Про нещасний випадок невиробничого характеру

1.________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

 

2.Дата народження
	(число, місяць, рік)
3.Стать

 

4.Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного
віку, учень, студент

 

5.Дата і час нещасного випадку			число	місяць	рік

 

		годин	хвилин

6.Адреса потерпілого:

 

Автономна Республіка Крим, область

 

район

 

населений пункт

 

вулиця, будинок, квартира

 

7.Місце, де стався нещасний випадок

 

8.Стислий виклад обставин нещасного випадку ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

 

9.Подія, що призвела до нещасного випадку

 

10. Причини нещасного випадку

 

11. Наслідки нещасного випадку
	(смертельний, не смертельний)

 

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп’яніння, тверезий

 

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

 

№ п/п	Зміст заходу	Виконавець - посада, місце роботи, ініціали та прізвище	Термін виконання

 

14. Висновок комісії

________________________________________________________________________
(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

 

 

15. Назва організації, яка проводила
розслідування
	Голова комісії	____________________ (посада)	__________ (підпис)	____________________________ (ініціали та прізвище)
	Члени комісії	____________________ (посада)	__________ (підпис)	____________________________ (ініціали та прізвище)
		___________________ (посада)	__________ (підпис)	____________________________ (ініціали та прізвище)

 

"___" _______________ 20__ р.

 

Додаток 3

ПОЯСНЕННЯ
до заповнення акта за формою НТ про нещасний випадок невиробничого характеру

Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до загальноприйнятих (установлених) термінів, міжгалузевих і спеціально розроблених класифікаторів.

Коди слід вносити до прямокутників, які розташовані з правого боку аркуша.

Кодифікуванню підлягають акти за формою НТ, які складені у разі нещасного випадку із смертельним наслідком.

 

Пункт 2. Зазначається число, місяць і рік народження, а у прямокутнику - вік потерпілого (кількість повних років) на час настання нещасного випадку.

Наприклад:

45 років і 5 місяців -

 

Пункт 3. Стать: 310 - чоловіча, 320 - жіноча.

Пункт 4. Рід занять: 410 - працюючий, 420 - непрацюючий, 430 - дитина дошкільного віку, 440 - учень, 450 - студент.

Наприклад:

Працюючий -

 

Пункт 5. У першому рядку число та місяць зазначаються за їх порядковими номерами, а рік - двома останніми цифрами.

Наприклад:

1 грудня 2000 р. -

 

У другому рядку зазначається час, коли стався нещасний випадок.

Наприклад:

12 год. 20 хв. -

 

Пункт 6. Заповнюється відповідно до Класифікатора об’єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).

Пункт 7. Заповнюється відповідно до Класифікатора місця подій, зазначеного.

Пункт 9. Заповнюється відповідно до Класифікатора подій, що призвели до нещасного випадку.

Пункт 10. Заповнюється відповідно до Класифікатора причин нещасного випадку. У прямокутнику зазначається основна причина нещасного випадку.

Пункт 11. У разі смерті потерпілого зазначається -

Пункт 12. Перебування потерпілого в стані алкогольного сп’яніння - 121, наркотичного - 122, тверезий - 123.

Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.

Пункт 15. Заповнюється відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління" (СПОДУ) або загального міжгалузевого класифікатора "Єдиний державний реєстр підприємств та організацій України"(ЄДРПОУ).

Додаток 4

КЛАСИФІКАТОР

подій, що призвели до нещасного випадку невиробничого характеру для працівників:

1000 – Події, пов’язані з транспортом, у тому числі:

1001– вхід, вихід з транспортного засобу (автомобіля, автобуса, поїзда, метрополітену, тролейбуса, канатної дороги тощо)

1002 – дорожньо-транспортні пригоди, з них

1003 – наїзд або зіткнення транспортних засобів (автомобіля, мото- і велотехніки, засобів міського електротранспорту, поїздів)

1004 – інші пригоди, пов’язані з дорожньо-будівельною, сільськогосподарською технікою тощо

1100 – Події, пов’язані з використанням газу в побуті

1200 – Випадкові падіння потерпілого, у тому числі:

1201– під час пересування

1202 – з висоти

1203 – в колодязі, ями, ємності тощо

1300 – Випадкова дія механічних сил, у тому числі:

1301 – падіння, обрушення предметів, матеріалів, породи тощо

1302 – обрушення будівель, споруд та їх елементів

1400 – Дія предметів та деталей, що рухаються, обертаються, розлітаються

1500 – Ураження електричним струмом, у тому числі:

1501 – у разі доторкання до лінії електропередачі та обірваних проводів

1502 – у разі перебування на електропостачальних спорудах

1503 – у разі користування побутовими електроприладами

1600 – Вибухи, у тому числі:

1601 – боєприпасів, вибухових матеріалів

1700 – Вплив екстремальних температур (крім пожеж), що призвів до опіків, теплових ударів чи обморожень

1800 – Пожежа

1900 – Випадкові отруєння, у тому числі:

1901 – продуктами харчування та безалкогольними напоями

1902 – алкогольними напоями

1903 – наркотичними засобами, психотропними речовинами та прекурсорами

1904 – грибами

1905 – ліками та медикаментозними препаратами

1906 – іншими хімічними та отруйними речовинами

2000 – Дія іонізуючого, радіоактивного, електромагнітного випромінювання

2100 – Самогубство, самопошкодження

2200 – Голодування, виснаження

2300 – Утоплення

2400 – Вбивство чи нанесення ушкоджень іншою особою

2500 – Використання або контакт з вогнепальною зброєю

2600 – Контакти з тваринами, комахами, отруйними рослинами та іншими представниками фауни і флори

2700 – Техногенне та стихійне лихо, дія сил природи

2800 – Інші

Додаток 5

КЛАСИФІКАТОР