VIII. Патологические синдромы, выявленные у больного, формулировка клинического диагноза, обоснование

 

Анализируя все имеющиеся клинические данные (жалобы, анамнез, физикальные данные, лабораторные показатели), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику. Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве.

Если выявленные у пациента патологические синдромы позволяют, то формулируется клинический диагноз пациента (если данная нозология не изучалась в курсе общей хирургии, то формулировка диагноза не требуется).

ПРИМЕЧАНИЕ:

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями, и включать:

развернутый диагноз основного заболевания:

название заболевания;

клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;

характер течения;

стадии, фазы, степень активности процесса;

степени функциональных расстройств или тяжести заболевания;

диагноз осложнений основного заболевания;

развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза:

Проанализировать основные жалобы и анамнез больного, чтобы сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы.

Провести ссылку на обоснование выявленных у пациента синдромов, не повторяя их подробно и обосновать с их помощью основной диагноз больного.

Отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, подтверждающие диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ в приложении к конкретному курируемому, а не абстрактному пациенту.

 

IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнения (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение).

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

Указать лечение направленное как на общее состояние пациента, так и воздействующее на местный патологический очаг.

Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения. К ним относятся:

Этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска (например, антимикробные средства и т.д.);

Оперативное лечение. Протокол операции.

Патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);

Симптоматическое лечение.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, ФТЛ, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий.

Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

X ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ (жалобы, общее состояние, показатели гемодинамики, температура тела, динамика заболевания, состояние послеоперационной раны).

XI ВЫПИСНОЙ ИЛИ ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

 

XII РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ ЛЕЧЕНИЮ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ.

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И ТРУДОСПОСОБНОСТИ.

ЛИТЕРАТУРА:

 

ПРИЛОЖЕНИЕ