Б.З. Белоцерковский от имени авторского коллектива 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Б.З. Белоцерковский от имени авторского коллектива



Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

 

В сентябре 2016 г. под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда вышло из печати переработанное и дополненное издание Российских национальных рекомендаций «Нозокомиальная пневмония у взрослых». Одним из основных побудительных моментов к пересмотру рекомендаций стал рост устойчивости возбудителей нозокомиальных инфекций к антимикробным препаратам, а также появление новых эффективных антибиотиков, разработка режимов и способов введения некоторых из них. В новой редакции Национальных рекомендаций сохранены определения нозокомиальной пневмонии (НП) и нозокомиальной пневмонии на фоне ИВЛ (НПИВЛ), а также введено определение нозокомиального трахеобронхита на фоне ИВЛ, обозначены его диагностические критерии и обоснована важность мониторинга колонизации трахеобронхиального дерева. В рекомендациях 2016 г. указано на несовершенство официальных отечественных статистических данных по эпидемиологии нозокомиальных инфекций, в частности, НП. Впервые приведены определения основных эпидемиологических показателей и правила их расчета. Факторы риска НП сгруппированы в три блока: связанные с особенностями пациента, основным заболеванием и преморбидным фоном; связанные с инвазивными лечебными воздействиями; связанные с недостатками организации медицинской помощи (перегруженность отделений, нехватка персонала и площадей, дефицит расходного материала, наличие «живых резервуаров» инфекции, несоблюдение правил профилактики, отсутствие мониторинга НИ). Указано, что для улучшения эпидемиологической ситуации в стационарах усилия должны быть направлены на устранение модифицируемых факторов риска последней группы. С целью диагностики НП рекомендовано применять диагностические критерии CDC 2008 г., валидированные как для пневмонии у больных на самостоятельном дыхании, так и для НПИВЛ. В новом издании рекомендаций по нозокомиальной пневмонии впервые приведен материал по ультразвуковой диагностике поражений легких и плевры, подробно обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики НП, в том числе у больных с иммунодефицитом. Сведения о микробиологической структуре НП в Российской Федерации приведены по результатам Национальной программы мониторинга антибиотикорезистентности НИИ антимикробной химиотерапии Смоленского государственного медицинского университета и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Ведущую роль в этиологии НП в отечественных стационарах играют энтеробактерии (58,4%), на долю A. baumannii приходятся 15,9%, P. aeruginosa – 12,1%, S. maltophilia – 4,9%, S. aureus – 7,4%. Доля прочих возбудителей, включая пневмококки, гемофильную палочку и легионеллы, составляет 1,3%. Более 80% нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae -возбудителей НП устойчивы к цефалоспоринам III-IV поколений, что обусловлено выработкой бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). В 2013-2014 гг. доля энтеробактерий, невосприимчивых к карбапенемам, составила 5-10%. Лишь полимиксины оказались высокоактивными in vitro в отношении P. aeruginosa (99% чувствительных штаммов), антисинегнойная активность других классов антибиотиков не превысила 50-60%. Нозокомиальные изоляты Acinetobacter spp. проявили достаточную чувствительность также лишь к полимиксинам. Необходимо отметить, что в настоящее время отсутствуют критерии интерпретации результатов определения чувствительности ацинетобактерий к сульбактамсодержащим препаратам, тигециклину, антисинегнойным пенициллинам и цефалоспоринам, в связи с чем возможно использование эпидемиологических точек отсечения. Для лечения малой, не превышающей 5-10%, части больных с «ранней» НП при отсутствии факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями могут быть использованы защищенные аминопенициллины, цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, эртапенем или респираторные фторхинолоны. При предполагаемом или подтвержденном инфицировании MRSA любой режим может быть дополнен линезолидом, ванкомицином или телаванцином. Схема антимикробной терапии большинства пациентов с НП, имеющих факторы риска антибиотикорезистентности возбудителей, должна включать препараты, активные как в отношении нозокомиальной грамотрицательной флоры (карбапенемы 2-й группы или цефоперазон/сульбактам или пиперациллин/тазобактам), так и MRSA. В Национальных рекомендациях 2016 г. подробно обсуждается лечение НП, вызванной устойчивыми к карбапенемам грамотрицательными возбудителями. Ключевую роль для выбора лечебной тактики в данном случае играет минимальная подавляющая концентрация меропенема/дорипенема. При МПК ≤8 могут оказаться эффективными сочетание высоких доз карбапенемов с тигециклином или полимиксинами, а при МПК >8 – комбинация полимиксинов с тигециклином ± аминогликозиды ± фосфомицин. Другая возможная терапевтическая опция – сочетание двух карбапенемов (эртапенем + меропенем или дорипенем). В 2017 г. в Российской Федерации ожидается регистрация нового ингибиторзащищенного цефалоспорина цефтазидима/авибактама, действующего на энтеробактерии-продуценты БЛРС, бета-лактамаз класса С, карбапенемаз KPC и OXA-48, а также на P. aeruginosa. Большое внимание в новом издании Национальных рекомендаций уделено ингаляционному применению антибиотиков, причем указано, что на сегодняшний день можно рекомендовать использование антимикробных препаратов через небулайзер у пациентов с НПИВЛ, вызванной полирезистентной флорой, как дополнение к системной антимикробной терапии на основании решения врачебного консилиума федеральной специализированной медицинской организации в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 г. № 494 «О применении лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Минимальный, но обязательный для исполнения комплекс мер профилактики НП, согласно Российским национальным рекомендациям 2016 г., должен включать адекватную антисептическую гигиену рук и применение перчаток, использование одноразового расходного материала, обработку ротовой полости антисептиками, ограничительный подход к назначению седативных средств и миорелаксантов, аспирацию из надманжеточного пространства при длительной ИВЛ, а также обучение медперсонала.

 

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-27; просмотров: 217; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.243.45 (0.078 с.)