Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации

 

 

Утверждено на заседании кафедры Протокол № 6 от 25 июня 2013 Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Саливончик Д.П.

 

 

ТЕМА VI: Медицинская реабилитация в пульмонологии

Учебно-методическая разработка для студентов

VI курс

лечебный факультет, ФПСЗС

(медицинская реабилитация)

 

Время: 6 часов

 

Автор: д.м.н., профессор Саливончик Д.П.

ассистент Заколодная А.Н

 

 

Гомель, 2013

 

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы.

Актуальность темы

В последние годы отмечается рост числа случаев с бронхиальной астмой (БА), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В связи с этим знание студентами и применение на практике основных мероприятий медицинской, социальной и профессиональной реабилитации при этих заболеваниях будет способствовать предупреждению осложнений и снижению трудопотерь.

Цель

Изучить индивидуальные программы медицинской реабилитации (ИПР) при основных заболеваниях органов дыхания.

Задачи

Студент должен знать:

· современную концепцию последствий болезней на трех уровнях (органном, организменном, социальном);

· классификацию ХОБЛ и бронхиальной астмы и определение реабилитационного потенциала (РП) у больных с данной соматической патологией;

· характеристику функциональных классов для выбора объема реабилитационных мероприятий при каждой нозологической форме заболевания;

· основные разделы ИПР больного и инвалида с БА, ХОБЛ.

Студент должен уметь:

· владеть методикой обследования больного при БА, ХОБЛ

· определить РП;

· оценить ФК;

· составить ИПР больного;

В процессе занятия студент должен овладеть следующими практическими навыками:

· Провести обследование больного при БА, ХОБЛ.

· Правильно сформулировать клинико-функциональный диагноз.

· Определить РП.

· С учетом параметров передвижения, самообслуживания, ориентации, общения, определить состояние трудоспособности больного и инвалида.

· Составить ИПР больного и инвалида при БА, ХОБЛ.

· Оценить эффективность реабилитационных мероприятий соматического больного и инвалида.

Разделы, изученные ранее и необходимые

Бронходилатационные тесты

Для решения вопроса об обратимости обструкции применяется проба с ингаляционными бронхолитическими препаратами. Бронходилатационный ответ зависит от того, к какой фармакологической группе принадлежит бронхолитик, от техники ингаляции, от назначаемой дозы; времени, прошедшего после ингаляции; бронхиальной лабильности во время исследования; состояния легочной функции; воспроизводимости показателей, используемых для сравнения. Оценивается преимущественно ОФВ1. Другие показатели кривой поток-объём менее воспроизводимы, что отражается на точности результатов. Накануне проведения теста с бронхолитическими препаратами отменяются агонисты короткого действия за 6 часов, агонисты длительного действия за 12 часов до начала исследования. В качестве диагностического бронхорасширяющего препарата используется сальбутамол в дозе 400 мкг. или атровент (ипратропиум бромид) по 40 мкг. В первом случае функциональное исследование повторяют через 15 минут после ингаляции препарата, во втором - через 30 минут. У отдельных больных применяемые препараты могут вызывать побочные реакции в виде болей в области сердца, тахикардии, аритмии.

Результат пробы оценивается по степени прироста показателя ОФВ1 в процентах к исходной величине. При увеличении ОФВ1 на 15 % и более проба считается положительной и выявленная обструкция оценивается как обратимая. Однако в случае выраженной обструкции при низких исходных значениях экспираторного потока обязательно нужно учитывать абсолютные значения прироста ОФВ1 (изменение ОФВ1 на 160 мл является статистически достоверным).

При оценке ответа на бронходилататор короткого действия дополнительными критериями являются абсолютное изменение ЖЕЛ на 330 мл как статистически достоверное отличие или при отсутствии значимой динамики ФЖЕЛ, изменение МОС25-75 на 25%.

Большое значение проба с бронхолитическими препаратами имеет при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Положительный результат пробы оценивается в пользу диагноза бронхиальной астмы в соответствии с обратимостью бронхиальной проходимости при этом заболевании. При необратимости обструкции полученные данные дают больше оснований для установления обструктивного бронхита.

Бронхопровокационные тесты

С помощью провокационных тестов с бронхоконстрикторными раздражителями можно получить преходящую обструкцию дыхательных путей, что позволяет измерить степень так называемой восприимчивости дыхательных путей человека к различным агентам.

В зависимости от используемого бронхоконстрикторного агента различают тесты с фармакологическими (метахолин, гистамин, карбахол), физическими (неизотонические аэрозоли, сухой/холодный воздух, физическая нагрузка) раздражителями и сенсибилизирующими агентами (аллергены, профессиональные сенсибилизаторы).

Показаниями к проведению тестирования являются исследование гиперреактивности бронхов в следующих случаях:

- для получения объективных данных о состоянии дыхательных путей в случаях сомнительного диагноза бронхиальной астмы;

- при диагностике ранних стадий бронхиальной астмы;

- для проведения профотбора при приеме на работу с неблагоприятными производственными или климатическими условиями;

- для контроля эффективности лечебных и диагностических мероприятий.

II. Кинезотерапия.

Направления кинезотерапии при БА

Особенности дыхания пациента во время приступа БА создаются дополнительным сопротивлением воздушному потоку на выдохе. Чтобы облегчить это состояние пациент дышит как можно чаще (гипервентиляция), прибегая к помощи вспомогательной дыхательной мускулатуры, наклоняется вперед с упором на руки, приподнятыми и сведенными плечами. При этом формируется верхнее грудное дыхание в результате которого наибольшая нагрузка падает на мышцы верхней части туловища и шеи, которые не успевают расслабиться во время выдоха и сохраняют постоянное напряжение, вначале только в периоды обострения, а затем – и во время ремиссии. В таком же состоянии находится и диафрагма. В результате постоянно спазмированных волокон и их меньшей длины она развивает меньшую силу. Повышенная работа мышечного аппарата увеличивает потребление кислорода. В условиях гипоксии утомление мышц наступает быстрее, что определяет порочный круг, тяжесть и прогноз заболевания.

У пациента с БА наблюдаются наиболее выраженные изменения в виде локального спазма мышц шеи и верхней части спины, выпрямителя позвоночника, большой поясничной, грушевидной, ягодичной мышц, а также мышц передней поверхности бедра. Вследствие вышеописанных изменений нарушается дренирование бронхов и развивается раннее экспираторное закрытие дыхательных путей, в результате чего ухудшается вентиляция в нижних отделах легких вплоть до полного прекращения.

Следствием дыхательных нарушений, как правило, являются изменения в ССС, которые, в свою очередь, приводят к снижению толерантности к физической нагрузке.

1. Поэтому при БА основой кинезотерапии является формирование дыхания с преимущественной вентиляцией нижнесредних отделов легких с медленным удлиненным вдохом (диафрагмальное дыхание). За счет расслабления мышц рук, плечевого пояса и шеи, регуляции дыхания в идее короткого поверхностного вдоха и медленного пассивного выдоха с последующей задержкой дыхания до первого желания вдохнуть, пациента обучают купировать или облегчать приступ удушья, а также –– регулировать дыхание произвольно в межприступный период.

Применяют:

· постизометрическую релаксацию мышц шеи;

· диафрагмальное дыхание (брюшное дыхание);

· волевую регуляцию дыхания (после короткого вдоха пациент делает пассивный выдох с дополнительным расслаблением мышц и некоторой задержкой дыхания до первого желания вздохнуть).

· звуковаягимнастика состоит в применении специальных упражнений, связанных с произнесением звуков и их сочетаний. По силе воздушной струи согласные делятся на три группы – наибольшая сила нужна при артикуляции глухих согласных (п, т, к, ф, с), а значит, наибольшее напряжение мышц грудной клетки и диафрагмы. Меньшее напряжение требуется для артикуляции звонких согласных (б, д, в, г, з). Наименьшая сила воздушной струи требуется для артикуляции сонант (м, н, л, р).

2. Для увеличения компенсаторных возможностей дыхательной системы применяют упражнения по тренировке вялых и расслабленных мышц туловища и конечностей, коррекцию осанки.

3. Для повышения толерантности к физической нагрузке используют тренировку кардиальных и экстракардиальных факторов кровообращения.

Применяют:

· упражнения для дистальных отделов конечностей;

· тренировки на велоэргометре в аэробном режиме;

· при улучшении состояния используются пешие прогулки до 2-х ч в день,

· дозированная ходьба 30–60 мин 100–120 шаг/мин;

· при достижении ремиссии возможно применение велотренировок и плаванья на открытом воздухе, лыжные прогулки.

4. Дренирующие упражнения применяются для улучшения выведения мокроты из нижней и средней долей. В дренирующем положении постепенно углубляется вдох и, когда появляется желание кашлять, выполняется несколько осторожных покашливаний при переходе в положение, обратное дренирующему.

III. Массаж.

Проведение массажа противопоказано в периоде обострения, при тяжелом состоянии пациента, формировании хронического легочного сердца в стадии декомпенсации, ДН III стадии, НК IIБ–III стадии.

Задачами массажа являются:

· усилить локальную вентиляцию легких;

· улучшить крово- и лимфообращение;

· стимулировать отхождение и разжижение мокроты;

· устранить спазм дыхательной мускулатуры и отек слизистой

· снять утомление вспомогательной мускулатуры;

· укрепить дыхательную мускулатуру;

· улучшить общую физическую работоспособность и нормализовать сон.

Применяют следующие виды массажа: классический ручной, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный механический, хладомассаж, точечный, самомассаж.

Область применения: грудная клетка, спина и задняя поверхность шеи, нижние конечности.

 

IV. Психотерапия.

Одним из заболеваний, относящимся к основной группе психосоматической патологии, является бронхиальная астма. При всей сложности ее патогенеза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий, времени суток, определенной обстановки и др., то есть наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Поэтому при бронхиальной астме, особенно с учетом терапевтической резистентности ее у ряда больных, показана психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплексного лечения.

С этой целью применяются различные методы психотерапии: гипно- терапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия. В психотерапии больных бронхиальной астмой важное значение приобретает воздействие на алекситимический радикал в структуре преморбидной личности, а также на вторичную психопатологическую симптоматику, обусловленную заболеванием.

Для больных бронхиальной астмой со стереотипным протеканием приступов удушья или с затрудненным дыханием, нередко обусловленными отрицательным воздействием на больного поведения членов семьи, существенное значение наряду с суггестивным и поведенческим методами имеет семейная психотерапия. Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представляется в психосоматической литературе, отечественные авторы справедливо отмечают, что семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов на более зрелые и конструктивные и в этом плане выступает как важный элемент личностно-ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.

 

V. Аппаратная физиотерапия.

При легкой БА, не требующей медикаментозной поддержки, в межприступный период назначают:

1. Тепло-влажные ингаляции эуфиллина.

2. Электросон.

3. Электрическое поле –УВЧ.

4. ДМВ.

5. Индуктотермия на надпочечники.

6. УЗ на грудную клетку.

7. Ингаляции и массаж.

8. Ножные или ручные ванны.

9. УФО крови.

Пациентам с аллергической и неаллергической астмой назначают гипосенсибилизирующую терапию:

· УФО местное по полям и общее;

· аутогемотерапия по возрастам;

· электорофорез с CaCl₂ 0,25 %-ного (по Воробьеву);

· экстракорпоральное облучение крови УФО;

· гемосорбция, плазмаферез;

· энтеросорбция.

· нормализация психовегетативного статуса через водо- и грязелечение.

В стадию ремиссии при направлении на санаторный этап можно использовать:

1. Природные лечебные факторы (климатотерапия).

2. Бальнеолечение.

3. Пеллоидотерапия.

4. Спелеотерапия:

· уменьшение болезнетворной сферы и аллергенов;

· постоянство температуры;

· постоянство АД;

· постоянство газового и ионного состава воздуха;

· низкая относительная влажность;

· повышенная ионизация с преобладанием отрицательных заряженных аэроионов, солей и др. лечебных факторов.

5. Аэротерапия — лечение открытым воздухом:

· способствует закаливанию, снижению метеолабильности. К специальным видам аэротерапии относятся прогулки, воздушные ванны на открытом воздухе, климатоверанде, в палате при открытых фрамугах.

Климатотерапия –– использование влияния различных метеорологических факторов и особенностей климата данной местности, а также специально дозированных специфических воздействий (климатопроцедур) в реабилитационных целях. При назначении климатотерапевтических мероприятий повышается неспецифическая резистентность и иммунитет. Важным механизмом повышения общей сопротивляемости является термоадаптация. Основой климатотерапии является аэротерапия.

Аэротерапия может проводиться круглосуточно. При этом она включает длительное пребывание, в том числе сон, на открытых верандах, балконах, в специальных климатопавильонах. Может проводиться также в палатах при открытых дверях, окнах, фрамугах. Процедуры аэротерапии показаны реконвалесцентам.

Талассотерапия –– лечебное применение морских купаний. В широком понимании включает в себя использование природных физических факторов, связанное с пребыванием на побережье морей, рек, озер и других водоемов. При купаниях на организм одновременно действуют термические, механические и химические факторы воды. Основными лечебными эффектами являются: тонизирующий, адаптогенный, метаболический, трофический, актопротекторный, вазоактивный.

Грязелечение –– грязи применяются в виде общих грязевых ванн и местных аппликаций. Продолжительность процедуры составляет обычно 10–20–30 мин. Возможны другие методики –– применение грязей в виде полостных тампонов, сочетание грязей с аппаратными методами воздействия –– гальваногрязелечение (в сочетании с гальванизацией), грязеиндуктотермия и пр.

Грязелечение противопоказано при активной фазе воспалительных процессов, наклонности к кровотечениям, злокачественным новообразованиям, коронарной недостаточности, гипертиреозе.

VI. Нетрадиционные методы.

Спелеотерапия обеспечивает как эффект элиминации, так и бронходилатации, ее применение показано при БА с ФК–I и ФК–II.

Хорошо зарекомендовали себя разгрузочно-диетическая терапия. Она проводится в условиях стационара с длительностью сеансов по 10–15 дней (2 курса). Особое внимание уделяется восстановительному периоду, который при БА должен превышать период голодания. Разгрузочно-диетическая терапия показана пациентам БА с ФК–I, ФК–II и ФК–III.

Баротерапия назначается в условиях гипобарической камеры и может использоваться у пациентов БА с ФК–I и ФК–II.

ИРТ - с помощью ИРТ достигается бронхолитический, муколитический и десенсибилизирующий эффекты. Метод применения у пациентов при всех ФК, в том числе и при острой БА. Курс лечения ИРТ составляет 10 сеансов, но при этом должны использоваться повторные курсы.

IX. Школа пациента с БА.

«Астма-школа» –– это специальная образовательная программа для людей, страдающих БА, и их родственников.

Задачи школы БА:

1. Особенности течения заболевания в зависимости от характера аллергена.

2. Факторы риска БА.

3. Пикфлоуметрия в диагностике и оценке эффективности лечения БА у детей.

4. Постановка диагноза БА.

5. Преимущества ингаляционных лекарственных средств.

6. Ночная астма.

7. Дышим и лечимся.

8. Лечебная физкультура при БА.

9. Закаливание.

10.Питание ребенка при аллергических заболеваниях.

11. Психологические аспекты БА у детей.

В доступной форме пациент получает информацию по своему заболеванию, овладевает необходимыми навыками самоконтроля.

Пациент с БА, в среднем, общается с врачом приблизительно полчаса в год. Остальное время он находится наедине с астмой. Поэтому так важно владеть методикой самоконтроля. Задача «Астма-школы» –– обучить этому пациента, дать ему план действий.

«Астма-школа» охватывает следующую тематику:

1. Что такое БА?

2. Как управлять астмой?

3. Ингаляционные устройства для лечения астмы.

4. Правильная ингаляция –– залог эффективного и безопасного лечения БА.

5. Виды ингаляционного лечения БА.

6. Лечение и профилактика простуд, как провокатора обострений БА.

7. Питание пациента с БА.

8. Дыхательная гимнастика и физкультура для пациентов с БА, закаливание.

9. Самомассаж лица, основы общего массажа.

10. Как лечить обострение БА?

При направлении пациентов с БА на МРЭК принимается во внимание ФК ДН (клинико-инструментальная характеристика нарушений), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности.

X. Социальная реабилитация.

Методы социальной реабилитации у пациентов с БА проводятся в соответствии с показаниями. Возможны меры социально-бытовой и других видов реабилитации: обеспечение бытовыми техническими средствами, предоставление специальных средств передвижения, льготное обеспечение лекарственными средствами и др.

Профессиональная реабилитация. Своевременное выявление контакта с вредными и провоцирующими обострение БА факторами позволяет провести мероприятия по профессиональному переобучению и рациональному трудоустройству, что сопровождается, как правило, уменьшением числа обострений, госпитализаций, вызовов «скорой помощи».

С целью эффективной профессиональной реабилитации на первом этапе проводится оценка состояния профессионально значимых функций. Результаты экстраполируются на условия труда на конкретном рабочем месте. На основании данного сравнения решается вопрос о возможности труда в нынешней или иной доступной профессии. С учетом проведенного анализа профессионально значимых функций и профпригодности производится профподбор. Трудоустройство осуществляется или в рамках своего предприятия, или через местный центр по трудоустройству, переобучению и профориентации населения. При необходимости переобучения определяется его форма: на рабочем месте, на курсах, в центре профессиональной переподготовки или в учебных заведениях. В случаях реконструкции рабочего места определяется возможность обеспечения дополнительными приспособлениями и специальными техническими средствами, изменения графика и темпа работы, ограничения объема и времени работы и др.

Основными противопоказаниями при БА являются: работа с многими химическими факторами (кислоты, сложные эфиры, аминосоединения, барий и его соединения, искусственные и синтетические волокна, каменноугольные волокна и дегти, кремний органические соединения, углеводороды, пестициды, фенол, хлор и его соединения и др.), токсическими веществами раздражающего и сенсибилизирующего действия, белково-витаминными концентратами, антибиотиками и всеми видами излучения (ионизирующее, электромагнитное и др.). Противопоказан труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях (повышенные и пониженные температуры, влажность и давление воздуха; запыленность и задымленность и др.). Например, температура воздуха на рабочем месте в помещении должна быть не выше +25 ^оС и не ниже +16 ^оС, при влажности воздуха до 60 %, на открытом воздухе — не выше +28 ^оС и не ниже –10 ^оС.

Не менее значимым являются психофизиологические факторы. Противопоказан труд со значительными и постоянно умеренными физическими напряжениями. При выполнении труда II категории тяжести разовый вес поднимаемого груза для мужчин не должен превышать 5 кг и подъем их не более 50 раз за смену; вес переменных и обрабатываемых деталей не более 2 кг, а длительная физическая нагрузка не более 1600 ккал за смену. Ограничения увеличиваются при нарастании ФК нарушений.

 

Реабилитация при ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием необратимой бронхиальной обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Согласно данным, опубликованным Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), предполагается, что в 2020 г. она выйдет на 5-е место по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе. ХОБЛ – болезнь, которая является четвертой по частоте причиной смертности в мире, представляет серьезную угрозу здоровью населения и которую можно как предупредить, так и лечить. Для борьбы с ней разработан комплекс лечебных и профилактических мероприятий. ХОБЛ является одной из основных причин хронической заболеваемости и смертности во всем мире; многие люди долгие годы страдают данным заболеванием и преждевременно умирают от него или его осложнений. В течение ближайших десятилетий прогнозируется рост заболеваемости ХОБЛ в результате сохраняющегося влияния факторов риска и старения популяции.

Факторы риска.

Факторы, предрасполагающие к развитию ХОБЛ:

· курение (как активное, так и пассивное);

· воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO₂, NO₂, черный дым и т. д.);

· атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха;

· наследственная предрасположенность (дефицит α₁-антитрипсина).

Факторы, провоцирующие обострение заболевания:

· бронхолегочная инфекция;

· повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;

· неадекватная физическая нагрузка.

Классификация ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких классифицируется по степени тяжести в соответствии с рекомендациями экспертов международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD — Globаl Strategyfor Chronic Obstructive Lung Disease, 2003). В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы — кашель, мокроту и одышку; функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Все приводимые в классификации значения ОФВ₁ являются постбронходилятационными.

Клинико – функциональная диагностика при ХОБЛ проводится с использованием стандартов клинико-функционального обследования, включающего сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные исследования, рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию, пневмотахографию, анализ газов артериальной крови, электрокардиографию, эхокардиографию. В ходе клинико – функциональной диагностики уточняется выраженность проявлений ХОБЛ и ее последствий, которые приводят к ограничению жизнедеятельности пациентов.

Медицинскими критериями оценки ограничений жизнедеятельности пациента при ХОБЛ являются:

-стадия и характер течения ХОБЛ;

-фаза болезни;

-частота обострений процесса;

-степень дыхательной недостаточности;

-стадия сердечной недостаточности.

Фаза течения ХОБЛ

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: фаза контролируемого или стабильного течения и неконтролируемого течения заболевания.

Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за пациентом, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение нескольких недель и даже месяцев.

Неконтролируемое течение характеризуется частыми обострениями (более 3–4 раз в год), прогрессированием клинических симптомов и нарушений функции внешнего дыхания. Обострение — ухудшение состояния пациента, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния пациента с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Частота обострений ХОБЛ

В ходе клинико – функциональной диагностики частота обострений ХОБЛ за предшествующие 12 месяцев уточняется на основании анализа медицинских документов пациента. В практике МСЭ принята градация частоты обострений на редкие, средней частоты и частые. При ХОБЛ как редкие оцениваются 1 – 2 обострения, средней частоты – 3 – 4 обострения, частые – 5 и более обострений в течение года.

Диетотерапия.

Нутритивный статус является важной детерминантой симптомов болезни, инвалидизации и прогноза при ХОБЛ; как избыточная, так и недостаточная масса тела может быть проблемой. Примерно у 25% больных со степенью GOLD 2–4(среднетяжелая–крайне тяжелая ХОБЛ) наблюдается уменьшение индекса массы тела. Уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ. Имеющиеся доказательства свидетельствуют о том, что сама по себе нутритивная поддержка недостаточна для существенного улучшения состояния. Повышенное поступление калорий должно сопровождаться физической нагрузкой, которая оказывает неспецифическое анаболическое действие; имеются определенные доказательства, что это помогает даже тем пациентам, у которых нет тяжелого нутритивного истощения.

 

II. Кинезотерапия.

Механизм развития патологических нарушений состоит в нарушении мукоциллиарного клиренса, который в сочетании с наследственным дефицитом α₁-антитрипсина приводит к нарушению эвакуации мокроты из бронхиального дерева. Развивающееся воспаление вторично.

Диффузное неаллергическое воспаление бронхов приводит к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу.

Задачи кинезотерапии:

1. Ликвидация острых воспалительных явлений.

2. Улучшение эвакуации мокроты.

3. Улучшение вентиляции легких.

4. Увеличение экскурсии грудной клетки, сохранение эластичности легочной ткани.

5. Укрепление дыхательных мышц.

6. Профилактика деформации грудной клетки, нормализация осанки.

7. Тренировка кардио-респираторной системы.

Назначаются дыхательные упражнения с акцентом на удлинении экспираторной фазы. Включаются также упражнения на укрепление мышц брюшного пресса и на улучшение движений диафрагмы.

Противопоказаниями являются: острая стадия заболевания (высокая температура, бронхоспастический синдром и др.). Применение кинезотерапии эффективно после нормализации температуры (до субфебрильной), после преодоления острой стадии и в периоде между приступами болезни (фаза ремиссии).

Методы кинезотерапии:

1. Позиционный дренаж.

Дренажные упражнения применяются вне основного комплекса кинезотерапии, т. к. они утомительны для пациента и сочетаются с дыхательной гимнастикой в виде толчкообразного выдоха и элементами вибрационного массажа. Необходима частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотом туловища.

Продолжительность дренажных положений от 10 до 30 мин для каждой процедуры с повторением 3–4 раза в день, обычно до еды.

Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят со средней нагрузкой и продолжительностью до 10 мин. Темп движения умеренный (80–100 шаг/мин), дыхание следует ритму шагов с удлиненным выдохом. Положительное воздействие оказывает классический и сегментарный массаж.

Голосовая гимнастика с акцентированием отдельных фаз дыхания, тренировка диафрагмального дыхания. При эмфиземе легких физические упражнения направлены на обучение навыкам правильного дыхания с удлиненным выдохом для уменьшения остаточного воздуха.

При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим ее дополнением ее дыхательными упражнениями (с формированием положительного давления на выдохе).

Ходьба: пешие прогулки, дозированная ходьба.

Активные виды спорта: ходьба на лыжах, плавание, велотренировки.

III. Массаж.

Проведение массажа противопоказано в периоде обострения, при тяжелом состоянии пациента, формировании хронического легочного сердца в стадии декомпенсации, дыхательная недостаточность (ДН) III стадии, НК IIБ–III стадии.

Задачами массажа является:

· усилить локальную вентиляцию легких;

· улучшить крово- и лимфообращение;

· стимулировать отхождение и разжижение мокроты;

· устранить спазм дыхательной мускулатуры;

· укрепить дыхательную мускулатуру;

· уменьшить кашель и болевые ощущения;

· улучшить функцию внешнего дыхания;

· улучшить общую физическую работоспособность и нормализовать сон.

Применяют следующие виды массажа: классический ручной, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный механический, хладомассаж, баночный, точечный, самомассаж.

IV. Психотерапия.

Задачи психотерапии:

1. Подавление психосоматических проявлений.

2. Выработка положительной мотивации к проведению реабилитационных мероприятий.

3. Освобождение пациента от вредных привычек.

4. Совместные с кинезотерапевтическими методики для нормализации дыхания (например: релаксационное дыхание).

С этой целью применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия.

V. Аппаратная физиотерапия.

Физиотерапевтические процедуры при ХОБЛ назначаются с целью преодоления воспалительных и дистрофических процессов в слизистой бронхов и перибронхиальной ткани, обеспечения оптимальной проходимости и самоочищения бронхов:

· противовоспалительным действием обладают циркулярные озокеритовые обертывания грудной клетки;

· аэрозольные ингаляции сочетаются с эндобронхиальной санацией;

· эффективны ультразвуковые и электроаэрозоли отрицательного заряда;

· тепло-влажные ингаляции способствуют удалению продуктов воспаления, увлажняют слизистую оболочку;

· применяется ингаляционное введение десенсибилизирующих, противовоспалительных, отхаркивающих, муколитических, бронхолитических лекарственных средств, а также фитопрепаратов;

· также используется внутриорганный электрофорез, основанный на концентрации лекарства, введенного ингаляционно в очаг воспаления при помощи поперечной гальванизации грудной клетки после вдыхания соответствующего аэрозоля;

· при ДН у пациентов с эмфиземой легких с успехом апробирована чрескожная электростимуляция диафрагмы.

VIII. Школа пациента.

Реабилитация на амбулаторно-поликлиническом этапе за последнее время обогащается и новыми организационными формами работы с пациентами в плане оптимизации их диспансерного наблюдения. Это «астма-клубы», «пульмо-клубы», а также организация семейной реабилитации и диспансеризации.

Частые, средней длительности и длительные обострения вызывают резко выраженные нарушения жизнедеятельности, что делает невозможным участие в трудовой деятельности пациентам, которые могут работать в специально созданных условиях, при направлении на МРЭК им определяется II группа инвалидности.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации

 

 

Утверждено на заседании кафедры Протокол № 6 от 25 июня 2013 Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Саливончик Д.П.