Терминальные состояния. Реанимация.

Основными этапами умирания организма являются последовательно сменяющие друг друга следующие терминальные состо­яния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть.

Предагональное состояние — этап умирания организ­ма, характеризующийся резким снижением артериального давления, сначала тахикардией и тахипное, затем брадикардией и брадипное, про­грессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и рефлексов, нарастанием глубины кислородного голодания всех орга­нов и тканей. С предагональным состоянием может быть отождествлена IV стадия шока.

Агония — предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических процессов осуществляется бульбарными центрами и носит примитивный, неупорядоченный характер. Активизация ство­ловых образований приводит к некоторому увеличению артериального давления и усилению дыхания.

Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций — клини­ческой смертью.

Клиническая смерть — обратимый этап умирания, своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже. не может быть названо жизнью. Основ­ное отличие клинической смерти от предшествующих состояний — от­сутствие кровообращения и дыхания.

Но смерть не наступает непос­редственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают по­степенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие ды­хания и кровообращения. Обычная ее продолжительность 5-6 минут, при этом повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. На длительность клинической смерти влияют:

• характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она мо­жет быть),

• температура окружающей среды.

Биологическая смерть наступает вслед за клиничес­кой и представляет собой необратимое состояние, когда оживление орга­низма как целого уже невозможно.

Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз кото­рых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних ор­ганов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).

Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разложение.

Трупные пятна — это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фио­летовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в ни-жерасположенных участках тела. Они начинают формироваться че­рез 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности.

Трупное окоченение — уплотнение и укорочение скелетных мышц, со­здающее препятствие для пассивных движений в суставах. Прояв­ляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает мак­симума через сутки, разрешается через 3-4 суток.

Трупное разложение — наступает в поздние сроки, проявляется разло­жением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определя­ются условиями внешней среды.

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться — по совокупности следующих симптомов:

• отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных арте­риях),

• отсутствие самостоятельного дыхания,

• максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет,

• отсутствие роговичного рефлекса,

• наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны:

· Потеря сознания;

· Отсутствие пульса;

· Остановка дыхания или дыхание агонального типа;

· Отсутствие тонов сердца;

· Расширение зрачков;

· Изменение цвета кожных покровов.

Следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трех признаков.

Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-е годы П.Сафар:

А. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

Б. Искусственная вентиляция легких.

В. непрямой массаж сердца.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей проводяся следующие мероприятия:

· Больной укладывается горизонтально на жесткую поверхность;

· При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить ее (голова при этом повернута на бок);

· Основным способом восстановления проходимости дыхательных путей является так называемый тройной прием П.Сафара: разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. Следует избегать разгибания головы, если есть травма шейного отдела позвоночника;

· После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».

ИВЛ осуществляется по типу «изо рта в нос».

Реаниматор делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяется в рот и нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.

Общие правила ИВЛ:

· Объем вдувания должен быть около 1 литра, частота примерно 12 раз в минуту.

· Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2-4% углекислого газа, чего вполне достаточно.

· Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 сек. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность.

· Для профилактики инфекционных осложнений у реаниматора можно использовать салфетку, носовой платок.

· Главный критерий эффективности ИВЛ – расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области.

· Подобная ИВЛ крайне утомительна для реаниматолога, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа Амбу. Непрямой массаж сердца должен проводится параллельно с ИВЛ.

· Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.

· Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступлению ее к сердцу и в большой круг кровообращения, что значительно способствует восстановлению кровотока.

Непрямой массаж сердца обычно эффективен, если начат в ранние сроки прекращения сердечной деятельности.

К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают достаточно редко.

Показаниями к этому могут явиться:

· Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных операциях.

· Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение легких.

· Подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.

· Неэффективность закрытого массажа в течении нескольких минут.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:

· Сужение зрачков.

· Появление передаточной пульсации на сонных артериях.

· Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).

При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков эффективности дыхания и кровообращения, после чего реанимация может быть прекращена через 30 минут.

Свободная проходимость дыхательных путей, ИВЛ и массаж сердца – обязательный и главный компонент всех реанимационных мероприятий.

ПЕРЕЛОМЫ

ПЕРЕЛОМОМ (fractura) называют нарушение целост­ности кости.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По происхождению переломы разделяют на врожденные (внутри­утробные) и приобретенные.

Такое деление, однако, неточное, так как при развитии плода возни­кают обычно не переломы, а аномалии или пороки развития. Переломы же, происходящие в родах при прохождении плода или родовспоможе­нии, называют акушерскими переломами, и они являются разновиднос­тью приобретенных.

Все приобретенные переломы по происхождению делятся на две груп­пы: травматические и патологические.

Травматические переломы возникают в изначально неповрежденной кости.

Патологические переломы происходят при воздействии значительно меньшей силы (иногда при повороте в кровати, опоре на стол и т. д.).

2. По наличию повреждения кожных покровов переломы делят на от­крытые и закрытые.

Особую группу составляют огнестрельные переломы. Их особеннос­тью является массивное повреждение костей и мягких тканей. Часто по­вреждаются артерии, вены, нервы.

3. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.

Когда перелом распространяется на весь поперечник кости — пере­лом называют полным. Они встречаются чаще.

К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничный пе­релом у детей по типу «зеленой веточки».

4. По направлению линии перелома выделяют поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессион­ные и отрывные переломы.

При этом каждому виду перелома обычно соответствует определен­ный механизм травмы. Так, винтообразный перелом происходит при скручивании конечности, ее вращательном движении при неподвижно­сти проксимальной или дистальной части. Отрывной перелом возникает при чрезмерном сокращении или напряжении определенной группы мышц.

Компрессионный — при мощном воздействии по оси.

5. В зависимости от наличия смещения (dislocatio ) костных отломков относительно друг друга переломы бывают без смещения и со сме­щением.

Смещение костных отломков может быть:

• по ширине,

• по длине,

• под углом,

• ротационное.

6. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными. Эпифизарные переломы практически всегда являются внут­рисуставными.

7. По количеству переломы могут быть одиночными и множествен­ными.

8. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выде­ляют простые и сложные переломы.

Простыми называют переломы, при которых имеет место нарушение целостности только одной кости.

9. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.

Возможные осложнения переломов:

• травматический шок,

• повреждение внутренних органов,

• повреждение сосудов,

• жировая эмболия,

• раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.

10. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого ха­рактера говорят о сочетанной травме или политравме. Примеры сочетанных повреждений:

• переломы костей голени на обеих конечностях и разрыв селезенки;

• перелом плеча, вывих в тазобедренном суставе и ушиб головного мозга.

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

Различают два вида регенерации:

• физиологическая

• репаративная.

Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестрой­ке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости.

Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции.

Выделяют 4 фазы репаративной регенерации:

1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов

В ответ на травму тканей и кровоизлияние аналогично процессу за­живления раны возникает гидратация тканей, направленная на расплав-ление и рассасывание погибших клеток. Развивается посттравматичес­кий отек, который усиливается к 3-4 дню, а затем медленно стихает. Начинается репродукция и пролиферация клеточных элементов.

2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоид-ная ткань, при менее благоприятных хондроидная, которая впослед­ствии замещается костной. По мере развития и обызвествления кост­ной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.

3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестрой­ка костной ткани)

Восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минера­лизация его белковой основы. К концу стадии из костных балок образу­ется компактное вещество кости.

4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости

Дифференцируется кортикальный слой, надкостница, восстанавли­вается костномозговой канал, происходит ориентировка костных струк­тур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практи­чески принимает свой первоначальный вид.

ВИДЫ КОСТНОЙ МОЗОЛИ

Различают 4 вида костной мозоли:

• периостальную (наружную),

• эндостальную (внутреннюю),

• интермедиарную,

• параоссальную.

Механизм образования всех перечисленных видов мозоли одинаков. Однако их функция разная.

Первые два вида мозоли образуются быстро, особенно периостальная. Основная их функция — фик­сация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли — явление вре­менное.

Образование мозоли еще не свидетельствует о сращении перелома, а лишь подготавливает условия для этого. Сращение отломков происхо­дит за счет интермедиарной мозоли, после чего пери- и эндостальная мо­золи резорбцируются.

В связи с бурным развитием и разрастанием костной ткани в руб­цах, образующихся в поврежденных вокруг сломанной кости тканях, может идти метаплазия соединительной ткани с трансформацией ее в костную. Особенно это бывает тогда, когда повреждение окружаю­щих тканей значительное. Эта часть костной мозоли называется пара-оссальной.

ВИДЫ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМА

а) Первичное сращение

Если отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, необхо­димости в образовании мощной периостальной мозоли для их фиксации нет, регенерат не травмируется, хорошо кровоснабжается. Репаративная регенерация при этом начинается сразу с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тканью. Таким образом происходит пол­ноценное костное сращение в ранние сроки. Такой тип сращения отлом­ков получил название первичного костного сращения.

б) Вторичное сращение

Чем больше подвижность костных отломков или диастаз между ними, тем более прочной должна быть их фиксация периостальной мо­золью. При таких условиях регенерат замеща­ется вначале хрящевой тканью, образование которой требует меньшей оксигенации и меньшего количества биологически активных веществ. Впоследствии хрящевая ткань замещается костной. Такой вид сраще­ния получил название вторичного.