Травма. Травматология. Травматизм

(общие вопросы)

ТРАВМОЙ (trauma — повреждение, греч.) называется одномоментное воздействие внешнего фактора, вызы­вающее в тканях местные анатомические и функцио­нальные нарушения, сопровождающиеся общими ре­акциями организма.

ТРАВМАТОЛОГИЯ — наука о травмах.

ТРАВМАТИЗМ — совокупность травм на определен­ной территории или среди оп­ределенного контингента людей Травматизм делит с онкологическими заболеваниями 23 место в об­щей структуре летальности (на первом месте — смертность от заболева­ний сердечнососудистой системы).

У мужчин травмы встречаются вдвое чаще, чем у женщин.

В России примерно половину случаев составляет бытовой травматизм, транспортный — около 40%, производственный — 56%. Изза того, что травматизм имеет такое огромное социальное значение, во всех странах произошла специализация: те хирурги, которые занимаются лечением травм, стали называться травматологами. Совсем недавно появились нейротравматологи, которые занимаются лечением травм центральной и периферической нервной системы. Появились комбустиологи – врачихирурги, занимающиеся лечением термических повреждений. «Комбустио» полатыни означает «ожог».

К повреждению или травме следует относить не только внезапное, сильное воздействие на организм внешнего агента, но и постоянное воздействие на ткани слабых, однообразных внешних раздражителей. Эти повреждения вызывают хроническую травму.

Всякая травма может быть опасна для организма либо в момент воздействия на него внешнего фактора, либо после развития в организме осложнений, связанных с травмой. Опасность травмы определяется многими факторами, главными из которых являются:

1. Характер внешнего фактора, вызывающего травму.

2. Механизм развития повреждения при травме.

3. Анатомофизиологические особенности тканей и органов, подвергающихся воздействию травмирующего агента.

4. Состояние тканей травмируемого органа (здоровый орган или больной).

5. Состояние внешней среды, в которой возникает повреждение.

В зависимости от характера внешнего фактора, вызывающего повреждение, принято различать механические, физические, химические, биологические и психические повреждения.

Механические повреждения вызываются воздействием на живую ткань механической силы. Характер этих повреждения во многом зависит от вида повреждающего фактора (тупой, острый предмет) и механизма повреждения (ушибы, резаные и колотые раны).

Физические повреждения являются следствием воздействия на ткани организма высоких или низких температур (ожоги, отморожения), электрического тока, различных специфических излучений (рентгеновских).

Химические повреждения связаны с воздействием на ткани химических агентов (кислот, щелочей), отравляющих веществ, продуктов физиологических и патологических выделений организма (желудочный сок, моча).

Биологические повреждения вызываются действием на организм бактериальных токсинов.

Психические повреждения являются следствием воздействия внешнего фактора на элементы центральной нервной системы человека (испуг, страх, возникновение нарушений психики).

Часто повторяющиеся повреждения, возникающие у лиц, находящихся в одинаковых условиях труда и быта, объединяются в понятие травматизм.

Под промышленным травматизмом имеют в виду травму, связанную с производственной деятельностью. Для каждой из ведущих отраслей промышленности характерен определенный вид травмы. В тесной связи с промышленным травматизмом находится профессиональный травматизм, под которым понимается совокупность факторов и условий, вызывающих хроническую травму и связанные с ней патологические процессы (бурситы, тендовагиниты, миозиты и пр.).

К сельскохозяйственному травматизму относятся травмы, связанные с выполнением сельскохозяйственных работ. Бытовой травматизм охватывает группу повреждений, получаемых в различных бытовых условиях (падение с высоты, травма во время уборки квартиры, ожоги во время приготовления пищи и пр.). Однако в своей массе этот вид травмы значительно легче уличной.

К уличному травматизму относится совокупность повреждений, связанных главным образом с уличным транспортом, ножевые и огнестрельные ранения.

Спортивный отличается от других видов травматизма своей спецификой и обусловлен, как правило, плохой подготовкой самого спортсмена или снаряда, которым он пользуется.

Своеобразия некоторых видов повреждений и специфические особенности травм у детей заставляют выделить их в особую группу детского травматизма.

Для каждого вида травматизма присущи определенная локализация и характер повреждений.

Принято различать следующие виды травм:

1.Травмы непроизводственного характера (транспортные, бытовые, уличные). Сюда не включают травмы умышленные.

2.Травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные).

3. Травмы умышленные.

Независимо от обстановки и места, где произошла травма, характера и тяжести ее, помощь пострадавшему оказывается в определенном порядке:

1) первая помощь на месте происшествия;

2) транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение;

3) квалифицированная помощь и последующее лечение в стационаре или поликлинике.

В клинической практике для выбора тактики лечения, определения тяжести состояния больного и составления прогноза повреждения принята классификация травм.

Все травмы делятся на открытые и закрытые. Открытым повреж­дением является повреждение, при котором разрушен кожный или слизис­тый покров. При разруше­нии кожного или слизистого покрова открывается легкий доступ микроорганизмов во внутреннюю среду нашего организма. Если в результате повреждения кожа разрушена, то очень легко воз­никает микробная инвазия, вызывающая воспалительный процесс.

Закрытые повреждения тоже могут быть весьма опасными. При закрытом повреждении может разорваться паренхиматозный орган, в брюшной полости возникает смертельное кровотечение. При закрытом повреждении черепа может возникнуть разрушение голов­ного мозга; при закрытом переломе ребра – разрыв легкого. Инфекция при закрытом повреждении, как правило, не возникает.

Открытые повреждения в свою очередь ещё классифицируются на проникающие и непроникающие.

Когда мы ведем речь о повреждениях, то мы всегда должны ориентироваться на анатомо-физиологические свойства повреждаемых тканей. Кожа и мышцы, например, весьма эластичны, прочны механически, рас­тяжимы и поэтому травмируются не в первую очередь. При травме, которая производится с большой кинетичес­кой энергией, прежде всего, повреждаются хрупкие структуры: печень или селезенка. Кости тоже являются ломкими, хотя имеют большой запас механической прочности. Особенно в этом отношении уязвимы кости пожилых людей, которые имеют меньше органичес­кой матрицы и обладают кальцинированной структурой. Кость ребенка менее уязвима, т.к. она не только прочна, но и эластична.

Весьма уязвимым является головной мозг, хотя природа заключила его в прочную черепную коробку. Головной мозг является желеобразной субстанцией, поэтому подчиняется законам гидродинамики. В результате удара твердым предметом по голове мозг начинает волнообразно колебаться. Это приводит к особенному патологическо­му состоянию, которое называется сотрясением мозга. Эти колебания могут преодолеть предел прочнос­ти мозговой ткани, и она начинает лопаться, воз­никает ушиб мозга.

Играет роль и функциональное состояние органа в момент повреждения. Если удар нанесен на переполненный мочевой пузырь, он обязательно лопнет. Играют роль и половые различия. Женщины к кровопотере более устойчивы, чем мужчины. Имеются и возрастные различные пределы чувствительности: ребенок очень чувствителен к кровопотере.

В разной мере определяется исходное состояние и реакция человека на боль. Есть особо чувст­вительные субъекты. При причинении им даже небольшой боли может наступить рефлекторная остановка сердца и внезапная смерть. И в то же время, если человек чем-то увлечен, выполняет какую-либо сверхцен­ную задачу, он вообще может не почувствовать боль от ранения. Общеизвестно, что во время боевых действий солдаты, идущие в атаку, обнаруживают, что они ранены, уже после окончания боя.

Всякое повреждение сопровождается местной и общей реакцией организма. При небольшой территории повреждения преобладает местная реакция, общая отходит на задний план. При обширной травме в равной мере вы­ступают как общие проявления, так и местные.

Местная реакция

Всякое повреждение вызывает в той или иной мере гибель ткани. Высокая температура сжигает ткани; механическая травма приводит ткани в аморфное состояние, лишенное жизни и кровообращения. Каждая травма вызывает альтеративный процесс в организме.

 

Первичная альтерация - первичная смерть ткани. Далее возникает защитная реакция ор­ганизма в ответ на альтерацию. Что это за защитная реак­ция? Экссудация. Это необходимый защитный механизм, который, “ выручает” организм, спасает его. Каким образом? В ответ на присутствие либо микробов, либо мертвых тканей, капилляры расширяются, капиллярный кровоток усиливается, увеличивается пpoницaeмocть капилляров, что проявляется клинической картиной полнокровия: ткани краснеют или розовеют, местная температура повышается. В межтканевые и межклеточные промежутки из капилляров выходит жидкая часть крови - плазма, содержащая ферменты. Вместе с плазмой выходят фагоциты - макро- и микрофаги. Мертвые ткани подвергаются ферментативному воздействию, расщепляются на пептиды, а затем на аминокислоты, т.е., иначе говоря, мертвые белки переводятся в раство­римое состояние и этот раствор чужеродных пептидов всасывается, а потом выбрасывается в виде белковых шлаков с мочой наружу.

Если повреждение открытое, т. е. имеется рана, то вместе с экссудатом эти расщепленные мертвые белки выбрасываются наружу. Участки мертвой ткани, не поддающееся расщеплению, фагоцитируются фагоцитами, и подвергаются перевариванию уже в протоплазме макрофагов, микрофагов. Так происходит процесс очищения раны от альтерированных тканей.

Если при любой травме, механической, химической или термической, экссудат до завершения периода очищения раны от мертвых тканей не меняет своего качественного состава, то он называется серозным.

Необходимо различать экссудат и транссудат. Транссудат - это не реакция на воспаление, а реакция на разное внутрисосудистое или внутритканевое давление. Это пассивный процесс.

А экссудат - это активный процесс. Это процесс защиты. При любом повреждении, кроме микробного, эксссудат носит серозный характер. Мы говорим о серозно-фибринозном экссудате, если в нем имеется значительное количество белка, и белок может выпадать в виде хлопьев и нитей. При микробном воспалении серозный экссудат бывает в самом начале, а затем, по мере обогащения погибшими микробами и фагоцитами, экссудат превращается в гнойный (если имеется гноеродная флора), гнилостный, ихорозный (если имеет место гнилостная флора), гнойно-фибронозный (если выпадает фибрин), или в гнойно-геморрагический (если микробная флора обладает способностью гемолизировать эритроциты).

Итак, при микробном воспалении экссудат гнойный или гнилостнный, а при безмикробном повреждении, он остается серозным. Так или иначе, при микробном и безмикробном повреждении процесс очищения раны от всего чужеродного происходит однотипно, путем экссудации.

После того, как процесс очищения раны завершен, процесс экссудации сменяется процессом пролифе­рации, т.е. восстановлением структуры утраченного органа путем размножения соединительной ткани и образования рубца. Так происходит и при микробном повреждении и при безмикробном.

Наверное, эта однотипная реакция и даёт право многим ученым, многим хирургам говорить о том, что существует кроме механической, химической,термической, и микробная травма. Она существует, но, мы будем с вами изучать её отдельно. В разделе "Хирургическая инфекция".

Обследование пострадавших с острой травмой должно включать в себя все методы, которые применяются для обследования хирургического больного в клинике. К ним относятся как обычные физические методы (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия), так и специальные методы исследования (рентгеновский, ультразвуковой, эндоскопический и пр.).

При изучении анамнеза травмы важно определить: а) характер повреждающего агента; б) обстоятельства, при которых произошло повреждение; в) время суток, когда случилась травма; г) состояние пострадавшего до момента возникновения травмы (особенно учитывать состояние алкогольного опьянения); д) самочувствие пострадавшего после травмы; е) где и в каком объеме оказана пострадавшему первая помощь.

Особенно трудно бывает медицинским работникам при возникновении очага массового поражения, когда главной задачей является определение тяжести состояния пострадавших и установление очередности оказания им соответствующей помощи и транспортировки в лечебные учреждения.

Под осложнением травмы следует понимать развитие нового патологического очага или изменение общего состояния организма пострадавшего, возникающего при травме, но не связанного непосредственно с повреждением пострадавшего органа. Если при повреждении конечности повреждены крупные сосуды, нервы, кости это сочетанное повреждение. Но если повреждение сосуда возникает от смещения костного отломка при переломе кости, то это будет считаться осложнением перелома.

Существуют общие принципы лечения пострадавшего при травме. Эти принципы сводятся к следующему:

1й принцип сохранение жизни пострадавшему от травмы;

2й принцип сохранение поврежденного органа и восстановление его функции;

3й принцип предупреждение осложнений, которые могут развиться как в ближайшем, так и в отдаленном периоде времени после травмы.

 

ЛЕКЦИЯ 15(2)