медичні, етичні, соціальні та юридичні аспекти будь-якого використання таких результатів і запобігання їх не­прийнятному використанню;

— відсутність чітких стандартів і правил, які визначають конкретні аспекти можливого розвитку аналізу геному, пород­жує небезпеку спроб вторгнення в геном людини з метою надан­ня внесеним змінам спадкового характеру, а також для прове­дення генетичних досліджень з метою моніторингу. І те, й інше може мати тяжкі наслідки для суспільства, тому вкрай необхідно вдосконалити заходи для запобігання неприйнятним наслідкам;

— у процесі розроблення програми виникає потреба вичле- нування комплексу надійних наукових даних для використан­ня політичною владою як основи для прийняття обґрунтованих, зрозумілих і відповідальних юридичних рішень.

Програма "Геном людини" стикається з трьома основними проблемами молекулярно-генетичних досліджень: конфіденцій­ності інформації про результати досліджень, проблемами масо­вого скринінгу і тестування пацієнтів. Ці глобальні проблеми вимагають вирішення питань про правомочність використання генетичної інформації (роботодавцями, медичними страховими компаніями тощо); надійність збереження конфіденційної ін-. формації в банках даних; можливість використання отриманої інформації з немедичною метою (судова практика); патентуван-* ня генетичної інформації тощо.

У спеціальній декларації асамблеї Всесвітньої організації охорони здоров'я, що проходила у вересні 1992 р., присвяченій проекту "Геном людини", етичні і юридичні принципи подано так:

1. Генетична служба має бути загальнодоступною, щоб уник­нути її використання лише заможними особами, що збільшить соціальну нерівність.

2. Необхідні міжнародна інформація та обмін технологіями і знаннями між усіма країнами.

3. Варто поважати волю осіб, яким проводять скринінг, та їх право вирішувати питання про свою участь і використання отриманої інформації.

4. Повна інформація має бути надана пацієнту або його юри­дичному представнику. Медичну таємницю слід зберігати, а інформацію не можна передавати третім особам без згоди па­цієнта. Навіть якщо члени родини пацієнта належать до групи ризику, медична таємниця повинна зберігатися, крім випадків, коли хтось із членів родини може серйозно постраждати і цьо­му можна запобігти, розкривши інформацію. Конфіденційність може бути порушена тільки як "останній крок", коли спроби пе­реконати пацієнта самому відкрити інформацію зазнали невдачі; навіть у такому випадку можна розкривати тільки необхідну ге­нетичну інформацію.

5. Передача інформації третій особі або допуск до особистих генетичних даних може здійснюватися тільки з інформованої згоди пацієнта.

Характерною тенденцією сучасного етапу молекулярно-гене­тичних досліджень у галузі геному людини є їхня комерціаліза­ція. Вона становить небезпеку основній науковій цінності — прин­ципу об'єктивності наукового знання. Уже зараз збільшується кількість приватних фірм, які вкладають значні ресурси в роз­виток геномних досліджень, передбачаючи отримати грандіозні прибутки. Гострі дискусії про право на патентування генів люди­ни і нуклеотидних послідовностей, що виникли між конкурую­чими учасниками геномних досліджень, — результат глибинної деформації сучасної науки. Якщо врахувати, що приватні ком­панії вже вклали в розроблення проекту багато сотень мільйонів доларів, то зрозуміле їхнє прагнення одержати максимально можливий прибуток від реалізації проекту. У цьому сенсі проект "Геном людини" у концентрованій формі відбиває формування нового різновиду науки, що парадоксальним чином поєднує в собі фундаментальні дослідження, виробництво і комерційну діяльність.

Проект "Геном людини" створює надзвичайно важливий пре­цедент для розвитку науки та ЇЇ співробітництва з громадськіс­тю. Уперше реалізація великого міжнародного наукового проек­ту відбувається одночасно з дослідженням соціальних наслідків і моральних правил його розроблення. Це перший науковий про­ект, в якому з самого початку в контекст наукового розроблення вписано аспект морального обговорення. У генетиці людини, як і в інших галузях науки, значне місце посідають гіпотези та тео­ретичні моделі, які ще не отримали достатнього емпіричного під­твердження і теоретичного обґрунтування. Вони є результатом необхідного творчого процесу висування гіпотез, що згодом під­даються "відбору" відповідно до встановлених у науці процедур верифікації і виключення фальсифікації. Частина з них цілком законно стає надбанням громадськості як свідчення академічної свободи і польоту творчої думки, що захоплює розум. Однак слід мати на увазі, що, ставши феноменом масової свідомості, наукові гіпотези виходять з-під контролю жорстких механізмів наукового "відбору", здобувають власне життя, мотивуючи і направляючи соціальні дії, неоднозначні за своїми наслідками. Учені повинні усвідомлювати відповідальність за шкоду, яку здатна спричинити випущена "на волю" недостатньо продумана, а тим більше помилкова, гіпотеза. Розроблення проекту "Геном людини" дало підґрунтя для безпрецедентного викиду в масову свідомість величезної кількості "гіпотез", деякі з яких носять відверто дискримінаційний і расистський характер.

Існуючі в наш час уявлення про практичне застосування і переваги генетичних досліджень є, на думку більшості дослідни­ків, надмірно оптимістичними. Можливості прикладного медич­ного застосування результатів вивчення геному значні, однак пе­редбачати, коли вони приведуть до істотного прогресу в клініч­ній практиці, важко. Хоча витрати, пов'язані з використанням молекулярно-генетичних технологій, високі, деякі практичні аспекти їх застосування довели свою економічну ефективність. Деякі результати проекту "Геном людини" знайшли широке за­стосування в пренатальній діагностиці, наприклад, моногенних захворювань. Однак найближчим часом навряд чи можна чекати серйозних проривів у галузі лікування онкологічних і хронічних захворювань на основі знань про спадкову схильність до них.

Патентування результатів молекулярно-генетичних дослід­жень є об'єктивною реальністю, тому на міжнародному рівні не­обхідно розроблення концепції, яка б забезпечила стимулюваль- ний вплив результатів патентування ДНК на економічний прогрес за допомогою посилення внеску глобального науково-дослідного співтовариства в створення і застосування медичних технологій.

Проведення молекулярно-генетичних досліджень і біоетичні проблеми, що їх супроводжують, вимагає підвищення інформо- ваності в цих питаннях усіх верств суспільства, включаючи полі­тиків, співробітників органів охорони здоров'я та освіти, пред­ставників засобів масової інформації.

З біоетичної точки зору центральним є питання про те, чи є мета досягнення повного знання про генетичну основу людини ідеалом, до якого потрібно прагнути і чи не стануть ці знання злом для людства.

"Технологічні оптимісти" вбачають можливості усунення медичних проблем шляхом послідовного втручання в їхню генетичну основу. Це б дозволило оздоровити популяцію і зменшити витрати на охорону здоров'я. Проте, очевидно, що діагностика проблемних генів буде відбивати можливості їх усунення й заміни. Тому противники проекту "Геном людини" підкреслюють можливе підвищення частоти переривання ва­гітності за генетичними показаннями. Реалісти розуміють, що багато захворювань не є генетичними, а більшість - пов'язані зі спадковим матеріалом і є полігенними, тобто включають ба­гато генів у свою реалізацію. Це означає, що дослідники ще мають визначити механізм взаємодії генів, який призводить до 'виникнення раку, захворювань серця, гіпертонічної хвороби і психічних розладів. Не виключено, що деякі гени, які підви­щують ризик розвитку деяких небажаних станів, є разом з тим необхідними для запобігання іншим, настільки ж неприйнят­ним, процесам.