Классические типы заживления

В зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда могут быть сведены к трем классическим типам заживления:

1. заживление первичным натяжением,

2. заживление вторичным натяжением,

3. заживление под струпом.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно проис­ходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно проч­ного рубца.

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом. Количество не­кротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

После стихания явлений воспаления и очищения раны от нежизнес­пособных клеток в фазе регенерации между стенками раневого канала формируются соединительно-тканные сращения за счет образуемого фибробластами коллагена и прорастающих сосудов. Одновременно происхо­дит нарастание эпителия с краев раны, что служит барьером для проник­новения микробов.

Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождени­ем краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без нало­жения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующая­ся «первичная фибриновая спайка». Первичным натяжением заживают только неинфицированные раны: или с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.

Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие субстрата для жизнедеятельности микробных агентов. Гематома, обилие некротических тканей, наличие инородного тела. Гематома, кроме питательной среды для микроорганизмов, является также фактором, обеспечивающим отсутствие плотного соприкосновения стенок раны.

Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжени­ем, необходимо соблюдение следующих условий:

· отсутствие в ране инфекции,

· плотное соприкосновение краев раны,

· отсутствие гематом и инородных тел в ране,

· отсутствие в ране некротических тканей,

· удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Заживление вторичным натяжением — заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани.

Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

• значительное микробное загрязнение раны,

• значительный по размерам дефект кожных покровов,

• наличие в ране инородных тел, гематомы,

• наличие некротических тканей,

• неблагоприятное состояние организма больного.

Три фазы заживле­ния.

Особенности фазы воспаления

Явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис деви-тализированных в результате травматизации или действия микроорга­низмов клеток вызывает значительную концентрацию токсинов в окру­жающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию.

На границе проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здоровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит демарка­ция, лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация всего организма. Длительность протекания первой фазы за­живления зависит от объема повреждений, характеристики микрофлоры, состояния организма и его сопротивляемости. После лизиса и отторжения некротических тканей образу­ется раневая полость. В торая фаза — фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани.

ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ — особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натя­жения, способствующий быстрому закрытию ранево­го дефекта.

Четкой границы перехода первой фазы во вторую обычно не наблю­дается. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосу­дов. Вновь образующиеся капилляры под давлением поступа­ющей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны, делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров миг­рируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли ка­пилляров.

Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очи­стившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. На 5-е сут­ки рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.

Развитие грануляционной ткани — принципиальное отличие за­живления вторичным натяжением от заживления первичным натяже­нием.

Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозерни­стые блестящие образования, которые способны быстро расти и обиль­но кровоточить при незначительном повреждении.

В строении грануляционной ткани различают 6 слоев:

· Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. Состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток.

· Слой сосудистых петель. Содержит помимо сосудов полибласты.

· Слой вертикальных сосудов. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен.

· Созревающий слой — по существу, более глубокая часть предыдущего слоя.

· Слой горизонтальных фибробластов. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами.

· Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций.

Значение грануляционной ткани заключается в следующем:

1. замещение раневого дефекта: является основным пластическим материалом, быстро выполняющим раневой дефект;

2. защита раны от проникновения микроорганизмов: достигается содержанием в ней большого количества лей­коцитов и макрофагов;

3. секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов.

При нормальном протекании процессов заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Эпителиальные клетки наползают с краев раны по направлению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Вырабатывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая ее (раневая контракция).

В результате полость раны сокращается, а поверхность — эпителизируется.

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань — формируется рубец.

При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения, оксигенации, декомпенсация функции различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т. д.), рост и развитие грануляций и эпителизация угасают. Грануляции становятся патологическими.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОД СТРУПОМ

Происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности по­вреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпи­дермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3 -7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические осо­бенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограни­чивая ее от внешней среды.

Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

Заживления под струпом занимает промежуточное положение и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

1. Развитие инфекции

Развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

2. Кровотечение

3. Расхождение краев раны (несостоятельность раны) (эвентрация). Происходит в ранний послеоперационный пе­риод (до 7-10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшного давления).

Исходом заживления любой раны является образование рубца.

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находит­ся на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звездчатую форму, плотный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи.

Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические.

Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и об­ладает эластичностью.

Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и фор­мируются при избыточном синтезе коллагена.

Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизации раны. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.

Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гиган­тских фибробластов. Патогенез образования келоида на сегодняшний день остается неясным. Определенную роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань.

ОСЛОЖНЕНИЯ РУБЦОВ

• Рубцовые контрактуры.

• Изъязвления рубца.

• Папилломатоз рубца.

• Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация).

ЛЕЧЕНИЕ РАН

Общие задачи, стоящие перед хирургом при лече­нии любой раны:

1. Борьба с ранними осложнениями.

2. Профилактика и лечение инфекции в ране.

3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки.

4. Полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Следует:

· устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны,

· предотвратить дальнейшее инфицирование раны.

Наиболее тяжелыми ранними осложнениями раны являются кровотечение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важных внутренних органов.

Кроме первичного по­падания микроорганизмов в рану возможно и дальнейшее их проник­новение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных предметов. Для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в удаляют загрязнения с окружающих кожных покровов.

Затем следует смазать края раны 5% спиртовой настойкой йода и наложить асептическую повязку, а при необходимости — давящую.

Дальнейшие мероприятия по лечению раны определя­ются видом ее по степени инфицированности. Выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицирован­ных и гнойных ран.

ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН

СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране от­сутствуют инородные тела и некротические ткани. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж.Антибиотикопрофилактика, общий принцип которой — введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 часов после операции.