Реабилитация при бронхиальной астме

Бронхиальная астма –– хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Факторы риска:

I. Предрасполагающие (наследственные или приобретенные):

1. Атопия (повышается способность организма вырабатывать IgE в ответ на стимул).

2. Наследственность:

· особенность чувствительности бронхов (рецепция);

· ферменты, участвующие в защите бронхиального дерева.

II. Причинные:

1. Домашние аллергены (пыль, шерсть, тараканы, грибы, пыль+пылевые клещи).

2. Внешние (пыльца, грибы).

3. Аспирин, профессиональные аллергены.

III. Способствующие:

1. Респираторные инфекции.

2. Детский возраст (чем младше человек, тем более выражена БА).

3. Пища (у лиц с атопией не рекомендуется курица, рыба).

4. Воздушные поллютанты:

· внешние;

· внутренние.

5. Курение.

IV. Обостряющие (триггеры):

1. Аллергены.

2. Респираторные инфекции.

3. Физические нагрузки и гипервентиляция.

4. Погодные условия.

5. SO₂.

6. Пища, пищевые добавки, лекарства.

Факторы риска смерти:

1. Постоянное применение системных глюкокортикостероидов, а также недавнее снижение дозы или прекращение приема:

· астматический статус;

· фибрилляция предсердий.

2. Имеющиеся в анамнезе тяжелые, угрожающие жизни приступы и обострения.

3. Экстренные госпитализации по поводу БА в периоде истекших 12 мес.

4. Экстренные повторные вызовы скорой помощи.

5. Повторная интубация по поводу БА.

6. Имеющиеся психические заболевания или психосоциальные проблемы.

7. Пациенты, не выполнившие план лечения.

Классификация БА:

1. Эндогенная БА.

2. Экзогенная БА.

3. Смешанная БА.

Степени тяжести БА (по клиническим признакам до начала лечения):

1. Легкая:

· Интермиттирующая – симптомы реже 1 раза в неделю, короткие обострения, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, ОФВ₁ или ПОСВ ≥ 80% от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ₁< 20%.

· Персистирующая - симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ₁ или ПОСВ ≥ 80% от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ₁в пределах 20- 30%.

2. Средней тяжести – ежедневные симптомы, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, ежедневные приемы в₂ –агонистов короткого действия, ОФВ₁ или ПОСВ от 60 до 80% от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ₁ более 30%.

3. Тяжелая БА – ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, ограничение физической активности, ОФВ₁ или ПОСВ ≤ 60 % от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ₁ более 30%.

Нагрузочные тесты в пульмонологии:

Тест с 6-минутной ходьбой. Этот тест не требует сложного оборудования, имеет мало противопоказаний, пациенты сами регулируют скорость ходьбы в зависимости от самочувствия. Ходьба в течение 6 минут является оптимальной. В отличие от 2- и 5-минутных тестов, позволяет лучше оценить функциональные возможности пациента. В отличие от 12-минутного теста, пациент лучше переносит нагрузку в течение 6 минут как в физическом, так и в моральном аспекте.

Тест с 6-минутной ходьбой оценивает интегральную реакцию всех систем, участвующих в выполнении физической работы (дыхательной, сердечно-сосудистой, периферической циркуляции крови, нервно-мышечной системы и мышечного метаболизма). Тест оценивает субмаксимальный уровень физических возможностей, т.е. отражает функциональные возможности пациента в повседневной жизни. Предложенный тест не дает специфической информации о функции каждого органа в отдельности, но может использоваться для установления функционального класса дыхательной недостаточности и контроля в период восстановительного лечения больных ХОБЛ.

При подготовке пациента к 6-минутному тесту сохраняется обычный для больного режим приема медикаментов, не рекомендуются энергичные физические нагрузки в течение 2 часов до проведения теста. Перед началом тестирования следует провести физическую разминку. Исследователю не следует ходить с пациентом. После завершения теста измеряют частоту пульса, одышку и степень усталости по шкале Борга, указывают причины, из-за которых пациент не мог идти быстрее.

При проведении шаговой пробы необходимо предусмотреть возможность оказания экстренной медицинской помощи.

Абсолютными противопоказаниями для проведения 6-минутного тест являются: тяжелые аритмии, миокардит, аневризма сердца или аорты, неконтролируемая артериальная гипертензия, острый тромбофлебит или тромбоз глубоких вен голени, атриовентрикулярная блокада II и III степеней, тромбоэмболия легочной артерии, острый перикардит, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелый аортальный стеноз, неконтролируемая или тяжелая бронхиальная астма, отек легких, острые некардиогенные и внелегочные нарушения, усугубляемые нагрузкой.

К относительным противопоказаниям для проведения указанного теста относятся: ЧСС в покое более 120 в 1 минуту; артериальное давление в покое более 180/100 мм рт. ст.; неспособность пациента выполнить тест из-за слабости, боли, лихорадки, одышки, дискоординации или психоза; легочное сердце, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия); нервно-мышечные или ревматические нарушения, обостряющиеся после нагрузки; неконтролируемые метаболические расстройства (диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и др.); осложненная беременность либо беременность большого срока; гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы обструкции выносящего тракта сердца; неконтактность пациента либо его неспособность выполнять указания медперсонала при проведении теста.

Методы диагностики нарушения функции легких

Спирография и пневмотахометрия.

Спирометрическое и пневмотахометрическое исследования позволяют определить целый ряд показателей, характеризующих вентиляцию легких. Это измерение статических объемов и емкостей (емкость включает несколько объемов), характеризующих упругие свойства легких и грудной стенки, и динамические исследования, характеризующие количество поступающего в легкие и выводящегося из легких воздуха за единицу времени. Сюда относится ряд показателей, регистрирующихся в режиме спокойного дыхания, и динамические объемы и потоки, которые регистрируются при проведении форсированных маневров (ФЖЕЛ, МВЛ) и в основном отражают состояние дыхательных путей.

Бронходилатационные тесты

Для решения вопроса об обратимости обструкции применяется проба с ингаляционными бронхолитическими препаратами. Бронходилатационный ответ зависит от того, к какой фармакологической группе принадлежит бронхолитик, от техники ингаляции, от назначаемой дозы; времени, прошедшего после ингаляции; бронхиальной лабильности во время исследования; состояния легочной функции; воспроизводимости показателей, используемых для сравнения. Оценивается преимущественно ОФВ1. Другие показатели кривой поток-объём менее воспроизводимы, что отражается на точности результатов. Накануне проведения теста с бронхолитическими препаратами отменяются агонисты короткого действия за 6 часов, агонисты длительного действия за 12 часов до начала исследования. В качестве диагностического бронхорасширяющего препарата используется сальбутамол в дозе 400 мкг. или атровент (ипратропиум бромид) по 40 мкг. В первом случае функциональное исследование повторяют через 15 минут после ингаляции препарата, во втором - через 30 минут. У отдельных больных применяемые препараты могут вызывать побочные реакции в виде болей в области сердца, тахикардии, аритмии.

Результат пробы оценивается по степени прироста показателя ОФВ1 в процентах к исходной величине. При увеличении ОФВ1 на 15 % и более проба считается положительной и выявленная обструкция оценивается как обратимая. Однако в случае выраженной обструкции при низких исходных значениях экспираторного потока обязательно нужно учитывать абсолютные значения прироста ОФВ1 (изменение ОФВ1 на 160 мл является статистически достоверным).

При оценке ответа на бронходилататор короткого действия дополнительными критериями являются абсолютное изменение ЖЕЛ на 330 мл как статистически достоверное отличие или при отсутствии значимой динамики ФЖЕЛ, изменение МОС25-75 на 25%.

Большое значение проба с бронхолитическими препаратами имеет при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Положительный результат пробы оценивается в пользу диагноза бронхиальной астмы в соответствии с обратимостью бронхиальной проходимости при этом заболевании. При необратимости обструкции полученные данные дают больше оснований для установления обструктивного бронхита.

Бронхопровокационные тесты

С помощью провокационных тестов с бронхоконстрикторными раздражителями можно получить преходящую обструкцию дыхательных путей, что позволяет измерить степень так называемой восприимчивости дыхательных путей человека к различным агентам.

В зависимости от используемого бронхоконстрикторного агента различают тесты с фармакологическими (метахолин, гистамин, карбахол), физическими (неизотонические аэрозоли, сухой/холодный воздух, физическая нагрузка) раздражителями и сенсибилизирующими агентами (аллергены, профессиональные сенсибилизаторы).

Показаниями к проведению тестирования являются исследование гиперреактивности бронхов в следующих случаях:

- для получения объективных данных о состоянии дыхательных путей в случаях сомнительного диагноза бронхиальной астмы;

- при диагностике ранних стадий бронхиальной астмы;

- для проведения профотбора при приеме на работу с неблагоприятными производственными или климатическими условиями;

- для контроля эффективности лечебных и диагностических мероприятий.