Мал. 6. Етичні дилеми ведення хворого в критичному і термінальному стані

Відмінності між категоріями "убивства" (активна евтаназія) і "дозволу вмерти" (пасивна евтаназія) широко визнані в усьому світі. Якщо лікар вважає, що для термінально хворого пацієнта краще буде вмерти і тому (з "милосердя") вводить йому смер­тельну дозу ліків, така дія є прикладом (парадигмою) евтаназії. Проте, якщо лікар дозволяє пацієнтові вмерти (шляхом від­ключення від апарата штучної вентиляції легень), це не повинно розцінюватися як евтаназія (якщо не розглядати її в широко­му розумінні). Моральні відмінності між цими підходами добре сприймаються на інтуїтивному рівні. Крім того, активне вбивство є незаконним, у той час як дозвіл померти — законним. І, зре­штою, участь лікаря в активному вбивстві змінить його роль і завдасть шкоди моральному статусу. Істотність відмінностей між наданням пацієнтові "смерті з милосердя" і "дозволом померти" обґрунтовуються аргументами поваги автономії, аналізом різних наслідків, доводами принципу ненанесення шкоди.

В етиці ведення помираючого пацієнта істотним є визначення відмінностей між припиненням терапії для підтримання життя та її непризначенням. Деякі варіанти підтримувального лікування є інвазивними, фізично обтяжливими для пацієнта, тому вибір па­цієнта — це не просто вибір між життям і смертю. Якщо пацієнт умирає від раку, його рішення стосується того, чи піддавати себе хіміотерапії, що здатна подовжити життя ще на кілька місяців, але, з іншого боку, спричинює інші страждання, наприклад нудо­ту, загальне ослаблення. Аналогічно, якщо пацієнт умирає, зна­ходячись у стаціонарі, він стає перед вибором — або повернутися додому і вмерти "природною" смертю, або продовжити лікування, що збільшить тривалість життя на кілька днів або тижнів. В обох випадках пацієнт змушений зіставляти "цінність" подовження життя і можливих страждань, зумовлених таким подовженням.

Непризначення або припинення медичної допомоги з метою підтримання життя не суперечать принципові "не нашкодь", від­повідно до якого лікар зобов'язаний надавати пацієнтові обґрун­товане, раціональне лікування й уникати тих варіантів лікуван­ня, що є "шкідливими", небажаними для пацієнта. Коли лікар припиняє надання медичної допомоги за бажанням пацієнта, він виконує зобов'язання надавати обґрунтоване раціональне лі- • кування. Зобов'язання надавати лікування не є зобов'язанням "нав'язувати" лікування пацієнтові, який цього не хоче. До того ж лікар не проводить "шкідливого" лікування. Припинення лі­кування — це не варіант лікування, а лише відмова від його подальшого проведення.

Існує ще один погляд на припинення надання медичної до­помоги: якщо лікар має серйозне моральне упередження проти такого підходу, він може передати пацієнта під опіку іншого лікаря, здатного виконати волю пацієнта. Дійсно, лікар не пови­нен здійснювати дії, які суперечать його моральним цінностям. Проте, якщо лікар продовжує проводити "небажане" лікування всупереч волі пацієнта, це порушує право автономії пацієнта, навіть якщо забирає нетривалий час до моменту передачі пацієн­та іншому лікареві.

Деякі противники припинення лікування для підтриман­ня життя вважають етично обов'язковим забезпечення хворого харчуванням і рідиною, оскільки це має символічну цінність як прояв турботи і жалю. На їхню думку, відмова забезпечувати пацієнта рідиною і харчуванням рівноцінна тому, що людину змушують умирати від голоду і спраги. Проте далеко не очевид­но, що забезпечення пацієнта нутрієнтами через назогастраль- ний зонд (часто проти його волі) можна порівняти з нормальним способом угамування голоду і спраги.

Між поняттями відмови від надання і припинення лікування для підтримування життя немає принципової етичної різниці. Припинення лікування емоційно вважається більш тяжким, ніж відмова від його проведення, оскільки лікар здійснює дію, яка прискорює настання смерті. Проте, коли в лікуванні відмовля­ють, смерть настає скоріше внаслідок відсутності будь-якої дії. Однак нині більшість фахівців у галузі біоетики не вбачають особливої різниці між цими двома діями.

У будь-якому випадку, лікар повинен бути впевнений у тому, що пацієнт здатний приймати рішення, які стосуються стану його здоров'я, перш ніж виконувати такі рішення пацієнта. Зокрема лі­кар повинен розуміти, що на ухвалення рішення пацієнтом можуть уплинути нерозуміння ним прогнозу захворювання, можливий стан депресії. Безумовно, необхідно прагнути до максимального забезпечення комфорту і збереження достоїнства для пацієнтів, які потребують лікування для підтримання життя, і таке лікування має бути їм забезпечено. За такої гарантії менш імовірна ситуація, коли пацієнт приймає рішення про припинення лікування внаслі­док відчуття страждання або чекання такого страждання.

Актуальним питанням біоетики критичних станів є пробле­ма ненадання (припинення) реанімаційної допомоги (сіо-поі- гезизсііаіе огсіегз). Приводами, що дають право розглядати таке питання, є вимога пацієнта або родини, старечий вік пацієнта, поганий прогноз, тяжке пошкодження головного мозку, крайній ступінь страждання хронічно або термінально хворого пацієнта, невиправдано високі витрати на лікування і роботу медичного персоналу порівняно з низькою ймовірністю видужання пацієн­та. Можна також виділити три основні групи причин, що дають право відмовити пацієнту в реанімаційній допомозі: 1) серцево- легенева реанімація свідомо буде марною і не принесе ніякої користі пацієнтові; 2) якість життя після проведення серцево- легеневої реанімації буде неприйнятною для пацієнта; 3) ще до проведення серцево-легеневої реанімації якість життя пацієнта є неприйнятною.

Розглядаючи першу групу причин, слід зазначити, що загаль­новизнаним етичним принципом є те, що лікар не має зобов'язань щодо забезпечення, а пацієнт і його родина не мають права ви­магати такий вид медичного лікування, що не має доказової ко­ристі. Пацієнт або його родичі можуть помилково вважати, що таке марне лікування принесе користь, однак ця передбачувана користь не дає права вимагати такого лікування. Ілюстрацією другої групи причин може бути така ситуація. Пацієнт, в якого раніше сталася зупинка серця і він був реанімований, у даний час є інвалідом, однак він і його родина пристосувалися до та­кого життя. Проте якщо в пацієнта повториться зупинка серця і знову успішно буде проведена серцево-легенева реанімація, по­дальше життя свідомо погіршиться і стане неприйнятним для пацієнта. Нарешті, третя група причин включає ті ситуації, коли ще до розвитку критичного стану (можливої зупинки серця і реанімації) життя пацієнта неприйнятне для нього і (або) членів його родини. Такі ситуації можуть мати місце у вкрай тяжких хронічних або термінальних хворих.

Такі приклади дозволяють виявити певну нечіткість у сучас­них трактуваннях, що стосуються мети проведення реанімацій­них заходів. Відповідно до принципу, розробленого Національ­ною радою із серцево-легеневої реанімації і невідкладної кардіо­логічної допомоги (СІЛА) "Метою серцево-легеневої реанімації є запобігання раптовій, несподіваній смерті. Серцево-легенева реанімація не показана у певних ситуаціях, наприклад у випад­ках термінального необоротного захворювання, коли смерть не є несподіваною". Очевидно, за наявності такого термінального необоротного захворювання можуть мати місце всі три наведені вище групи причин, які дозволяють відмовитися від проведення реанімації. Проте є ймовірність таких випадків термінального необоротного захворювання, коли відмова від реанімаційних за­ходів не може бути виправдана через те, що пацієнт приймає те життя, яке було в нього до проведення цих заходів і збережеться після їх проведення.

Можна розмежувати деякі варіанти припинення лікуван­ня для підтримання життя, виділивши "звичайні" і "незвичай­ні" методи терапії відповідно "етично обов'язкове" та "етично необов'язкове" лікування. Відповідно до такої концепції "зви­чайне" лікування слід проводити, у той час як "незвичайне" лі­кування можна припинити. Для розмежування таких варіантів лікування було запропоновано багато критеріїв. Такі критерії пе­редбачають звичність (традиційність), природність, складність, вартість, інвазивність, і, що найголовніше, співвідношення між імовірною користю й обтяжливістю для пацієнта. Головним у вирішенні питання про проведення або припинення підтриму- вального лікування і його варіантів є питання доцільності його для пацієнта. Отже, варіанти лікування не завжди об'єктивно є "звичайними" або "незвичайними". Наприклад, штучне харчу­вання і забезпечення рідиною часто розглядається як "звичай­ний", нормальний варіант терапії, що за жодних обставин не може бути припинений. Проте таке лікування часте виявляється досить обтяжливим для пацієнта, спричинюючи його тривалу іммобілізацію, і пов'язане з певним ризиком (наприклад, опера­ційний ризик при накладанні гастростоми, ризик розвитку аспі- раційної пневмонії за наявності назогастрального зонда).

В етичній оцінці ведення термінального хворого необхідно розрізняти пряме і непряме вбивство з позицій так званої докт­рини подвійного ефекту. Основна ідея полягає в тому, що в пев­ній ситуації дія може призвести до двох ефектів: один з них той, до якого прагнуть (бажаний), а інший — той, до якого не прагнуть (небажаний). Доктрина подвійного ефекту стверджує, що небажаний ефект є морально прийнятним, якщо сама по собі дія не є аморальною, а його небажані наслідки не мають відно­шення до бажаного ефекту. Наприклад, смерть від анестезії під час тяжкої операції є морально припустимою з позиції доктри­ни подвійного ефекту, оскільки бажаною дією було видужання після проведення операції. Інший приклад: призначення висо­кої дози наркотиків для усунення інтенсивного болю в пацієнта у критичному стані пов'язано з ризиком пригнічення дихання і навіть смерті. Однак знову така смерть є морально виправ­даною відповідно до доктрини подвійного ефекту, оскільки не була метою, до якої прагнули, хоча й могла бути передбаченою. Інша річ, якщо анальгетики можна використовувати так, щоб виключити ризик смерті: тоді, безумовно, їх потрібно застосову­вати саме в такий спосіб. У розпорядженні медиків зараз є бага­то різних засобів, які дозволяють або цілком усунути больові відчуття в смертельно хворої людини, або значно зменшити їх, зробити стерпними. Однак найчастіше використання таких за­собів обмежується побоюванням, що хворий може звикнути до анальгетиків. У зв'язку з цим 42-га Медична Асамблея (1990 р., Каліфорнія) прийняла Декларацію про політику лікування смер­тельно хворих пацієнтів з хронічним болем. У преамбулі цього документа зазначено: "Лікування смертельно хворих пацієнтів з хронічним болем слід проводити так, щоб вони могли гідно піти з життя. Правильне застосування опіоїдних і неопіоїдних аналь­гетиків може полегшити страждання більшості смертельно хво­рих людей. Лікар і всі, хто бере участь у лікуванні потерпаючого від болю помираючого пацієнта, зобов'язані адекватно уявляти генез болісних відчуттів хворого, знати клінічну фармакологію анальгетиків, розуміти потреби пацієнта, членів його родини і друзів. Уряд зобов'язаний забезпечити доступність такої кіль­кості опіоїдів, яка необхідна для адекватного лікування хворого з тяжким хронічним больовим синдромом".

Право пацієнта на "автономію" (ухвалення самостійного рі­шення) полягає в тому, що лікар з належною повагою і відпові­дальністю ставиться до рішення пацієнта про непроведення або припинення надання йому медичної допомоги. Такий принцип поширюється і на ті випадки, коли можливим результатом від­мови від надання або припинення надання медичної допомоги є смерть пацієнта. Таке право пацієнтів визнається більшістю фахівців з біоетики.

Некомпетентні пацієнти, які раніше були компетентними, мог­ли висловити (або подати письмово) своє волевиявлення щодо їх медичного лікування. Тому дуже важливо в кожному випадку з'ясувати наявність таких обставин з метою поваги до принципу ав­тономії хворого і прийняти сурогатне рішення з урахуванням збе­режених документів, а також показань рідних, близьких і друзів.

Стосовно хворого, який ніколи не був компетентним, в якого до того ж немає сім'ї, сурогатне рішення не може бути прийняте на основі поваги автономії, виходячи із самого визначення цього принципу. Необхідно звернутися до іншого принципу — прин­ципу максималізації індивідуальної (гіппократовської) користі для благополуччя пацієнта. Однак у такому випадку виникає винятково важка проблема: чи існують у некомпетентних пацієн­тів "найкращі" інтереси? Якщо навіть відповісти на це питання позитивно, то чи може теорія етичних цінностей визначити, у чому ці інтереси полягають? Медичні інтереси не охоплюють усе значення благополуччя людини. Чи може принцип соціальної користі або справедливості робити внесок у визначення "най­кращих" інтересів пацієнта? Зрозуміло, що не існує законних або моральних підстав для прийняття лікарем рішення про ска­сування або непризначення терапії, що підтримує життя. Хто в такому випадку може приймати сурогатне рішення відносно цієї особливо етично вразливої групи пацієнтів? Може, спеціально призначені чиновники?

На деякі з поставлених запитань відповідь можна дати на підставі Венеціанської Декларації про термінальний стан, прий­нятої 35-ю Всесвітньою Медичною Асамблеєю (Венеція, Італія, 1983 р.) (Додаток 9).

Як уже зазначалося, у лікарнях багатьох економічно роз­ітнутих країн світу, особливо США, останніми роками зосе­реджується значна кількість хворих, фізіологічний стан яких діагностується як проміжний між життям і смертю. У цих па­цієнтів діагностовані різні невиліковні захворювання, включа­ючи пізні стадії раку, розсіяного склерозу. Ще кілька десятків років тому такі хворі були приречені на швидку смерть. За­вдяки сучасним медичним технологіям їх життя може тривати довгі роки. Своєрідним рекордом такого штучно підтриманого довголіття був випадок К. Квінлан (США), що у віці 21 рік у 1975 р. стала жертвою автомобільної катастрофи, впала в кому і перебувала в ній протягом десяти років. Після судового роз­гляду, який кваліфікував її стан як необоротний, було прийнято рішення відключити апаратуру, що підтримує життя. Але ще раніше аналіз численних подібних випадків призвів до перегля­ду традиційного визначення: критерієм має бути не стан органів дихання і серцебиття, а оцінка стану мозку як головного органа людського організму. Так на початку 80-х років XX ст. уперше було запропоновано новий критерій: "смерть мозку".

Можна передбачати, що подібні випадки будуть мати все більш масовий і тривалий характер. Навіть якщо не торкатися фінансового аспекту питання (таке медичне обслуговування кош­тує дуже дорого і часто буває необхідним для невідкладної допо­моги іншим хворим), у подібних ситуаціях виникає ціла низка чисто моральних проблем. Чи є ця людина в повному розумінні людиною, чи є вона моральним суб'єктом і членом суспільства і чи не доводиться тут вводити особливий термін "рослинне іс­нування" і визначати його зміст. Проблема стає особливо склад­ною, якщо виникає питання про те, як покласти кінець такому існуванню і хто повинен узяти на себе функцію його виконання. Ні лікар, ні медичний персонал, дотримуючись клятви Гіппокра­та та її головного принципу "не нашкодь", а також принципової заборони вбивства, не схильні виконувати ці процедури, якщо вони стосуються живої людини. Але чи є така людина живою і що таке "жива людина" і ширше — що таке "жива істота"? У цьо­му питанні немає ясності. Виконання ж процедури відключення хворого від апаратури тим більш неможливо з моральних мір­кувань покладати на родичів хворого. А в ситуації, коли хворий зазнає сильних фізичних страждань і болю, може виявитися, що застосована апаратура лише подовжує страждання хворого.

Пацієнт, що знаходиться в "хронічному вегетативному стані", звичайно розглядається живим тільки в біологічному аспекті. Однак, якщо розглядати таких людей як дійсно померлих, ви­никають серйозні питання. Наприклад, наскільки глибоким по­винне бути пошкодження кори мозку для того, щоб констатувати смерть? Коли людина перестає бути особистістю, перманентно втрачаючи свідомість, як ми повинні поводитися з ним? Чи по­трібно поводитися з ним так само, як з особистістю, продовжу­ючи прикладати всі зусилля для збереження життя, або доціль­но обмежити догляд за ним і "дозволити" померти? На думку Ч. Кульвера і Б. Герта, організм, що перестав бути особистістю, не повинен "вимагати" поводження із собою як з особистістю. Це означає, що не варто починати наполегливих постійних зусиль з підтримання життя таких пацієнтів, оскільки такі зусилля не виправдані ні з економічної, ні з гуманітарної точки зору. Про­те не можна вимагати від будь-кого активно позбавляти такого пацієнта життя. Незважаючи на те що організм більше не є особистістю, він, як і раніше, виглядає як особистість. Прийнят­ним виходом з такої ситуації є припинення надання допомоги, що включає як медичне забезпечення, так і рутинний'догляд, що "дозволяє" пацієнтові вмерти. Принципово, що такий па­цієнт не відчуває страждання від ненадання допомоги, тому що він більше не є особистістю, необоротно втративши свідомість. Будь-який пацієнт, який зберігає мінімальну здатність реагува­ти на біль або відчувати якийсь дискомфорт, розглядається як особистість.

Важливим теоретичним і практичним внеском в етичний аналіз проблеми є "Заява про персистуючий вегетативний стан", прийнята 41-ю Всесвітньою Медичною Асамблеєю (Гонконг, 1989 р.) (Додаток 10).

Проблеми непризначення або відмови від проведення терапії критично хворому пацієнтові мають особливості в педіатричній практиці. Одним із спірних і до кінця не вирішених питань су­часної медицини є питання про те, в яких випадках "звичайне" медичне лікування може бути обґрунтовано припинене у певної категорії немовлят. До такої категорії відносять дітей з тяжкими захворюваннями і вадами розвитку центральної нервової сис­теми (ЦНС). До впровадження сучасних досягнень хірургії і педіатрії такі діти вмирали від "природних" причин. Сьогодні багато хто з них живе тривалий час, хоча у великій кількості випадків вони є дітьми з серйозними дефектами розумового роз­витку, досить обмеженими стосовно спілкування з оточуючи­ми і реалізації всього потенціалу розвитку людини. Через таку серйозну дефектність нині стає поширеною практика обговорен­ня батьками і лікарями питання про відмову від лікування такої категорії немовлят.

Якщо заперечувати факт, що немовлята з важкими вадами ЦНС не є особистостями, актуальним залишається питання, чи існують такі обставини, за яких наслідки лікування будуть на­стільки небажаними, що відмова від надання їм медичної до­помоги виправдана. На думку багатьох батьків таких дітей, страждання й обмежена якість життя дітей не виправдовують соціальні й економічні витрати на лікування. Найбільш серйоз­ним доводом на користь ненадання допомоги таким дітям є те, що потенційне лікування може нашкодити власне інтересам ди­тини, незалежно від впливу його наслідків на оточуючих. Важкі природжені вади розвитку в дітей призводять до стану, коли нони стають "тягарем самі для себе". Одним з факторів їхніх страждань може бути важкий постійний фізичний біль, повторні хірургічні втручання. У таких дітей можуть відзначатися пов­торні переломи, вивихи. Дисфункція шунта при гідроцефалії призводить до повторних операцій. Важливим несприятливим фактором є психосоціальна дефектність. Більшість з цих дітей ніколи не зможуть ходити, навіть за допомогою протезів, ніколи не зможуть нормально спілкуватися з однолітками, ніколи не зможуть навчатися і працювати, і в дуже рідкісних випадках будуть здатні до самообслуговування. У разі тяжкої затримки розвитку вони будуть існувати у "вегетативному стані" у своєму ліжечку. Батьки можуть відмовитися від таких дітей, і велику частину свого життя вони змушені будуть проводити в лікарнях, "борючись" з великою кількістю медичних проблем. Чи можна стверджувати напевно, що таке життя варте того, щоб жити?

Проте не можна виключити, що низька якість життя і від­сутність можливостей для навчання, спілкування пов'язано не тільки з природженими дефектами дитини, а й з неправильною соціальною позицією стосовно неї. Психосоціальні страждання можуть мати місце внаслідок того, що здорові нормальні ото­чуючі люди відмовляють у спілкуванні таким дітям. За певних умов і зусиль таких дітей можна адаптувати до навколишнього середовища, і тоді говорити про те, що смерть для них краще, ніж життя, стане неправомірним. Однак деякі діти уражені на­стільки серйозно, що їхня відповідь на любов, турботу, вихован­ня, навчання, іншими словами, їхня здатність стати особистістю, вкрай мінімальні.

У доповненні до аргументів, що стосуються якості життя дітей зі значними дефектами, прихильники виправдання їхньої смерті наводять свідчення, що стосуються психологічних, соціальних і економічних витрат родини і суспільства на утримання таких ді­тей. Відомий дитячий нейрохірург Маїзоп вважає, що "відпові­дальністю лікарів і суспільства є забезпечення догляду і мініміза­ція страждань хворих; але разом з тим їхньою відповідальністю є не подовжувати зайві особисті, сімейні і суспільні страждання, пов'язані з пацієнтом; не проводити множинні маніпуляції і не здійснювати дорогого, тривалого стаціонарного лікування тих дітей, чиї шанси на прийнятні ріст і розвиток незначні".

Для родини, як правило, народження дитини із серйозними вродженими дефектами є серйозним ударом. Протягом дуже ко­роткого часу батьки починають відчувати горе від утрати "нор­мальної очікуваної" дитини, злість на долю, почуття приреченос­ті, відрази, безпорадності і зневір'я. Багато хто з них відчуває особисту провину або обвинувачує дружину в тому, що сталося. Виникає страх, що соціальний стан може на тривалий час зміни­тися. Виникає питання про те, наскільки лікування дитини впли­ває на психічні та інші реакції членів родини порівняно з тим, якби дитину не лікували. Якщо дитину лікують у стаціонарі і потім виписують додому, у батьків виникає низка проблем. Вони змушені навчатися правил догляду за такою дитиною, зіштовху­ються з фінансовою і психологічною невизначеністю, живуть із суперечливими почуттями. До матері висувають більш високі ви­моги порівняно з матір'ю здорової дитини, особливо в ситуаціях частих госпіталізацій. Також можуть змінюватися плани родини щодо народження наступної дитини. Почуття горя і провини, що турбувало батьків при народженні дитини, можуть стати "хроніч­ними". Наявність ситуації фрустрації зовсім не означає, що вони мають на думці відмовитися від лікування дитини або його пере­дачу в дитячий будинок. Істотно полегшити страждання родини, дозволити батькам справитися з наростаючими конфліктами мо­жуть індивідуальні і групові консультації психолога.

Медичний персонал також відчуває певний ступінь диском­форту (звичайно, не такий, як батьки) при народженні дитини зі значними вадами розвитку. Перед лікарем встає проблема, як пояснити батькам суть дефекту, його причини, і лікар певною мірою поділяє з батьками емоційний шок. Часто лікар (акушер) відчуває провину за те, що не все зробив для народження нор­мальної дитини. До того ж, батьки можуть відчувати певну во­рожість і недовіру до компетенції лікаря. Лікар може також від­чувати, що його професійні навички і досвід використовуються невірно, коли спрямовуються для підтримання життя мало- або безперспективної дитини.

Подовження життя дітям з тяжкими вродженими дефекта­ми спричинює низку соціальних проблем. Медичні ресурси, що можна було б використати на ведення дітей з більш сприятливим прогнозом, спрямовуються на дорогу хірургічну, реанімаційну допомогу тим дітям, життя яких може бути подовжене всього на кілька місяців або років.

Імовірно, рішення про обмеження або припинення лікуван­ня варто приймати в процесі дискусії між батьками, лікарями, за участі (якщо необхідно) членів етичних комітетів, організо­ваних при великих клініках, і з урахуванням правових норм, етнокультурних, соціальних і релігійних поглядів. Кожний ліку­вальний заклад може і повинен розробляти свої біоетичні прин­ципи ведення дітей (немовлят) з тяжкими вродженими дефек­тами. Лікування може бути обмежено або припинено тоді, коли незалежно від нього смерть дитини є неминучою, або існує ви­сокий ризик тяжкої фізичної або психічної інвалідизації. Такий підхід доцільно реалізовувати і тоді, коли можливе виживання з помірною інвалідизацією, але зовсім визначено прогнозуються хронічний біль, страждання, повторні госпіталізації, інвазивні процедури і смерть у дитячому віці. Необхідно, щоб у випадку схвалення рішення про припинення медикаментозного лікуван­ня і підтримання життя за допомогою апаратних методів дитина була забезпечена харчуванням і рідиною.

Останніми роками предметом пильної уваги з боку громад­ськості стали випадки суїциду за сприяння лікаря. Такий суїцид узаконений у Нідерландах, а також у штаті Орегон (США). Всесвітня Медична Асамблея в 1992 р. прийняла "Закон про підсобництво лікарів при самогубствах", в якому дана негативна етична оцінка подібної практики.

Звичайно об'єктом для здійснення подібного варіанта суї­циду є серйозно і навіть смертельно хворі люди, що жорстоко страждають від болю, віддають собі звіт у своїх діях і само­стійно прийняли рішення про самогубство. Пацієнти, в яких є намір покінчити життя самогубством, найчастіше перебувають у депресії, що звичайно супроводжує смертельне захворювання.

Аргументи "за" і "проти" суїциду за сприяння лікаря подібні до таких, що надаються прихильниками і супротивниками доб­ровільної активної евтаназії. Суїцид за сприяння лікаря залучає його до виконання одного або обох "завдань": 1) забезпечен­ня пацієнта інформацією про те, як "ефективно" здійснити са­могубство; 2) забезпечення заходів, необхідних для здійснен­ня "ефективного" самогубства (найчастіше виписуючи рецепт на смертельну дозу ліків). Інші способи участі лікаря у здійс­ненні самогубства можуть включати моральне підтримання рі­шення пацієнта, "нагляд"" за здійсненням самогубства, допо­мога пацієнтові в проведенні необхідних фізичних дій (украй ослаблені пацієнти, наприклад, можуть потребувати допомоги для приймання летальної дози препарату). Відомі факти вико­ристання пристосувань, сконструйованих лікарем, який інструк­тує пацієнта про те, як ними користуватися з метою здійснення самогубства. Як під час активної евтаназії, так і у випадку суї- циду за сприяння лікаря, останній відіграє безпосередню роль у настанні смерті пацієнта. Однак між цими двома актами ісйує різниця — за активної евтаназії саме лікар виявляється тим, хто зрештою вбиває пацієнта, у той час як у випадку суїциду за сприяння лікаря пацієнт у кінцевому рахунку вбиває себе.

Переважна етична оцінка як активної евтаназії, так і само­губства за пособництва лікаря полягає у визнанні цих дій амо­ральними і підлягає осуду з боку медичних професіоналів. На засіданні Верховного Суду США в 1997 р. була одноголосно підтримана конституційність заборони суїциду за сприяння ліка­ря. Водночас право пацієнта на відмову від медичної допомоги (яка, у принципі, може також розглядатися як варіант суїциду) є, як уже зазначалося, морально прийнятним і випливає з прин­ципу поваги автономії.

 

Медико-етичні та правові проблеми репродукції людини

"І сотворив Бог людину по образу Своєму, по образу Божию сотворив його; чоловіка і жінку сотворив їх. І благословив їх Бог, і сказав їм Бог: плодіться і розмножуйтесь, і наповнюйте землю, і володійте нею"

(Буття, 1, 28)