Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Централизация кровообращения
Острая кровопотеря приводит к гиповолемии, уменьшению венозного возврата и снижению сердечного выброса. В большей степени поэтому сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек, где большое количество а-адренорецепторов. Напротив, коронарные и мозговые сосуды, бедные этими рецепторами, вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом, благодаря повышению венозного тонуса и артериолоспазму развивается централизация кровообращения. Централизация кровообращения является защитным механизмом, поддерживающим при кровопотере и гиповолемии системную гемодинамику и наиболее оптимальный кровоток в головном мозге, легких и сердце, и является необходимой для поддержания жизнедеятельности организма.
ДЕЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ Централизация кровообращения сопровождается выраженным снижением кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке, что ведет к органной недостаточности и нарушениям метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, повышается содержание гистамина, молочной кислоты, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10% циркулирующей крови и более. Так централизация сменяется децентрализацией кровообращения и в конце концов ведет к потере эффективного ОЦК, неуправляемой гипотонии и смерти. НАРУШЕНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ Периферический кровоток зависит не только от перфузионного артериального давления, ОЦК и тонуса сосудов. Важная роль принадлежит реологическим свойствам крови, и в первую очередь ее вязкости. Сужение пре- и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для агрегации эритроцитов и тромбоцитов и развития так называемого «сладжа» форменных элементов. Вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии это приводит к своеобразной секвестрации кровотока (так называемая непрямая кровопотеря), что еще больше снижает ОЦК. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к значительному ухудшению перфузии тканей. Уменьшается доставка к тканям кислорода, развивается гипоксия. Приводит к развитию тканевого ацидоза.
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ Нарушения микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах, наиболее важными представляются изменения в сердце, легких, печени и почках. В сердце наблюдается снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса, что еще больше ухудшает ситуацию в организме в целом. В легких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции является развитие прогрессирующего интерстициального отека и формирование вследствие нарушения легочно-капиллярной мембранной проницаемости, так называемого "шокового легкого». При острой кровопотере отмечается снижение почечного кровотока с селективным снижением кортикального кровотока, что ведет к снижению клубочкового давления и уменьшению или прекращению клубочковой фильтрации, то есть развивается олиго- или анурия. ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать местные и общие его симптомы, применять специальные методы диагностики. МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери. Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду. При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи*. Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным стулом — melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи — huemaluria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.
Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на 2 группы: • обнаружение излившейся крови, • изменение функции поврежденных органов. При кровотечении в плевральную полость отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом. Кровотечения в полость перикарда. Так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутри мозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. 2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются: · диагностические пункции, · эндоскопия. · ангиография, · ультразвуковое исследование (УЗИ), · рентгеновское исследование · компьютерная томография (КТ) · исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна — нужно скорее начинать оказание помощи больному. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ • Бледные влажные кожные покровы. • Тахикардия. • Снижение артериального давления (АД). Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. Жалобы: · слабость, · головокружение, особенно при подъеме головы, · "темно в глазах», «мушки» перед глазами, · чувство нехватки воздуха, · беспокойство, · тошнота. При объективном исследовании: • бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз, • гиподинамия, • заторможенность и другие нарушения сознания, • тахикардия, нитевидный пульс, • снижение АД, • одышка, • снижение диуреза. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ • Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 10'^/г. • Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160г/л. • Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44-4 7 %. Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.
ОЦЕНКА ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ СОСТАВЛЯЮЩИЕ ОЦК И ЕГО РАСПРЕДЕЛЕНИЕ В ОРГАНИЗМЕ Этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения. ОЦК — это все форменные элементы и плазма. СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОЦК В норме ОЦК равен 5-6 литрам. Для точного определения ОЦК используют красители (синька Эванса) или радиоизотопный метод с применением I1''11 и I132, а для определения массы эритроцитов Сr51 и Сr52. Однако и клинике эти методы используются крайне редко, что связано с дефицитом времени для обследования больного. СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ Существуют прямые способы оценки объема кровопотери: • по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови, • по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции). Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается — кровопотеря умеренная, если повышения не происходит — массивная. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ Клиническая оценка степени тяжести кровопотери — до сих пор наиболее часто применяемый способ.
Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока. Клиническая картина шока может появляться начиная с кровопотери 20-30% ОЦК, что во многом зависит от исходного состояния больного. Выделяют 3 стадии геморрагического шока: 1 стадия — компенсированный обратимый шок 2 стадия — декомпенсированный обратимый шок 3 стадия — необратимый шок. ЗАДАЧИ СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ХИРУРГОМ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ При кровотечении хирург должен решить три основные задачи: • в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, то есть прекратить потерю больным крови и таким образом устранить угрозу его жизни,
• добиться надежной остановки кровотечения с минимальными потерями для функции различных органов и систем организма, • восстановить в организме нарушения, явившиеся следствием кро-вопотери. В связи со стоящими перед хирургом задачами все методы остановки кровотечения делятся на две группы: временные и окончательные. Временные методы направлены на решение первой задачи, окончательные ~ на решение второй задачи. При возможности окончательные методы применяются сразу, без предшествующих временных. СИСТЕМА СПОНТАННОГО ГЕМОСТАЗА В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением. Любая незначительная травма (ушиб, ссадина, царапина, забор крови для анализа, любая инъекция и пр.) вызывает повреждение мелких сосудов, и если бы не система спонтанного гемостаза — такое повреждение могло бы привести к смерти пострадавшего. Гемостаз осуществляется благодаря трем основным механизмам. 1. Реакция сосудов. 2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм). 3. Свертывающая и антисвертывающая система крови (плазменный механизм). РЕАКЦИЯ СОСУ ДОВ При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция. Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Кроме того, при повреждении эндотелия, его воспалительных или аллергических изменениях в стенке сосуда возникают отечные зоны, нарушается проницаемость. Это снижает гидрофобные свойства внутреннего слоя сосудистой стенки, в норме препятствующего внутрисосудистому свертыванию и способствующему быстрому растворению сгустка. Изменение системной гемодинамики вследствие массивной кровопотери заключается в вазоконстрикции, нарушении реологических свойств крови, снижении артериального давления. Все это приводит к снижению скорости кровотока и улучшает условия для тромбоза сосуда. Повреждение сосудистой стенки запускает два следующих механизма — клеточный и плазменный. АКТИВАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ ИЛИ КЛЕТОЧНЫЙ МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА В клеточном механизме гемостаза выделяют три фазы: • Адгезия тромбоцитов. • Агрегация тромбоцитов. • Образование тромбоцитарного сгустка. Адгезия тромбоцитов — прилипание, прикрепление тромбоцитов к сосудистой.стенке в зоне повреждения интимы. Этот процесс связан с изменением электрического потенциала в области повреждения интимы с обнажением коллагена. Кроме коллагена в процессе адгезии тромбоцитов участвуют гликопротеин 1Ь, фактор фон Виллебранда, ионы кальция и другие факторы (тромбоспондин и фибронектин). Адгезия тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой стенки происходит за несколько секунд и сопровождается высвобождением биологически активных веществ, которые способствуют следующей фазе — агрегации тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов протекает несколько минут. В этой фазе выделяют начальную, вторичную агрегации и стадию образования эйказоноидов.
Начальная агрегация. Агрегацию запускают биологически активные вещества: АДФ. адреналин, тромбин. Механизм агрегации: Са2+ — связывается с фибриногеном. Вторичная агрегация. Активированные тромбоциты приобретают шаровидную форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют серотонин, который ограничивает приток крови к поврежденной области. Образование эйкозаноидов. Арахидоновая кислота, освобождающаяся из тромбоцитарных фосфолипидов, превращается с помощью циклооксигеназы в нестабильные циклические эндоперекиси (простагландины G-, и Н-.). Стимулирующие дальнейшее освобождение АДФ, что усиливает агрегацию тромбоцитов. В результате при взаимодействии агрегировавших тромбоцитов с тромбином и фибрином происходит образование тромбоцитарного сгустка. СВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ (ПЛАЗМЕННЫЙ МЕХАНИЗМ) В основе функционирования свертывающей системы крови лежит классическая ферментативная теория А. А. Шмидта (1861 г.), постоянно дополняющаяся новыми сведениями.
|
||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-05; просмотров: 200; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.119.107.161 (0.04 с.) |