Рентгеноанатомія травного каналу.

Рентгеноанатомія стравоходу. Стравохід розташований у грудній порожнині, в задньому середостінні, є продовженням глотки і починається на рівні тіла VI шийного хребця або нижче нижнього контуру персневидного хряща, а закінчується на рівні ХІ-ХП грудних хребців.

Напрямок стравоходу відповідає викривленню хребта. У практичній роботі частіше за все розподіляють стравохід на три відділи - шийний, грудний, абдомінальний - та три фізіологічні звуження: перснеглоткове; аортальне (у місцях перетинання стравоходу з аортою) та діафрагмальне (відповідає місцю проходження через діафрагму).

Кут, утворений дистальним відділом стравоходу та склепінням шлунка, називається кутом Гіса і виявляється на рівні Х-ХІ грудних хребців, який при вертикальному положенні хворого становить 40-50°, при горизонтальному - 35-40°. Ширина стравоходу близько 2 см, довжина - 21-28 см. Рентгенологічно прослідковується 3-5 поздовжніх складок. У стінці розрізняють 4 шари: слизовий, підслизовий, м'язовий та адвентиціальний, а у слизовій оболонці - багатошаровий плоский епітелій, м'язовий шар слизової, що складається з поздовжніх волокон, та підслизову основу, яка сприяє утворенню складок і вміщує слизові залози.

В м'язовому шарі є внутрішній циркулярний та зовнішній поздовжній шар, котрий переходить у м'язові волокна стінки шлунка. У верхньому грудному відділі стравохід розташований зліва від серединної лінії та прилягає ззаду до хребетного стовпа, а спереду - до біфуркації трахеї та лівого головного бронха, який зміщує його дозаду. На рівні III-IV грудних хребців стравохід відхиляється вправо дугою аорти та її висхідним відділом, а також перехрещується з непарною веною, потім у дистальному напрямку знову прямує вперед та вліво, відтіснений низхідною аортою.

В акті ковтання розрізняють дві фази вольову та мимовільну. Перша відбувається у ротовій порожнині. На рентгенівському зображенні видно, як контрастна речовина наповнює розширену глотку, котра після скорочення пропускає через верхній сфінктер барієву суміш до стравоходу. При дослідженні хворого у вертикальному положенні контрастна речовина проходить весь стравохід за 5 секунд, короткочасно затримуючись у місцях фізіологічних звужень. У горизонтальному положенні суспензія просувається довше. Внутрішньодіафрагмальний відділ стравоходу звужений та функціонує як сфінктер. Просування контрастної суспензії тут дуже повільне.

Рентгеноанатомія шлунка. Шлунок своєю більшою частиною розташований у лівій половині черевної порожнини під діафрагмою і частіше має форму гачка, рідше - рогу або перехідну між цими двома. Тип шлунка мінливий, залежить від конституційних факторів, тонусу і протягом життя змінюється. У рентгенологічному зображенні виділяють відділи:

- склепіння (розташоване під лівим куполом діафрагми);

- кардіальний відділ (частина шлунка довкола кардіального отвору);

- субкардіальний відділ;

- тіло;

- синус (частина малої кривини, що лежить на межі між її вертикальною та горизонтальною частинами);

- пілорусна частина (складається з антрального та препілорусного відділу);

- пілорус - вузький канал, що з'єднує шлунок з дванадцятипалою кишкою.

Іноді при оглядовій рентгеноскопії у шлунку виявляється значна кількість повітря, яка заковтується при прийомі їжі, розмові і при вертикальному положенні хворого утворює шлунковий міхур, розташований у найвищій частині органа. При горизонтальному положенні повітря зміщується у найбільш високо розташовану частину органа. Верхня межа шлункового міхура на 2 см нижче контуру діафрагми.

Форма та положення шлунка. Нижній полюс шлунка, що має форму гачка, у чоловіків у нормі має розташовуватися не нижче гребінцевої лінії, а у жінок - на 4-5 см нижче цього рівня. У нормостеніків тіло шлунка розміщується паралельно до хребетного стовпа, а пілорус - по правому контуру на рівні L₁-L_ІІІ; у астеніків пілорус розташований по середній лінії або зліва від неї, а нижній полюс шлунка - на рівні L_v-S_I-III. У гіперстеніків шлунок розташований скісно, а пілорус справа від хребетного стовпа на рівні Th_ХІІ-L_І. Ретрогастральний простір, який в нормі не перевищує ширину поперекового хребця, може змінюватись при збільшенні маси хворого, у гіперстеніків, при деяких захворюваннях підшлункової залози.

Стінка шлунка має товщину 0,3-0,5 см і складається з трьох шарів - слизового, у якому виділяють власне слизовий шар, м'язового та серозного. М'язовий шар складається з трьох м'язових оболонок з різним напрямком волокон - зовнішньої (поздовжні), середньої (кільцеві), внутрішньої (скісні волокна).

Рельєф слизової оболонки шлунка залежить від його тонусу, мускулатури, перистальтики, кровонаповнення, ступеня заповнення контрастною речовиною у момент обстеження, статевих та вікових особливостей. Та, незважаючи на індивідуальні особливості, існують загальні постійні закономірності. Виділяють два основних типи розміщення складок шлунка:

а) магістральний з переважанням поздовжніх;

б) порувато-трабекулярний з переважанням покручених складок.

Існують і проміжні форми.

У тілі шлунка виразно визначаються 4-5 поздовжніх складок, паралельний напрямок яких зумовлює чіткий, рівний контур малої кривини, а перехід із передньої стінки на задню при скісному або поперечному їх розміщенні зумовлює зубчастість великої кривини. Найбільш високі та широкі складки виявляються у склепінні та синусі шлунка.

В антральному відділі шлунка велика і мала кривини майже завжди однакові.

На поверхні складок слизової оболонки виявляються шлункові поля при дослідженні дуже тонким шаром контрастної речовини. Особливо збільшуються вони при хронічному гастриті.

З розвитком рентгенологічного методу з'явилась можливість вивчати такі сторони функціональної діяльності шлунка, як моторно-евакуаторна та секреторна.

Моторно-евакуаторна функція представлена тонусом та перистальтикою. Скорочення м'язових волокон стінки шлунка називають його тонусом, а здатність щільно охоплювати вміст - перистолою. Ця властивість регулюється блукаючим та симпатичним нервами. Ознаками тонусу шлунка є конфігурація газового міхура, перистола, форма, розмір та положення шлунка.

При незміненому тонусі газовий міхур має округлу форму, контрастна речовина, надходячи, утворює клиновидну тінь, яка після заповнення шлунка у всіх відділах має приблизно однаковий діаметр.

Якщо тонус знижений, газовий міхур витягнутий у довжину; контрастна маса легко, без затримок, заповнює шлунок, утворюючи в його горизонтальній частині тінь з горизонтальним рівнем, а при підвищенні тонусу - форму овалу з шириною, більшою за вертикальний розмір. Контрастна маса затримується у верхній частині, потім дуже повільно спускається донизу. Діаметр вертикальної частини шлунка більший, ніж горизонтальної частини.

Навіть в процесі обстеження хворого тонус шлунка змінюється. На нього впливають емоції, зміни температури, патологічні явища в інших органах.

Перистальтичні коливання стінок шлунка, зумовлені ритмічними скороченнями кругових м'язів, регулюються центральною та вегетативною нервовою системою і виконують перемішування та евакуацію. Перистальтична хвиля, рівень якої залежить від тонусу шлунка та положення хворого, починається від субкардіального відділу і розповсюджується до пілоруса. Розрізняють 2 типи таких хвиль: перемішуючі та евакуаторні. Перші виникають в тілі шлунка і, наростаючи, затухають біля пілоруса, другі (кожна 3-5-та перистальтична хвиля) не згасають, а призводять до набуття частиною шлунка округлої форми: при її скороченні те, що містилося в шлунку, надходить до дванадцятипалої кишки.

Перистальтику характеризують за ритмом (в середньому дорівнює 20 секундам), довжиною хвилі, глибиною та симетричністю. За контуром шлунка в нормі розрізняють 2-3 хвилі. Зміни ритму характеризуються скороченням або подовженням. За глибиною перистальтична хвиля може бути поверхневою (просвіт звужується на 1/4), середньою (на 1/2), глибокою (на 3/4) та сегментуючою.

Тонус та перистальтична діяльність шлунка взаємопов'язані. Підвищення тонусу та наявність вмісту призводять до поглиблення перистальтичних хвиль.

Іноді перистальтична хвиля розповсюджується у зворотному напрямку, різко послаблюється або й випадає, що є ознакою функціональної та органічної патології. Евакуація (її терміни значно змінюються в залежності від якості вмісту) здійснюється препілоричною частиною шлунка. Ритмічне замикання та відкривання пілоруса, яке рефлекторно регулюється хімічним складом вмісту, а також руховим рефлексом зі слизової оболонки дванадцятипалої кишки, призводить до порційного надходження до кишки вмісту шлунка.

Випорожнення шлунка від контрастної речовини відбувається протягом 1,5 год. Евакуація починається через 3-5 хв., а через 30 хв. евакуюється половина об'єму контрастної речовини. Швидкість процесу залежить від положення хворого і є найбільшою, якщо він лежить на правому боці. Евакуація може бути аритмічною.

Секреторна функція шлунка зумовлена роботою залоз, які виробляють до 1,5 л шлункового соку за добу. Звичайно невелика кількість рідини, яка майже завжди присутня у шлунку, при рентгенологічному дослідженні не виявляється, значна кількість - виглядає як горизонтальний рівень під газовим міхуром.

Рентгеноанатомія тонкої кишки. Рентгенологічний метод дає можливість вивчити положення і форму, розміри, рельєф слизової оболонки та функцію дванадцятипалої, порожної і клубової кишок.

Дослідники виділяють багато варіантів положення тонкої кишки, яка найчастіше розміщується у верхньому лівому квадранті та центральних частинах живота: порожня кишка розташована в пупковій і лівій клубовій ділянці, клубова - займає серединне положення (нижче пупка) та праву клубову ямку. Порядок розміщення петель тонкої кишки визначається способом прикріплення та довжиною брижі, а також самої кишки, тонусом мускулатури, станом зв'язкового апарату, кількістю абдомінального жиру, формою черевної порожнини та ін. Приблизно на 5 см вище нижнього полюса сліпої кишки в неї впадає клубова в ділянці медіальної або задньомедіальної стінки. В місці з'єднання виявляються дві поперечні складки (баугінієва заслінка).

Довжина тонкої кишки в середньому 4-5 м, діаметр 1,5-3 см - найбільший у порожній (3 см) і найменший - у клубовій кишці (1,5-2 см).

Мінливість рельєфу слизової оболонки є проявом її нормального стану. Всі види складок можуть зустрічатись у однієї людини в різних петлях, навіть в одному сегменті тонкої кишки, але переважають, особливо у порожній кишці, поперечні складки (керкрингові). У дистальному напрямку виявляється безліч поздовжніх складок товщиною в клубовій кишці - 1-2, у порожній - 2-3 мм, контури останньої мають дрібні зазублини, клубової - більш грубі.

Процеси перемішування та просування хімусу забезпечуються моторною функцією, яка здійснюється маятникоподібними та перистальтичними рухами. Розрізняють маятникоподібні рухи двох типів: перший - рентгенологічно виглядає як ритмічне скорочення (20-30 за 1 хв.) та подовження кишки на короткій ділянці, другий - як утворення більших сегментів. Такий тип називають вальцювальною або накочуючою хвилею. Перистальтичні рухи здійснюються за законом Старлінга, коли при скороченні кільцевих м'язових волокон звужується просвіт кишки на обмеженій ділянці, водночас із розслабленням розташованої нижче ділянки, куди переміщується хімус із зони звуження. Потім скорочується розслаблена ділянка і водночас розслаблюється розташована нижче, що призводить до переміщення вмісту в дистальному напрямку. Порожня кишка заповнюється за 30-40 хв., вся тонка кишка - за 3-4 год. Тонка кишка повністю випорожнюється через 7-9 год..

Діагностика захворювань тонкої кишки неможлива без знання не тільки рентгеноанатомії та окремих відомостей із рентгенофізіології, а й деяких рентгенофункціональних симптомів (флокуляції, сегментації, грудкування).

Під флокуляцією розуміють таку рентгенологічну картину, коли суспензія барію набуває зернистого вигляду. Цей симптом, що, на думку Marshak, є наслідком посиленої секреції шлунка, спостерігається майже при всіх захворюваннях тонкої кишки і навіть при психічних розладах.

Термін "сегментація" означає порушення безперервності стовпа суспензії барію. Сегменти, що найбільше виражені в клубовій кишці, бувають різних розмірів - від З до 10 см. Це явище зумовлене, як вважає більшість дослідників, накопиченням слизу в клубовій кишці та втратою рідини в процесі всмоктування.

Грудкування - поява у тонкій кишці розсіяних грудочок барію розміром 2-10 мм - зустрічається при синдромі порушення всмоктування.

Рентгеноанатомія товстої кишки. Товста кишка складається зі сліпої, ободової (в яку входять висхідна, поперечна та низхідна), сигмовидної та прямої кишок і має довжину близько 1,5 м, ширину просвіту, що у дистальному напрямку зменшується, від 8 до 2 см.

Сліпа кишка, від нижньої стінки якої відходить апендикс, є початковим відділом товстої кишки та закінчується сліпо.

На рівні ілеоцекального клапану (баугінієвої заслінки) починається висхідна ободова кишка, яка правою стороною черевної порожнини направляється догори і дозаду. Біля нижньої поверхні печінки висхідна кишка створює правий вигин ободової й переходить у поперечну ободову кишку. Остання спрямовується вліво і частіше має скісний висхідний напрямок. Поблизу нижнього полюса селезінки вона створює лівий вигин та переходить у низхідну ободову кишку, яка проходить вздовж лівого боку черевної порожнини.

На рівні гребеня клубової кістки низхідна кишка переходить у сигмовидну, а її нижній відділ на рівні S_ІІ-S_ІІІ - у пряму кишку з двома вигинами - тазовим та промежинним. Перший повернутий опуклістю дозаду, другий - вперед. У середній частині пряма кишка утворює ампулу - найбільш розширений відділ.

Стінка товстої кишки складається з трьох оболонок - слизової, м'язової та серозної, у правій половині кишки переважає поперечний напрямок складок, в лівій - поздовжній. М'язова оболонка складається з циркулярного та поздовжнього м'язових шарів. Поздовжні волокна розміщені у вигляді трьох стрічкоподібних смуг, завдяки яким кишка має виражену гаустрацію. В ділянці заднього проходу стовщення м'язового шару створює його внутрішній сфінктер.

Кровопостачання товстої кишки забезпечується нижньою та верхньою брижовими артеріями. Вени, які несуть кров з правої половини, утворюють верхню брижову вену, з лівої - нижню брижову вену. Обидві впадають у ворітну вену.

Лімфатичні судини товстої кишки паралельні кровоносним судинам.

Іннервація здійснюється волокнами симпатичної й парасимпатичної частин вегетативної нервової системи. Парасимпатична іннервація надана волокнами блукаючого нерва. У м'язовому шарі розподілені волокна м'язово-кишкового (ауербахового) сплетіння, у підслизовому - підслизового (мейснерового) сплетіння.
2