Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Кровохарканье – частое проявление этого заболевания, для которого характерно: кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание, лихорадка с вечерним подъемом температуры, признаки туберкулезной интоксикации. Данные перкуссии и аускультации отличаются большими колебаниями в зависимости от распространенности и активности процесса, от притупления с тимпаническим оттенком в верхних отделах до коробочного звука в нижних отделах легких, при аускультации участки легких с бронхиальным дыханием чередуются с участками ослабленного дыхания, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенологическом исследовании выявляются каверны.

Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера.

Кровохарканье является одним из постоянных симптомов заболевания и развивается у лиц со сниженным иммунитетом, у лиц, страдающих алкоголизмом. Характерно острое начало, появляется боль в груди, лихорадка, возникает озноб, выраженный цианоз, одышка, головная боль, появляется мокрота, обычно вязкая, слизистая, кровянистая типа «шоколадного желе». При обследовании отмечается интенсивное перкуторное притупление, соответствующее пораженному участку или доле легкого, выслушивается бронхиальное дыхание, реже ослабленное с небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов. Одним из частых осложнений заболевания является развитие абсцесса легких.

Гриппозная пневмония.

Обычно развивается на 4-7 день от начала заболевания гриппом или возникает одновременно с ним, что служит плохим прогностическим признаком, характерны: повышение температуры до 40 градусов, озноб, признаки интоксикации, колющая боль в груди, одышка, цианоз, появление слизисто-гнойной мокроты с примесью крови. Выявляются клинико-рентгенологические признаки воспалительного уплотнения в соответствующем участке легкого. Заболевание часто осложняется развитием абсцесса легких, язвенно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью отеком легких.

Бронхоэктатическая болезнь.

Кровохаркание является одним из характерных признаков этого заболевания. Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов способствуют деструкции кровеносных сосудов, что ведет к появлению кровохаркания. При внешнем осмотре больного обращают внимание на «барабанные пальцы» и ногти в виде «часовых стекол». Отмечается перкуторное притупление на фоне коробочного звука с большим разнообразием аускультативных данных –от ослабленного до бронхиального дыхания и с наличием влажных хрипов разного калибра.

Абсцесс легкого.

Обычно кровохаркание при абсцессе легких появляется в фазе прорыва абсцесса в дренирующий бронх с выделением «полным ртом» гнойной мокроты с неприятным запахом, характерны: перкуторное притупление с тимпаническим оттенком в соответствующей зоне, жесткое, нередко бронхиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, влажные и сухие хрипы.

Рак легких.

Заболевание является одним из наиболее частых причин легочного кровотечения и кровохаркания. Нередко кровохарканье появляется на фоне внешнего благополучия больного и почти всегда присутствует в терминальном периоде заболевания. Причиной кровохарканья и легочного кровотечения является деструкция слизистой оболочки опухолью и распадающейся опухолевой тканью с разрывом кровеносных сосудов, клинических симптомов рака легких зависят от локализации опухоли, близости ее к бронхам, быстроты роста опухоли и поражения близлежащих органов. Одним из ранних симптомов заболевания является сухой кашель, при котором позже начинают выделяться слизисто-гнойная мокрота. Обильное легочное кровотечение при раке легких может привести к летальному исходу. Наличие в анамнезе хронических заболеваний легких у курящих мужчин старше 40 лет, похудание больного, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди и увеличение лимфатических узлов (надключичных, подключичных) служат диагностическим ключом для распознавания заболевания. Притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания и рентгенологические признаки ателектаза легкого подтверждают диангоз.

 

Силикоз.

Кровохарканье – одно из проявлений и пневмокониозов: особенно часто оно бывает при силикозе. В распознавании заболевания имеет значение анамнез: наличие в нем работы больного в условиях запыленности кварцевыми частицами. Больных беспокоят одышка при небольшой физической нагрузке, боль в груди, сухой или с отделением небольшого количества мокроты кашель. Данные объективного исследования обычно определяются сопутствующими заболеваниями (эмфиземой легких, бронхитом, бронхоэктазами, плевритом).

Инфаркт легкого.

Наряду с другими проявлениями инфаркта легкого (боль в груди, тахикардия, лихорадка, нарастающая одышка, цианоз) кровохарканье является наиболее частым признаком, может быть обильным или весьма скудным, кратковременным или продолжаться несколько дней. Ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения и перкуторные признаки уплотнения легкого, ослабленное дыхание с усилением выдоха, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов помогает распознаванию заболевания. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование.

Митральный стеноз.

Кровохарканье возникает иногда у больных митральным стенозом. Причиной кровохарканья при митральном стенозе являются застойные явления в малом кругу кровообращения, а так же осложнение – инфаркт легкого. Для митрального стеноза характерны: акроцианоз, одышка, расширение границ сердца вверх на право, хлопающий 1 тон, диастолический шум на верхушке, щелчек открытия митрального клапана акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии, мерцательная аритмия.

Аневризма аорты.

При прорыве расслаивающей аневризмы аорты в трахею или бронхи возникает профузное легочное кровохарканье. При незначительном надрыве стенки аорты отмечаются умеренные повторные легочные кровотечения, служащие предвестниками окончательного прорыва аневризмы с развитием смертельного легочного кровотечения. Распознавание заболевания основано на комплексе симптомов, обусловленных давлением анеризмы аорты на близлежащие органы, включая трахею, главные бронхи, верхнюю полую вену, пищевод.

Травма грудной клетки.

При травматическом повреждении грудной клетки повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляется боль в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты. Кровохарканье может возникнуть при острой левожелудочковой недостаточности, а легочное кровотечение при шоковом легком.

Неотложная помощь.

Больному необходимо принять положение сидя. Рекомендуется глотание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порциями. Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятия боли в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля. Боль снимают внутримышечным введением 1-2,0 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2,0 мл 2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только при интенсивной боли. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0,015 г, дионин по 0,02 г. При непроходящем мучительном кашле в исключительных случаях назначают 0,5-1,0 мл 2% раствора промедола одновременно вводят препараты способствующие остановке кровотечения: 10,0 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция можно вводить внутримышечно), 10,0 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2,0 мл 1% раствора викасола. Для повышения свертываемости крови рекомендуется ввести 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед введением раствор подогревают до температуры тела). В случае упорного легочного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными средствами, применяют переливание 50-250,0 мл одногрупной крови, тщательно проверив совместимость. Угроза асфиксии и невозможность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболизацией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляции легких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх. Место кровотечения пытаются тампонировать сводя до минимума аспирацию крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболеваниями сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки малого круга кровообращения и кровопускание. При кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого, терапия имеет некоторые особенности, необходимо ввести до 40.000-50.000 ЕД фибринолизина в 250,0 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно и 15.000 ЕД гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1-2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или 1,0 мл раствора промедола подкожно). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1,0 мл 0,06% раствора корглюкона в 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности кровообращения. При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны ведения диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия. Трудность представляет лечение легочного кровотечения, возникающего при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляется состоянием больных. Необходимо провведение искусственной вентиляции легких, переливание свежезамороженной плазмы крови до 1,0 л, введение небольших доз гепарина (2500-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.

Госпитализация. Больные с кровохарканием нуждаются в немедленной госпитализации в специализированное пульмонологическое отделение, а с легочным кровотечением нуждаются в немедленной госпитализации в торакальное или хирургическое отделение.

 

Кровавая рвота.

Чаще всего оказывается симптомом кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может оказаться кровь – кровь, проглоченная больным при не диагностированном носовом или легочном кровотечении. При профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызывает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой неизмененной. При поступлении в желудок относительно небольших количеств крови, а также при длительном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию соляной кислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные массы при этом становятся черно-бурыми напоминающими кофейную гущу. При отсутствии растяжения желудка кровью – рвоты может не быть. В таком случае излившаяся в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 часа после начала кровотечения выделяется со стулом, придавая ему черную окраску (дегтеобразный стул). Наиболее частой причиной кровавой рвоты оказывается кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Реже кровотечение и кровавая рвота могут быть вызваны опухолью желудка, геморрагическим гастритом, варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизистой оболочки желудка (синдром Маллари – Вейссана), ее ожогом. Причинами кровавой рвоты могут, быть так же поступления крови через желчные протоки при травме печени (гемобилия), болезни крови и другие заболевания. Почти всегда еще до появления кровавой рвоты и черного стула развиваются более или менее выраженные общие признаки острого малокровия (общая слабость, обморочное состояние, тахикардия). Для желудочного кровотечения при синдроме Маллори – Вейсса характерна кровавая рвота после многократной рвоты без примеси крови.

Неотложная помощь и госпитализация. Во всех случаях больных с желудочно-кишечным кровотечением (даже при отсутствии общих симптомов острого малокровия) экстренно госпитализируют в хирургический стационар. Транспортируют больных на носилках, при признаках острого малокровия – с опущенным головным концом. Больному следует ввести 100,0 мл. 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно, 10,0 мл. 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 1,0 -2,0 мл. 1% раствора викасола внутримышечно. В стационаре проводят исследования (гастрофиброскопию) для уточнения источника кровотечения и проведения гемостатической терапии. Если в течении 24-48 часов от активной консервативной гемостатической терапии эффекта не получено – показано экстренное оперативное вмешательство. В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полиэктомия через эндоскоп, электрокоагуляция источника кровотечения).

Желудочное кровотечение.

Наиболее частые причины желудочного кровотечения – язвенная болезнь желудка, доброкачественные опухоли желудка (полип, лейомиома, невринома, липома), злокачественные новообразования желудка (рак, саркома), эрозивный (геморрагический) гастрит, синдром Маллори-Вейсса. Сифилитическое поражение желудка, туберкулез желудка, отдельные лекарственные препараты (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны и др.) могут стать причиной желудочного кровотечения. Желудочное кровотечение может быть обусловлено повышенной хрупкостью сосудистой стенки, разрывом сосудов по ряду причин.

Симптомы: Желудочного кровотечения неоднородны и зависят от объема и продолжительности кровопотери, чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее состояние больного. Почти всегда до развернутой симптоматики и появления кровавой рвоты и черного стула отличаются нарастающая вялость, слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Характерны признаки острого развивающегося малокровия: головокружения, общая слабость, холодный пот, бледность Кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, тахикардия, кровавая рвота и дегтеобразный стул – наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочного кровотечения. Дегтеобразный стул (мелена) может появиться как через несколько часов, так и нередко через 1-2 суток после начавшегося кровотечения. Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным проявлением заболевания. Причина желудочного кровотечения не вызывает сомнения при наличии признаков язвенной болезни, хронического гепатита, цирроза печени, указаний на прием салициловых препаратов, глюкокортикоидов. Однако в ряде случаев распознавание причин желудочного кровотечения вызывает затруднения. Среди них особого внимания заслуживают длительно и скрыто протекающие заболевания, в частности доброкачественные или злокачественные опухоли желудка, особый вариант бессимптомного течения язвенной болезни. В остром периоде инфаркта миокарда может быть желудочное кровотечение вследствие образования острых эрозий и язв слизистой оболочки либо нарушения проницаемости сосудистой стенки. Окончательно судить о причине кровотечения можно только после тщательного обследования больного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и рентгенографическое, рентгенологическое исследование). Из острых заболеваний желудка острые эрозии и язвы наиболее часты. Причины острых эрозий и язв гастродуоденальной системы различны и либо связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, либо развиваются в состоянии стресса, либо сопутствуют некоторым острым ли хроническим заболеваниям. Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиеся изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных эрозированных сосудов – так называемые простые эрозии или простые изъязвления. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических язв желудка в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне (шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого ретроградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этой зоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериального сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству.

У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок) всегда следует иметь ввиду возможность развития стрессовых язв гастродуоденальной системы. В патогенезе этих язв играют основную роль ишемия слизистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и гиперхлоргидрия желудочного содержимого. В период стресса на 3-5 день развивается относительная гиперсекреция, приводящая к нарушению слизистого барьера и разрушению поверхности эпителия. Массивные кровотечения возникают у 4-15% больных со стрессовыми язвами, при чем нередко из поверхностных дефектов слизистой оболочки небольшого размера.

Неотложная помощь. Необходимо ввести внутривенно капельно 100,0 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 10,0 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10,0 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 1-2,0 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При массивном желудочном кровотечении вводят 50,0 мл 10% раствора желатина подкожно, предварительно подогрев раствор до 36-37 градусов Цельсия. Больному необходим полный покой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область целесообразно глотать небольшие кусочки льда).

Госпитализация. Больные с признаками желудочного кровотечения должны экстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируют больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери – с опущенным головным концом.

Кровавый стул.

Появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из толстой кишки или конечных петель подвздошной кишки. Чем ближе к анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее измененной оказывается кровь. При кровотечениях из слепой, восходящей и поперечной ободочной кишок стул обычно бывает темно-бордовым или красновато-коричневым, из нисходящей ободочной и сигмовидной ярко-красным или вишнево-малиновым, из желудка и двенадцатиперстной кишки – черным (дегте образный – мелена). При сочетании кишечного кровотечения с поносом стул становится ярко-красным независимо от высоты расположения источника кровотечения. При кровотечениях из прямой кишки примесь крови обнаруживается на поверхности каловых масс, имеющих нормальную окраску. При более обильном кровотечении из прямой кишки может выделиться чистая кровь без кала. Это может происходить при кровотечении из внутренних геморроидальных узлов, когда скапливается в ампуле прямой кишки и затем выделяется наружу при позыве на дефекацию. При ректальном кровотечении обязательно пальцевое исследование (или ректоскопия) прямой кишки для того, чтобы исключить наличие кровоточащей опухоли или другого источника кровотечения.

Неотложная помощь. Больным проводят гемостатическую терапию: вводят 10,0 мл. 10% раствора хлорида кальция внутривенно или 10,0 мл. 10% раствора глюконата кальция внутримышечно. При сильном кровотечении следует ввести 100,0 мл. 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно.

Госпитализация. Любое достаточно четко выраженное кишечное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. При небольших кровотечениях из прямой кишки возможно амбулаторное обследование в поликлинике. Если кровотечение обусловлено кровоточащей опухолью, больной должен быть направлен в онкологическое учреждение.

 

Кровотечение из почек и мочевыводящих путей.

Гематурия – выделение крови с мочой. Может быть видимой невооруженным глазом (макрогематурия) или различима лишь при микроскопии (микрогематурия). Различают тотальную макрогематурию, когда моча окрашена кровью на протяжении всего акта мочеиспускания с одинаковой интенсивностью: инициальную (начальную) макрогематрию, при которой только первая порция свеже выпущенной мочи окрашена кровью: терминальную (конечную) макрогематрию, когда кровь выделяется лишь в конце акта мочеиспускания. В большинстве случаев гематурия сопровождается другими симптомами того или иного заболевания. Основными патологическими процессами, при которых наблюдается кровотечение из органов мочевыделительной системы, являются опухоли, травмы, туберкулез, уролитиаз, воспаление (гломерулонефрит, цистит). Гематурия может быть так же обусловлена гидронефротической трансформацией, поликистозной дегенерацией почки, неправильно проводимым лечением антикоагулянтами (как осложнение этого лечения), она может быть проявлением геморрагического диатеза. Чаще всего гематурия является признаком опухолевого процесса.

Аденома предстательной железы.

Кровотечение из мочевого пузыря, если оно не вызвано деструкцией опухоли бывает обусловлено аденомой предстательной железы. В этом случае кровоточит отечная и разрыхленная слизистая оболочка мочевого пузыря над предстательной железой. Нередко травмируются и кровоточат варикозно расширенные в этом участке вены. Пузырное кровотечение может возникать вследствие внезапного изменения пузырного давления во время катетеризации в случае задержки мочи в мочевом пузыре, во избежании этого необходимо в таких случаях опорожнить мочевой пузырь медленно с перерывами.

 

Опухоли мочевого пузыря.

До кровотечения в анамнезе могут быть расстройства мочеиспускания. В этом случае макрогематурия (тотальная с бесформенными сгустками либо терминальная) может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болью в области мочевого пузыря.

 

Опухоли почек.

Кровотечение начинается внезапно и без боли, сопровождается выделением червеобразных сгустков крови. По мере усиления кровотечения может развиваться почечная колика. Вызываемая обтурацией мочеточника кровяными сгустками. Иногда кровотечение достигает такой большой силы, что возникает тампонада мочевого пузыря сгустками.

 

Мочекаменная болезнь.

В отличии от кровотечения при опухолях почек кровотечение при мочекаменной болезни возникает после приступа почечной колики.

Туберкулез почек.

Гематурия носит профузный характер. В анамнезе – часто туберкулез других органов и систем, тупая постоянная боль в поясничной области, и иногда дизурия.

Нефроптоз и стеноз почечной вены.

После физических нагрузок могут возникать так называемые форникальные кровотечения как результат внутри почечной венозной гипертонии.

 

Острый гломерулонефрит.

Характерна макроскопическая гематурия без сгустков наряду с остро возникающими отеками лица, ног живота, а так же с повышением АД.

 

Инфаркт почки.

Гематурия обычно умеренная, острая боль в области почки, повышение температуры и АД при наличии сердечно-сосудистого заболевания, которое может быть причиной эмболии или тромбоза.

 

Травма органов мочеполовой системы.

Почти всегда сопровождается гематурией. Весьма важно поэтому при макрогематурии выявить вероятность предшествующей травмы органов мочеполовой системы, так как в этих случаях нередко требуется срочная госпитализация и срочное оперативное вмешательство. Если тотальная гематурия возникает вскоре после ушиба поясничной области, отмечается выбухание в этой области, характер мочеиспускания не изменяется, на коже поясничной области можно различить ссадины и кровоподтеки (наличие последних необязательно), то можно думать о повреждении почки. Травма почки может возникнуть и без непосредственного воздействия на область этого органа: она может быть следствием чересчур сильного напряжения брюшного пресса при подъеме тяжести или резкого поворота туловища. В такой ситуации почка как бы «вывихивается» из своего ложа. Заподозрить травму мочевого пузыря можно при сочетании макрогематурии с резко выраженной дизурией, частыми болезненными позывами на мочеиспускание, при которых выделяется либо скудная порция мочи, либо только кровь, а в анамнезе был удар в нижнюю часть живота или подозревается перелом костей таза. При переполненном мочевом пузыре прямой удар в нижний отдел живота, падение на ягодицы или резкое повышение внутрибрюшного давления вызывают внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. При переломах костей таза обычно возникает внебрюшинный его разрыв.

Диагноз. Гематурию следует отличать от уретроррагии, когда кровотечение по каплям или струей происходит независимо от акта мочеиспускания. Уретроррагия возникает только при заболеваниях и повреждениях уретры. При заболеваниях отделов мочевого тракта, расположенных выше наружного сфинктера, кровь не может выделиться, не смешиваясь с мочой. При жалобах больных на примесь крови в моче следует установить факт наличия гематурии. Довольно часто больные жалуются на «кровяную» мочу, принимая за таковую концентрированную мочу темно-коричневого цвета. Красное окрашивание мочи бывает при употреблении в пищу некоторых продуктов, например свеклы, а так же при приеме амидопирина, ревеня и т. д. Иногда моча имеет кровянистую окраску, а в осадке эритроциты не обнаруживаются. В таких случаях кровянистую окраску моче придают кровянистые пигменты, гемоглобин.

Чтобы решить вопрос о локализации патологического процесса, применяют трехстаканную пробу. Если кровь отмечается лишь в первой порции, то она происходит из нижних отделов мочевыводящей системы. Если крови больше во второй порции мочи, то источник кровотечения – в мочевом пузыре и вышележащих отделах мочевых путей. Равномерное распределение крови во всех трех стаканах свидетельствует о более высокой локализации патологического процесса, вызывавшего кровотечение (почечная лоханка, почка). Макрогематурия может достигнуть такой степени, что у больного возникает геморрагический шок. О степени гематурии можно судить по наличию или отсутствию кровяных сгустков. Сгустки никогда не обнаруживают при незначительной гематурии: их наличие свидетельствует о сильном кровотечении.

Неотложная помощь. При наличии макрогематурии больному следует обеспечить покой. Если больной с травмой мочевых органов и макрогематурией находится в стадии алкогольного опьянения и резко беспокоен, то его следует фиксировать к кровати, каталке, носилкам. При кровотечении, вызванном переломами костей таза необходимо уложить больного на деревянный щит. При сильном кровотечении нужно вести 1-2 мл. 1% р-ра викасола, 10,0 мл. 10% р-ра хлорида кальция внутривенно. При кровотечении, влекущем за собой появление геморрагического шока необходимо последовательное проведение противошоковой терапии. Все меры борьбы с кровотечениями в условиях оказания неотложной помощи должны быть применены лишь при действительно сильном и опасном кровотечении.

Госпитализация. При макрогематурии любого происхождения – срочная, в урологическое отделение. При комбинированных травмах с повреждением костей таза, позвоночника или других органов – госпитализация в травматологическое отделение. Транспортировать больных с травмой мочевых органов необходимо весьма осторожно, обеспечивая их неподвижность, особенно при комбинированных повреждениях мочевых органов и костей таза. Как правило, такие больные находятся в состоянии шока, и малейшее движение их ведет к смещению отломков тазовых костей и ухудшению состояния. Транспортировать их необходимо на деревянном щите.

 

ГЛАВА № 3. 5.

Шок

Делится на: Анафилактичесий, гемолитический, инфекционно-токсический, кардиогенный, травматический.

Трамвматический шок – тяжелый патологический процесс, развивается в ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль, и нарушение целости костных образований. Наряду с этим может быть и повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спада периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных тромбов-микротромбов («саджей»)-конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венозных, а затем в артериальных сосудах, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными они на 3-4 сутки погибают от острой почечной, печеночной или дыхательной недостаточности («шоковая почка», «шоковая печень», «шоковое легкое»). В начальном периоде шока, особенно если травме предшествовало сильнее нервное перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений (так называемая эректильная фаза).

Затем наступает так называемая торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено в результате централизации кровообращения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные.

При шоке 1 степени: (компенсированная кровопотеря, объем обычно 5-10 мл(кг).

Явных нарушений гемодинамики может не быть, АД не снижено.

При шоке 2 степени: (субкомпесированая кровопотеря, обычно в объеме 11-18 мл(кг).

Систоличесое АД снижается до 90-100 мм ртутного столба, пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.

При шоке 3 степени: (некомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 19-30 мл(кг).

Состояние тяжелое, систолическое АД ниже 60-80 мм, ртутного столба, пульс учащен до 120 в 1 минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот.

При шоке 4 степени: (декомпенсированная кровопотеря), обычно в объеме больше 35 мл (кг).

Состояние крайне тяжелое, сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм ртутного столба. Резкая тахикардия до 140-160 в 1 минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.

Неотложная помощь: в первую очередь необходимо остановить кровотечение, если это возможно, наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, а в крайнем случае наложением зажимов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда.

При шоке 1-2 степени: показана внутривенная инфузия крупномолекулярных растворов от 400,0 до 800,0 мл, полиглюкона или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока, при необходимости транспортировать пострадавшего на большое расстояние.

При шоке 2-3 степени: после переливания 400,0 мл полиглюкона или желатиноля, следует перелить 500,0 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы можно добавлять 125-250 мг гидрокортизона. Если у больного длительно (более 40-60 минут) было низкое систолическое АД (ниже 60 мм ртутного столба) и тем быстрой реакции на внутривенную трансфузию, одновременно с внутривенной следует начинать внутриартериальную трансфузию полиглюкина, но общая доза его не должна превысить 1600,0 мл, с этой целью необходимо иметь набор стерильных инструментов, достаточный для обнажения лучевой артерии: скальпель, 5-6 зажимов Бильрота, ножницы, иглодержатель, иглы, пинцет, а также стерильные салфетки, кетгут, шелк. Внутриартериальное переливание особенно показано при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной смерти и при наличии признаков сердечной недостаточности: цианозе, набухании подкожных вен, экстрасистолии. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25-0,5% раствором новакаина в область переломов по 150,0-200,0 мл, проводниковой, футлярной анестезии. При переломах костей таза показана блокада по Школьникову, введение 250,0-300,0 мл 0,25% раствора новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 15-20 см к нутри от ости подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы ее конец скользил по внутренней поверхности и подвздошной кости.

При шоке 3-4 степени: (систолическое АД ниже 60 мм ртутного столба) обезболивание следует проводить только после переливания 400,0-500,0 мл полиглюкона. После начала инфузионной терапии и переливания 300,0-400,0 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных шин. Показано одномоментное внутривенное введение 60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона.

Не следует стремится быстро поднимать АД как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (метазона, норадреналина), так называемых противошоковых жидкостей. Нельзя вводить наркотические анальгнтики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннем кровотечении, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм ртутного столба при шоке 3-4 степени. Вообще введение анальгетиков длительного действия, малоуправляемых, на месте происшествия и во время транспортировки не целесообразно. Осторожнее всего следует относится к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2:1, МЕТОКСИФЛЮРАН).

Мероприятия во время транспортировки больного:

Постоянное внутривенное вливание полиглюкона или желатиноля должно быть продолжено. При множественных травмах и шоке 3-4 степени пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом в соотношении закиси азота и кислорода (1:1, 2:1). При выраженных расстройствах дыхания (нарушение его ритма, резкая отдышка) показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких методом Рубена (мешком Рубена), либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи по каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски. Больного с тяжелой травмой необходимо как можно быстрее доставить в стационар. Если же состояние больного крайне тяжелое и ему предстоит транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности, спешить не нужно.

ГЛАВА № 3. 6.

Простейшие способы реанимации в полевых условиях

Наиболее частыми причинами внезапного прекращения кровообращения являются:

1. Обострение ишемической болезни сердца, острый инфаркт миокарда.

2. Острая недостаточность дыхания, асфиксия.

3. Электротравма, утопление, ушибы сердца.

4. Все случаи повышения тонуса блуждающего нерва на фоне гипоксии и гиперкапнии.

5. Массивная тромбоэмболия легочной артерии.

6. Грубые нарушения баланса электролитов – гипо - и гиперкапнии плазмы.

7. Передозировка кардиотонических ингаляционных наркотических препаратов (флюротан, трилен).

8. Аллергический шок.

9. Интоксикация сердечными гликозидами, передозировка либо повышенная чувствительность к антиаритмическим препаратам (хинидину, новокаинамиду), внутривенное введение симпатомиметиков (адреналина), парасимпатомиметиков (прозерина), быстрое внутривенное введение эуфиллина.

10. Катетеризация сердца, ангиография, некоторые эндоскопические манипуляции.

11. Операция на сердце.

Вслед за прекращением кровообращения утрачивается сознание, и после короткого приступа судорог наступает полная атония. Расширение зрачков и остановка дыхания наступают спустя 10-20 сек. После остановки кровообращения. Для диагноза прекращения кровообращения достаточно регистрации следующих признаков:

1. Расширение зрачков.

2. Отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии.

3. Отсутствие дыхания.

4. Мертвенно-бледный цвет кожи и видимых сл