Классификация обострений БА по степени тяжести

– легкая – одышка при ходьбе, пациент может лежать, речь предложениями, возможно возбуждение, частота дыхания увеличена, умеренные свистящие хрипы, часто только при выдохе, пульс менее 100 ударов в минуту, ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения > 80%, р_aО₂ > 80 мм рт. ст. и/или р_aСО₂ < 45 мм рт. ст., SatO₂ > 95%;

– средней тяжести – ограничение физической активности, одышка при разговоре, пациент предпочитает сидеть, речь фразами, возбужден, частота дыхания увеличена, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие свистящие хрипы, пульс 100-120 ударов в минуту, может иметься парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика 60-80%, р_aО₂ – 60-80 мм рт. ст. и/или р_aСО₂ < 45 мм рт. ст., SatO₂ – 91-95%;

– тяжелая – астматический статус I степени (затянувшийся приступ удушья) – резкое ограничение физической активности, одышка в покое, пациент сидит, наклонясь вперед, речь словами, возбужден, частота дыхания > 30 в минуту, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие дистанционные свистящие хрипы на вдохе и выдохе, пульс > 120 ударов в минуту, часто имеется парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика < 60%, р_aО₂ < 60 мм рт. ст., возможен цианоз, р_aСО₂ > 45 мм рт. ст., возможна дыхательная недостаточность, SatO₂ < 90%;

– жизнеугрожающее обострение – астматический статус II степени – физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, речевой контакт отсутствует, заторможенность, спутанность сознания, возможно урежение частоты дыхания, парадоксальные движения грудной и брюшной стенок, ослабление дыхания, «немое легкое», брадикардия, отсутствие парадоксального пульса позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры, ПСВ < 33%, р_aО₂ < 60 мм рт. ст., цианоз, р_aСО₂ > 45 мм рт. ст., SatO₂ < 90%;

– гипоксемическая, гиперкапническая кома – астматический статус III степени – сознание отсутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс. Развивается тяжелая артериальная гипоксемия – р_aО₂ < 50 мм рт. ст., резко выраженная гиперкапния – р_aСО₂ – 80-90 мм рт. ст., SatO₂ < 90%.

Пациенты с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения.

Группы пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА:

· пациенты с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения искусственной вентиляции легких;

· пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года;

· пациенты, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС;

· лица, не получающие ингаляционные ГКС;

· пациенты с повышенной потребностью в ингаляционных β₂-адреномиметиках короткого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц;

· пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов;

· пациенты, не выполнявшие назначения врача.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Легочные осложнения: эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектаз, пневмоторакс, пневмония.

2. Внелегочные осложнения: легочное сердце, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, гипоксические повреждения головного мозга. В случае гормональной зависимости у пациентов возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных ГКС (угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз и переломы костей, системная гипертензия, повышение уровня глюкозы в сыворотке крови, появление язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, миопатии, гиперкоагуляция, тромбозы, катаракта, изменения психики и др.).

ДИАГНОСТИКА

Жалобы и анамнез

Наиболее распространенные жалобы пациентов – эпизодические приступы кашля, одышки с затруднением выдоха, появление свистящих хрипов, чувства тяжести в грудной клетке, явлений дыхательного дискомфорта, приступов удушья. Важным диагностическим признаком БА является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилятаторов.

К факторам риска, провоцирующим появление симптомов БА, относятся:

· аллергены (ингаляционные, пищевые, лекарственные и др.):

– аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые;

– внешние аллергены: пыльца, грибы, в т. ч. плесневые и дрожжевые;

· инфекции (особенно дыхательных путей);

· аэрополлютанты;

· профессиональные сенсибилизаторы;

· курение табака (пассивное и активное);

· лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, вакцины и

сыворотки, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ);

· метеорологические и психоэмоциональные факторы;

· физическая нагрузка.

Следует также оценить результаты предшествовавшего обследования, а также эффективность и переносимость противоастматической терапии в анамнезе заболевания пациента. При сборе анамнеза жизни уточняют:

1) наличие сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей (риниты, синуситы, полипоз), аллергических заболеваний кожи, заболеваний ЖКТ (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоз), глистных инвазий; прием лекарственных средств по поводу сопутствующих заболеваний; гинекологический анамнез; наличие вредных привычек;

2) жилищно-бытовые условия (состояние жилого помещения, наличие домашних животных, птиц и др.);

3) условия работы;

4) аллергологический анамнез: история появления первых симптомов заболевания (в каком возрасте, в какое время года и др.); факторы риска, провоцирующие появление симптомов (влияние климата, погоды, физических факторов, пищевых продуктов, алкоголя, пыли, запахов, физических нагрузок, отрицательных эмоций, контакта с животными, постельными принадлежностями и др.); места, где чаще беспокоят симптомы (дома, на рабочем месте, в загородной зоне и т.д.); время суток и время года, когда чаще беспокоят симптомы; связь с простудными заболеваниями, с менструацией, кормлением ребенка, беременностью, родами; частота и степень выраженности симптомов; наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников; реакции на введение различных ЛС, сывороток и вакцин;

5) наличие наследственной предрасположенности (у большинства пациентов, особенно при аллергической БА, имеются аллергические заболевания у родителей и близких родственников: БА, атопический дерматит, аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).

 

Физикальное обследование

При приступе БА пациент возбужден, находится в положении ортопноэ с наклоном вперед и фиксацией верхнего плечевого пояса, наблюдаются свистящее дыхание, цианоз кожи, участие в акте дыхания мышц верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса, западение надключичных ямок, парадоксальный пульс. Повышаются частота дыхания, пульса, артериальное давление. При длительном течении неконтролируемой БА выявляют бочкообразную форму грудной клетки (при эмфиземе легких). При перкуссии легких отмечается коробочный звук, уменьшение подвижности нижнего края легких. При аускультации легких дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. В ряде случаев хрипы выявляют только при форсированном выдохе. Могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. В некоторых случаях у пациентов со значительной бронхиальной обструкцией может быть стертая аускультативная картина (ослабленное везикулярное дыхание и отсутствие хрипов в легких). Мокрота имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, может быть вязкой, вплоть до образования слепков. В период ремиссии при неосложненной БА может не выявляться никаких отклонений от нормы. Следует обращать внимание на носовое дыхание, усиление назальной секреции, поражение кожи (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке, атрофия, возникающая при длительном тяжелом течении БА или при длительной терапии пероральными ГКС, грибковое поражение ногтей и кожи).

Лабораторные исследования