Иммунодифициты: диагностика и иммунотерапия. Оценка иммунного статуса прииммуннодифицитах.

Иммунодефицит — это понижение функциональной активности основных компонентов иммунной системы, ведущее к нарушению защиты организма от микробов и проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости. Иммунодефициты делятся на первичные и вторичные.
Первичные иммунодефициты (ПИД) — это врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы, а именно: комплемента, фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. Общей чертой всех видов ПИД является наличие рецидивирующих, хронических инфекций, поражающих различные органы и ткани и, как правило, вызываемых оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами, т. е. низковирулентной флорой. ПИД часто бывают ассоциированы с анатомическими и функциональными нарушениями других систем организма и имеют некоторые характерные черты, позволяющие поставить предварительный диагноз у новорожденных без лабораторно-иммунологического обследования.
Различные компоненты иммунной системы могут принимать неодинаковое участие в элиминации микробов из макрорганизма. Поэтому по характеру инфекционного процесса можно также предварительно судить о том, какой компонент иммунитета работает недостаточно. Так, при развитии в течение первых дней жизни ребенка гнойно-воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, вызываемых пиогенными кокками, есть повод думать о наличии врожденных дефектов фагоцитарной системы. Для них также характерно очень медленное заживление пупочной раны и отпадение пупочного канатика. Инфекционные процессы, связанные с дефектом антителообразования, развиваются, как правило, во втором полугодии жизни ребенка после исчезновения из кровяного русла материнских иммуноглобулинов. Чаще всего эти инфекции вызываются инкапсулированными пиогенными микроорганизмами (стрептококками, пневмококками, Haemophiluls influlenzae и др.), поражающими верхние и нижние отделы респираторного тракта. Упорные нейссериальные инфекции часто ассоциируются с врожденными дефектами в компонентах комплемента С5-С9. Частые инфекционные процессы, вызываемые вирусами и другими внутриклеточными возбудителями, дают основание предполагать наличие дефекта в Т-системе иммунитета. Об этом также может свидетельствовать кожно-слизистый кандидоз. Триада — хронические пневмонии, длительная, трудно поддающаяся лечению диарея и кандидоз — всегда служит основанием для предположения о наличии врожденных дефектов Т-лимфоцитов. Для комбинированных дефектов Т- и В-систем иммунитета характерно необычайно тяжелое течение инфекционных процессов, которые развиваются в первый месяц жизни ребенка. Без соответствующего лечения ребенок погибает, как правило, в течение первого года жизни.
Вторичные иммунодефициты (ВИД). Значительный интерес для клинической иммунологии представляет и изучение ВИД, которые в количественном отношении среди иммунодефицитов являются, без сомнения, доминирующими. Под ВИД понимают такие нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и, как принято считать, не являются результатом какого-то генетического дефекта. Среди ВИД условно можно выделить три формы: приобретенную, индуцированную и спонтанную. Наиболее ярким примером первой формы является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающегося в результате поражения лимфоидной ткани человека соответствующим вирусом. Индуцированные ВИД — это такие состояния, возникновение которых связано с какой-то конкретной причиной: рентгеновское облучение, кортикостероиды, цитостатики, травмы и хирургические операции, а также нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания почек и печени, злокачественные процессы и т. д.). Индуцированные формы ВИД, как правило, являются транзиторными, и при устранении вызвавшей причины в большинстве случаев происходит полное восстановление иммунитета. В отличие от индуцированной, спонтанная форма ВИД характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности.

Оценка иммунного статуса при иммунодефицитах
Как уже отмечалось, изучение иммунного статуса при иммунодефицитах должно включать изучение количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы, играющих главную роль в противоинфекционной защите организма. К ним относятся фагоцитарная система, система комплемента, Т- и В-системы иммунитета. Методы, применяемые для оценки функционирования этих систем, условно разделены Петровым Р. В. с соавт. (1984) на тесты 1-го и 2-го уровней. По данным этих авторов, тесты 1-го уровня являются ориентировочными и направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе; тесты 2-го уровня являются функциональными и направлены на идентификацию конкретной “поломки” в иммунной системе. Мы относим к тестам 1-го уровня методы, направленные на идентификацию того продукта функционирования соответствующей системы иммунитета, который определяет ее антимикробный эффект. Тесты 2-го уровня являются дополнительными. Они существенно обогащают информацию о функционировании соответствующей системы иммунитета.
К тестам 1-го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:

• абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;
• интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами;
• способности фагоцитов убивать микробы.

Процесс фагоцитоза состоит из нескольких этапов: хемотаксиса, адгезии, поглощения, дегрануляции, киллинга и разрушения объекта. Их изучение имеет определенную значимость в оценке фагоцитарного процесса, так как существуют иммунодефициты, связанные с наличием поломок практически в каждом этапе. Главным итогом работы нейтрофила и моноцита является киллинг и разрушение микроба, т. е. завершенный фагоцитоз. Для оценки киллинга можно рекомендовать определение образования активных форм кислорода в процессе фагоцитоза. Если нет возможности определять активные формы кислорода с помощью хемолюминесценции, об образовании супероксидного радикала можно судить по восстановлению нитросинего тетрозолия. Но в данном случае следует помнить, что киллинг микробов в фагоците осуществляется с помощью как кислородозависимых, так и кислородонезависимых механизмов, т. е. определение активных форм кислорода не дает полной информации об этом процессе.
К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:

• интенсивности хемотаксиса фагоцитов;
• экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.

К тестам 1-го уровня оценки B-системы иммунитета можно отнести определение:

• иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови;
• иммуноглобулина E в сыворотке крови;
• определение процента и абсолютного количества B-лимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови.

Определение уровня иммуноглобулинов — это по-прежнему важный и надежный метод оценки B-системы иммунитета. Его можно считать главным методом диагностики всех форм иммунодефицитов, связанных с биосинтезом антител.
К тестам 2-го уровня оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:

• субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG;
• секреторного IgA;
• соотношения каппа- и лямбда-цепей;
• специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам;
• способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на B-(стафилококк, липополисахарид энтеробактерий) и T-B-(митоген лаконоса) митогены.

К тестам 1-го уровня оценки T-системы иммунитета можно отнести определение:

• общего числа лимфоцитов;
• процента и абсолютного числа зрелых T-лимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8);
• пролиферативного ответа на основные T-митогены: фитогемагглютинин и конканавалин A.

К тестам 2-го уровня для оценки T-системы иммунитета мы относим определение:

• продукции цитокинов (интерлейкина-2, (ИЛ-2), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.);
• активационных молекул на поверхностной мембране T-лимфоцитов (CD25, HLA-DR);
  молекул адгезии (CD11a, CD18);
• пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины;
• аллергической реакции с помощью кожных тестов с рядом микробных антигенов.

Без сомнения, определение продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами должно стать главным методическим приемом в иммунодиагностике заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы. Идентификация цитокинов в ряде случаев позволит более точно установить диагноз заболевания и механизм иммунного нарушения.
Применение иммуномодуляторов при иммунодефицитах
Иммуномодулирующая терапия является неэффективной или малоэффективной при ПИД. Основные методы их лечения — это антимикробная и заместительная терапия. За рубежом применяется реконструктивная терапия, заключающаяся в пересадке больным детям костного мозга. Также интенсивно разрабатываются методы генной терапии.

Применение иммуномодуляторов более оправданно и целесообразно при ВИД. Назначение последних должно всегда проводиться на основании клинического и иммунологического обследования. В зависимости от результатов этого обследования можно выделить две группы людей:

• имеющих клинические признаки нарушения иммунитета в сочетании с выявленными с помощью иммунологических методов конкретными изменениями его параметров;
• имеющих только клинические признаки нарушения иммунитета без изменения параметров иммунитета.

Главным критерием при назначении иммуномодуляторов является клиническая картина. Иммуномодуляторы можно (или целесообразно) использовать в комплексной терапии больных как первой, так и второй групп.
Условно все микроорганизмы можно разделить на внеклеточные и внутриклеточные.
Подводя итог вышесказанному, мы считаем, что использование иммуномодуляторов в комплексе с другими лекарственными средствами поможет врачам-иммунологам более эффективно лечить больных с признаками ВИД.

Об иммунодефиците в целом
Сущность любого иммунного ответа заключается в распознавании и элиминации из организма чужеродных веществ антигенной природы, как экзогенно проникающих (микроорганизмы), так и эндогенно образующихся (вирусинфицированные клетки, клетки, модифицированные ксенобиотиками, старением, опухолевые клетки и др.). Защита организма от чужеродных веществ осуществляется гуморальными и клеточными факторами врожденного и приобретенного иммунитета, которые составляют единый функциональный комплекс, дополняя друг друга и находясь в постоянном контакте и взаимодействии.

В функционировании иммунной системы, как и в любой другой системе организма, могут возникнуть нарушения, которые ведут к развитию заболеваний, характерных, прежде всего, для этой системы. К таким нарушениям относятся [20]:

• неправильное распознавание чужих и своих антигенов, что ведет к развитию аутоиммунных процессов;
• гиперергический или извращенный иммунный ответ, что ведет к развитию аллергических заболеваний;
• неспособность развивать нормальный иммунный ответ, что ведет к развитию иммунодефицитов
  
  Врожденные иммунодефициты

Дрейд А.И.

В зависимости от поражения того или иного звена иммунитета выделяют иммунодефициты, обусловленные