Повреждение таза и мочевой системы.

Переломы костей таза наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной или сагитальной плоскости, падении с большой высоты. Изолированные переломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоприятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и кресцовоповздошного сочлений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока, нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря.

Симптомы. Пострадавший жалуется на боль в области крестца и просит помощи. Надавливание на лонное сочленение и гребни повздошных костей болезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она появляется в более поздние сроки. На стороне повреждения – положительный симптом «прилипшей пятки» (больной не может поднять прямую ногу, а сгибая ее в коленном суставе волочит ногу).

Диагноз. Устанавливают на основании перечисленных признаков. При тяжелом шоке, бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесспорен в следующих случаях:

А). Наличие дефекта в области лона при разрыве симфиза, определяемого при пальпации.

Б). Явное смещение к верху какой либо половины таза.

В). Явно видимая деформация костей таза за счет поворота повздошной кости к внутри или к наружи.

Г). Укорочение бедра с «исчезновением» большого вертела.

В остальных случаях, диагноз ставят предположительно с учетом механизма травмы, наличия гематомы, ссадин, ран в области таза признаков повреждения мочевого пузыря или уретры. Дифференцировать переломы костей таза без смещения следует от переломов шейки бедра, чрезвертельных переломов бедра, наружных вывихов бедра.

Неотложная помощь, лечение и госпитализация. Пострадавшего укладывают на носилки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны (положение «лягушки»). Дают обезболивающие средства. Наркотические анальгетики вводят с осторожностью, исключив повреждение органов живота. При наличии шока – противошоковые мероприятия. Больного транспортируют в положении лежа на спине с валиком под коленями. Шинирование не требуется. При задержке госпитализации производят внутритазовую новокаиновую блокаду.

Госпитализация. В травматологическое отделение, при наличии шока в реанимационное отделение.

Забрюшинные кровоизлияния вследствие разрыва сосудов поясничной области, сосудов почек могут быть различных размеров – от незначительных местных гематом до обширных кровоизлияний, распространяющихся за брюшиной вниз и вперед до надлобковой области.

Симптомы. Обычно имеется болевой синдром. При наличии гематомы отмечаются взбухание поясничной области, раздражение заднего листка брюшины может вызвать вздутие и напряжение передней брюшной стенки.

Разрыв почки. В результате прямого удара в поясницу или при переломах нижних ребер может возникнуть повреждение почки – от небольшой трещины до полного разрыва органа, иногда возникают отрывы сосудов, лоханки или мочеточника.

Симптомы. Всегда боль в области почки, положительный симптом Пастернацского, почти всегда гематурия разной интенсивности (от кровянистой окраски до тотальной гематурии).

Разрывы мочевого пузыря. При переломах костей таза обычно возникают внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, а при ударе по животу – внутрибрюшинные.

Симптомы. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание резко болезненно и поэтому ограничено вплоть до задержки мочеиспускания. Жалобы на боль в лонной области и в паху. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни пальпаторно, ни перкусией. Получение при катеризации мочевого пузыря незначительного количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением, при переломе переднего отдела тазового кольца свидетельствуют о повреждении мочевого пузыря. Затек рентгеновского контрастного вещества при рентгенографии подтверждает предполагаемый внебрюшинный разрыв. Для уточнения диагноза может быть использована цистоскопия.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота, признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации выделяется большое количество жидкости – смеси мочи и брюшинного эксудата. При цистографии контрастная жидкость распространяется между петель кишечника в виде лучей. Цистоскопия часто не удается из-за не возможности наполнить мочевой пузырь.

Разрыв мочеиспускательного канала. Наблюдается практически только у мужчин, у женщин – крайне редко.

Симптомы. Основными признаками являются уретрография, резкая боль в промежности при попытке к мочеиспусканию, частичная или полная задержка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов после травмы (урогематома). Полная задержка мочи бывает при полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного отверстия его появляется капля крови, немного крови может показаться после легкого надавливания на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Катеризация в полевых условиях не рекомендуется. При неполном разрыве иногда удается ввести катетер в мочевой пузырь, причем первая порция кровяной мочи сменяется чистой мочой и мочевой пузырь полностью опорожняется. Более точным методом диагностики является уретрография, затек контрастного вещества за пределы уретры свидетельствуют о разрыве.

Неотложная помощь. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и задержке с госпитализацией ввести постоянный катетер: вводить анальгетики и антибиотики. Если у больного с разрывом мочеиспускательного канала имеется резко выраженное переполнение мочевого пузыря мочой, то ему производят чрезкожную надлобковую пункцию мочевого пузыря.

Госпитализация. На носилках. Больные с разрывом мочевого пузыря и мочеиспускательного канала подлежат экстренной госпитализации в урологическое отделение. В зависимости от срока с момента травмы, сопутствующих повреждений пострадавшему выполняют первичный шов уретры с дренированием мочевого пузыря и промежностной урогематомы. При поздней госпитализации (свыше 6 часов травмы) ограничиваются чрескожной пункционной эпицистостомией и дренированием промежностной урогематомы.