Нефропротективная стратегия: современные принципы и возможности

Нефропротективная стратегия – широкое понятие, включающее в себя весь комплекс мероприятий, направленных на торможение прогрессирования ХБП. Нефропротективная терапия в узком смысле слова включает в себя только препараты, обладающие доказанной в ходе крупных проспективных контролируемых исследований способностью достоверно снижать скорость падения фильтрационной функции почек. На сегодняшний день это препараты, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему. Остальные виды лечения, входящие в нефропротективную стратегию, играют важную, но дополняющую, вспомогательную роль.

С точки зрения общего прогноза больных, который во многом определяется сердечно-сосудистыми осложнениями, а также учитывая наличие многих общих звеньев патогенеза нефросклероза и поражения сердечно-сосудистой системы, нефропротективная стратегия неразрывно связана с задачами кардиопротекции.

 

 

Для своевременного начала нефропротективной терапии на стадии, когда эффективность лечебно-профилактических мер наиболее высока, а затраты на их проведения самые низкие, необходимо активное выявление людей, страдающих ХБП и нередко считающих себя абсолютно здоровыми. Согласно данным исследования NHANES (1999-2006 гг.) менее 5% участников исследования, имеющих 1-2 ст. ХБП знали о наличии у них заболевания почек. Чем раньше будет начата нефропротективная терапия, тем больше будет ее ожидаемый эффект.

 

 

Основной целью нефропротективной стратегии является замедление прогрессирования или обратное развитие снижения функции почек. Именно этот критерий используется для оценки эффективности лечения ХБП в клинических исследованиях. В практической нефрологии также возможно определять эффективность терапии по замедлению темпов падения СКФ.

Прогрессированием считают снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м ² в год или более чем на 10 мл/мин/1,73 м ² в 5 лет.

 

 

Однако динамика СКФ до начала лечения часто бывает неизвестна. Кроме того, снижение скорости клубочковой фильтрации при естественном прогрессировании нефропатий не всегда носит линейный характер; при выраженной ХБП наблюдается значительное повышение вариабельности скорости клубочковой фильтрации; наконец, требуется значительное время, чтобы ответ этого показателя на лечение стал отчетливым (в проспективных исследованиях достоверные различия в скорости прогрессирования ХБП между основной и контрольной группой в среднем наблюдались через 3 года). Поэтому на практике используют целевые показатели (см. Приложение), связанные с основными факторами риска прогрессирования ХБП, в первую очередь – уровень протеинурии, АД и липидов крови.

С учетом принципов доказательной медицины на сегодняшний день следующие показатели рекомендованы в качестве целевых: уровень систолического АД менее 130, но не ниже 110 мм рт. ст., протеинурия менее 0,5 г в сутки, уровень общего холестерина менее 5,2 и холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль/л. Важно подчеркнуть, что представления об оптимальных целевых показателях нефропротективной терапии нельзя назвать окончательно сложившимися; по мере накопления новых клинических данных они, возможно, будут уточнены или пересмотрены. Примером этого может быть ситуация, сложившаяся с определением целевого уровня АД: до настоящего времени нет единого мнения относительно того, насколько оправданы рекомендации более строгого контроля артериальной гипертонии (менее 125/75 мм рт.ст.) у больных с выраженной протеинурией, получающих ингибиторы АПФ, и насколько такой жесткий контроль эффективен с точки зрения торможения прогрессирования ХБП и безопасен.

Данные о критическом уровне протеинурии 1 г/сут, выше которого отмечается резкое ухудшение почечного прогноза, были получены для больных так называемыми «недиабетическими нефропатиями» – в основном, хроническим гломерулонефритом. В то же время у больных диабетической нефропатией, сосудистыми нефропатиями даже различная выраженность микроальбуминурии будет иметь определенное прогностическое значение. При протеинурических формах хронического гломерулонефрита (например, мембранозной нефропатии) снижение протеинурии с 10 до 3 г/сут следует оценивать как положительный результат. В то же время при IgA-нефрите с исходным уровнем протеинурии 1 г/сут, по-видимому, необходимо добиваться ее дальнейшего снижения – менее 0,5 г/сут. Таким образом, для правильной трактовки прогностического значения уровня протеинурии необходимо понимание ее природы и механизмов, связанных с видом заболевания почек. По-видимому, это можно в полной мере отнести к уровню АД и показателям липидного обмена.

Антигипертензивный эффект терапии может быть оценен через 1 месяц от начала лечения, антигиперлипидемический – через 1-2 месяца, антипротеинурический – не ранее 3-6 месяцев; эти показатели, как правило, находятся под влиянием целого комплекса факторов, некоторые из которых могут совсем не иметь непосредственного отношения к заболеванию почек. Поэтому представляется актуальным разработка клинических методов диагностики, позволяющих осуществлять непосредственный мониторинг нефросклероза путем исследования в моче уровня фибронектина и других компонентов внеклеточного матрикса, факторов роста, хемокинов, маркеров поражения/дисфункции эндотелия. Большое значение имеет разработка методов исследования почечной гемодинамики ее перестройки и нарушений. Мочевые и гемодинамические тесты могут стать надежным инструментом для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности нефропротективной терапии.