Суммарная оценка состояния и синдромальный диагноз

Физикальное обследование должно завершиться выявлением веду­щего патологического синдрома и/или постановкой нозологического диагноза. На первое место выходит определение тяжести угрожающих состояний и ведущего патологического синдрома. На догоспитальном этапе разграничивают лишь такие степени тяжести как компенсацию и декомпенсацию.

Компенсация — напряжение всех витальных функций для обеспече­ния переживания организма в условиях экстремальной нагрузки.

Декомпенсация — полиорганная недостаточность, либо декомпенса­ция нескольких систем организма. Тяжесть угрожающих состояний мо­жет быть обусловлена не одним, а несколькими патологическими синд­ромами. В этих случаях врач должен выделить из них наиболее важный и направить свои действия на его ликвидацию.

Выбор тактического решения

Каждой степени тяжести угрожающих состояний должны соответ­ствовать ответы на несколько вопросов.

• Показана ли больному экстренная госпитализация?

• Требуется ли госпитализация в реанимационное отделение?

• Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подго­
тавливающие ребенка к транспортировке?

• Каковы условия транспортировки?

Показания к экстренной госпитализации зависят от многих факто­ров, но ведущий — степень декомпенсации витальных функций. Кроме того, учитывают направленность патологического процесса и скорость его развития (возраст ребенка, причина угрожающего состояния).

Обязательно госпитализируют детей первых месяцев жизни с пнев­монией, гнойно-воспалительными заболеваниями. Детей первого года

жизни могут госпитализировать и с неуточненным диагнозом. Обяза­тельно учитывают этиологический фактор — госпитализируют детей с острыми отравлениями, укусами змей, насекомых, с кровотечениями. Госпитализация также показана при необходимости неотложной специ­ализированной помощи: хирургической («острый живот», травмы), лор и офтальмологической (инородное тело, повреждения уха, носа, глаз), инфекционной (ОРВИ, менингококковая инфекция, гепатит и др.) Мо­гут быть также эпидемиологические и бытовые показания.

Показаниями к госпитализации в реанимационное отделение

• Наличие у больного прогностически неблагоприятных угрожаю­
щих симптомов и синдромов на фоне компенсированных функциональ­
ных расстройств.

• Отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при
недостаточной функции жизненно важных органов и систем.

• Перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние.

ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

К ошибкам при оказании неотложной помощи относят неправиль­ные действия или бездействие медперсонала, которые вызвали или мог­ли вызвать ухудшение состояния или смерть больного.

Условно выделяют ошибки: диагностические, лечебные, тактичес­кие и деонтологические.

Диагностические ошибки

Они проявляются в том, что основное и сопутствующее заболева­ния, а также их осложнения установлены неправильно или неполно. В неотложной педиатрии диагностические ошибки могут быть обус­ловлены тяжестью состояния ребенка, необычным течением заболе­вания, отсутствием условий, а главное — времени для обследования, динамического наблюдения и консультаций специалистов. К непра­вильному диагнозу могут привести также незнание, а иногда и лично­стные особенности врача (самолюбие, тщеславие, нерешительность характера и др.).

Лечебные ошибки

• Не назначены лекарственные препараты и лечебные манипуляции,
которые показаны.

• Показанные лекарственные средства или лечебные манипуляции
применены неверно (несвоевременно, неправильные доза, способ, ско­
рость, кратность введения либо техника исполнения).

• Назначены противопоказанные лекарственные препараты или ле­
чебные манипуляции.

• Использованы нерациональные сочетания лекарственных средств
или лечебных манипуляций и др.

Определенное значение может иметь отсутствие необходимых лека­рственных средств, растворов, аппарагов или инструментов. Наиболее часто в неотложном лечении возникают следующие ошибки: назначе­ние лекарственных препаратов или лечебных манипуляций без доста­точных показаний, полипрагмазия, использование пресловутых лекар­ственных «коктейлей», чрезмерно быстрое внутривенное вливание сильнодействующих препаратов.

Тактические ошибки

Это ошибки определения преемственности лечения, т.е. несвоевре­менная или непрофильная передача больного специалистам на месте оказания помощи или при госпитализации. Тактические ошибки обыч­но вытекают из диагностических и приводят к лечебным.

Деонтологические ошибки

Они заключаются в неумении врача найти контакт с больным ребен­ком, его родителями и близкими, недооценке значения психотерапевти­ческих методов лечения при оказании неотложной помощи. Эти ошиб­ки остаются одной из основных причин претензий по качеству оказания медицинской помощи.

С целью предупреждения ошибок, каждый раз оказывая неотлож­ную помощь, следует учитывать тяжесть состояния больного, вероят­ность возникновения опасных для жизни осложнений, основное и сопу­тствующее заболевания и их осложнения, непосредственную причину и механизм возникновения неотложного состояния, возраст больного ре­бенка, предшествующее лечение и реакцию на лекарственные препара­ты в прошлом.

Чтобы не повторять одни и те же ошибки, важно проводи 1ь анализ случаев оказания неотложной помощи, по возможности отслеживать от­даленные результаты лечения. Гиппократ утверждал: «Если мы будем требовательны к себе, го не только успехи, но и ошибки станут источни­ком знаний». Одним из методов предупреждения диагностических и ле­чебных ошибок в условиях жесткого дефицита времени служит разумное использование алгоритмов оказания помощи и схем лечения, таблиц по дифференциальной диагностике. Однако их применение ограничено вви­ду многообразия клинических проявлений заболевания и реакции орга­низма больного ребенка на проводимую терапию. Поэтому в экстренных случаях лечение должно основываться на клиническом подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.