Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Дисфункційні маткові кровотечі у жінок репродуктивного та перименопаузального вікуСтр 1 из 2Следующая ⇒
ДИСФУНКЦІЙНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ТА ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВІКУ Дисфункційна маткова кровотеча (ДМК) – це аномальна (надмірна, часта або пролонгована) кровотеча із матки, не пов’язана з органічною патологією органів малого тазу, із системними захворюваннями, або із ускладненнями вагітності. Класифікація дисфункційних маткових кровотеч
Класифікація за МКХ-10 N 92 Надмірні, часті та нерегулярні менструації N 92.0 Надмірні та часті менструації з регулярним циклом Періодичні надмірні менструації БДВ Менорагія БДВ Поліменорея N 92.1 Надмірні та часті менструації з нерегулярним циклом Нерегулярні кровотечі в міжменструальному періоді Нерегулярні, вкорочені інтервали між менструальними крвотечами Менометрорагія Метрорагія N 92.3 Овуляційна кровотеча Регулярна міжменструальна кровотеча N 92.4 Надмірна кровотеча в перименопаузальний період Менорагія або метрорагія: - клімактерична - менопаузна - передклімактерична - передменопаузна N 92.5 –Інша уточнена нерегулярна менструація N 92.6 – Нерегулярна менструація, неуточнена Нерегулярні: - кровотеча БДВ - менструальні цикли БДВ Клініко-патогенетична класифікація маткових кровотеч (I.S.Fraser,.J.Arachchi, 1999). Овуляторні кровотечі - кровотечі при овуляторному менструальному циклі, які виникають у результаті порушень на рівні ендометріальних факторів регуляції (порушення метаболізму простагландинів, розлади місцевих систем коагуляції та фібрінолізу, порушення активності цитокінів, матричних металопротеїназ тощо). Ановуляторні кровотечі – це кровотечі при ановуляторному менструальному циклі, які виникають у результаті порушень в гіпоталамо- гіпофізарно- яєчниковій регуляції. Ановуляторні кровотечі підрозділяються (Gordon, Sperov,1994) на: - естрогенні кровотечі прориву; - еcтрогенні кровотечі відміни; - прогестинові кровотечі прориву; - прогестинові кровотечі відміни. Морфофункціональна класифікація (Ю.А.Гуркин, 1994). Ановуляторні кровотечі: - короткочасна персистенція фолікула; - тривала персистенція фолікула; - атрезія недозрілого (одного або декількох) фолікулів. Овуляторні кровотечі: - недостатність жовтого тіла; - персистенція жовтого тіла.
Клініка ДМК. Особливості клінічного перебігу та дані анамнезу дозволяють вже на етапі первинного обстеження припустити той чи інший варіант ДМК. Ановуляторні кровотечі. Естрогенні кровотечі прориву. Найчастіше розвиваються на тлі абсолютної або відносної гіперестрогенії при персистенції фолікула та клінічно проявляються затримкою місячних, утворенням кісти яєчника та профузною кровотечею після затримки, що описано R.Shreder (1915) як геморагічна метропатія Шредера. Постійні низькі дози естрогенів, характерні для атрезії недозрілих фолікулів, викликають тривалі кровомазання, як правило, без масивних крововтрат. Естрогенні кровотечі відміни (як правило, ятрогенні): виникають після білатеральної оваріоектомії або відміни прийому екзогенних естрогенів (гормональних препаратів). Гестагенні кровотечі прориву: виникають на тлі аномально високого співвідношення прогестерон/естроген, наприклад, при прийомі пролонгованих гестагенних препаратів або низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів і можуть проявлятись як у вигляді кровомазання, так і масивними кровотечами. Гестагенні кровотечі відміни: виникають у результаті відміни гестагенного впливу, якщо в ендометрії відбулись проліферативні зміни під дією екзогенних чи ендогенних естрогенів, наприклад, позитивна проба з прогестероном. Овуляторні кровотечі. Клінічно характеризуються надмірною менструальною крововтратою без порушення регулярності циклу. Діагностика ДМК.
I етап | Етап підтвердження наявності кровотечі на основі оцінки істинності скарг на менорагію | ||||||||
 
| ||||||||||
  ІІ етап
| Етап диференційно-діагностичного пошуку і власне встановлення діагнозу ДМК | |||||||||
| ІІІ етап
| Етап встановлення клініко-патогенетичного варіанту ДМК |
Малюнок 1. Етапи діагностики дисфункційних маткових кровотеч
ІІ етап.
Завдання ІІ етапу діагностики - виключити системні захворювання та органічну патологію, що може спричинити кровотечу (див. алгоритм диференціально-діагностичного пошуку при маткових кровотечах на мал. 3 та схему обстеження пацієнток з менорагією на мал.4).
|
|
ІІІ етап.
Для встановлення клініко - патогенетичного варіанту необхідне детальне обстеження пацієнток із визначенням функціонального стану різних органів та систем та гормонального гомеостазу (див. схему обстеження пацієнток з менорагією на мал.4 та коментарі).
| Гостра | Хронічна | ||||||||||||||
   
| ||||||||||||||||
| Травма | Рак шийки матки або ендометрію | Патологія органів малого тазу | Системні захворювання | ДМК | ||||||||||||
  Ускладнення вагітності
| ||||||||||||||||
| Народжуючийся субмукозний вузол | |||||||||||||||
 Порушення коагуляції
| Овуляторні | Ановуляторні | ||||||||||||||
| Лейоміома Аденоміоз Поліп ендометрію Рак ендометрію ВМС | Коагулопатія Гіпотіреоз СКВ Хронічні захворювання печінки Хронічна серцева недостатність | |||||||||||||||
| Ановуляторні ДМК | |||||||||||||||
|
 |  |
Малюнок 3. Алгоритм диференціально-діагностичного пошуку при маткових кровотечах (по I.S.Fraser, G.J.Arachchi, 1999 із змінами та доповненнями)
| Оцінка істинності скарг меноррагії | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Анамнез | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 Огляд та гінекологічне обстеження
| Повний аналіз крові | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гостра менорагія | Хронічна менорагія | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 Лікувально-діагностичне вишкрібання
| Трансвагінальне УЗД | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 Виключення
патології малого тазу:
трансвагінальне УЗД гістероскопія і др. (за показаннями)
| Виключення запального процесу геніталій (бактеріоскопія, УЗД) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лікувально-діагностичне вишкрібання | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 Підтвердження діагнозу ДМК
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Виключення системного захворювання: коагулограма, оцінка стану щитовидної залози, маркери аутоімунного процесу, печінкові проби і др. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Поглиблене обстеження для виключення патології малого тазу (гістероскопія, гістеросонографія, інколи МРТ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Встановлення клініко-патогенетичного варіанту ДМК (оцінка результатів гістологічного дослідження, визначення гормонального статусу, проведення тестів на овуляцію) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ановуляторні | овуляторні | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Лікування.
Лікування мено-метрорагій повинно бути етапним та комплексним.
Етапи терапії ДМК.
І етап. Гемостаз.
ІІ етап. Профілактика рецидиву.
І етап.
Хірургічний гемостаз (вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу) – є найбільш ефективним не лише лікувальним, а й діагностичним методом. Діагностичне вишкрібання вважається головним методом зупинки кровотечі у жінок репродуктивного та клімактеричного періоду, з огляду на зростання частоти раку ендометрію у загальній популяції (В).
Гормональний гемостаз можна проводити лише молодим пацієнткам, що не народжували та не відносяться до груп ризику по розвитку гіперпроліферативних процесів ендометрію; або, якщо діагностичне вишкрібання було проведене не більше трьох місяців тому, і при цьому не було виявлено патологічних змін ендометрію.
Поширеним та ефективним методом гормонального гемостазу є гемостаз із використанням монофазних комбінованих оральних контрацептивів (КОК).
З цією метою застосовуються препарати, які містять 0,03-0,05 мг этінілестрадіолу та гестагени групи 19-норстероїдів, що мають виражену супресивну дію на ендометрій:
- етінілестрадіол (0,03 мг) - левоноргестрел (0,15 мг),
- етінілестрадіол (0,03 мг) - дезогестрел (0,15 мг),
- етінілестрадіол (0,03 мг) - дієногест (2,0 мг),
- етінілестрадіол (0,03 мг) - гестоден (0,75 мг),
- етінілестрадіол (0,05 мг) - норетистерон (1,0 мг),
- етінілестрадіол (0,05 мг) - левоноргестрел (0,25 мг).
Препарати призначають у дозі 3-6 табл. на добу, поступово знижуючи дозу на 1 табл. кожні 1-3 дні після досягнення гемостазу, у подальшому прийом продовжують по 1 табл. (загальний термін прийому складає 21 день).
|
|
Гестагений гемостаз. Його застосування патогенетично обгрунтовано при ановуляторних гіперестрогених кровотечах прориву. При цьому слід зазначити, що такий гемостаз досягається повільніше, ніж при призначенні КОК, і може бути рекомендований лише пацієнткам, що не мають вираженої анемії.
З метою гестагеного гемостазу застосовують таблетки дідрогестерона (10,0 мг), норетістерона (5,0 мг), лінестренола (10,0 мг). Препарати призначають по 3-5 таблеток на добу до досягнення гемостазу із подальшим зменшенням дози на 1 таблетку кожні 2-3 дні. Загальний термін застосування згаданих гестагенів (по 2 таблетки на добу) не менше 10 днів із подальшим формуванням наступного менструального циклу після менструальноподібної кровотечі на відміну гестагенів.
Симптоматична (негормональна), гемостатична терапія - доведена ефективність застосування інгібіторів фібрінолізу - амінокапронова кислота та її похідні (В). Амінокапронова кислота призначається внутрішньовенно крапельно 100 мл 5% розчину або перорально по 30 мл 3-5 разів на добу.
ІІ етап.
Гормональними препаратами другого вибору для лікування як овуляторних, так і ановуляторних ДМК, є агоністи ГнРГ (гозерелін або трипторелін), що призначаються по одній ін’єкції у 28 днів протягом 3-4 місяців.
1. Хірургічні методи лікування менорагій:
- абляція ендометрію проводиться у випадках неефективності гормонотерапії із застосуванням лазера, або резестоскопа, або петлі, чи шарикового електроду під контролем гістероскопа. Метод застосовується у пацієнток, що не зацікавлені у дітонародженні, або мають протипоказання до хірургічного лікування, або відмовляються від нього.
- гістеректомія - радикальний метод лікування менорагії. Вона показана пацієнткам, що не відповідають на медикаментозну терапію, і є останнім етапом лікування, особливо у пацієнток з рефрактерною меноррагією (В).
ДИСФУНКЦІЙНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ТА ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВІКУ
Дисфункційна маткова кровотеча (ДМК) – це аномальна (надмірна, часта або пролонгована) кровотеча із матки, не пов’язана з органічною патологією органів малого тазу, із системними захворюваннями, або із ускладненнями вагітності.
