Перенесенные заболевания (во сколько лет)

корь ___________ ангина__________ ложный круп ______ осложнения от прививок ______

свинка _________ коклюш_________ судороги _________ переломы костей____________

скарлатина_______ бронхиты________ аллергия, астма_____ травмы головы _____________

другие заболевания __________________________________________________________

Жилищные условия

Сколько комнат в Вашей квартире _______________________________________________

Есть ли у ребенка отдельная комната ______________________________________________

Кто еще спит с ним вместе в комнате______________________________________________

Сколько человек проживают в Вашей квартире _______________________________________

Есть ли соседи по коммунальной квартире ____ сколько ________________________________

 

Сколько детей в семье ___ Когда они родились ______________________________________

Какие отношения между братьями и сестрами ___________________

________________________________________________________________________

Посещал ли ребенок д/сад ____ Когда ребенок пошел в детский сад _______________________

Были ли проблемы, связанные с посещением д/сада ____ Какие __________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Были ли там жалобы на ребенка _________________________________________________

 

Расставания ребенка с родителями (например, на отдых, из-за болези, у родствкенников)

В возрасте На какое время? Где был ребенок? В связи с чем?

Были ли у ребенка страхи оставаться одному?

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

 

Были ли конфликты в семье на первом году жизни ребенка ______________________________

Если “да”, то какие (ссоры, скандалы, развод и т. п.) ___________________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье на втором году жизни ребенка ______________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье на третьем году жизни ребенка _____________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье на четвертом году жизни ребенка ____________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье на пятом году жизни ребенка _______________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье до поступления ребенка в школу_ ___________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье в младшем школьном возрасте ребенка _______________________

________________________________________________________________________

Есть ли конфликты в семье сейчас _______________________________________________

________________________________________________________________________

Какое участие принимает отец в уходе и воспитании ребенка_____________________________

________________________________________________________________________

Берете ли Вы еще ребенка время от времени в свою постель _____________________________

Воспитывался ли ребенок у бабушки, дедушки, тети____________________________________

Был ли ребенок свидетелем смерти или тяжелой болезни________________________________

Был ли ребенок свидетелем тяжелой аварии на дороге__________________________________

Были ли проблемы с поступлением в школу__________________________________________

 

заполняется родителем

Жалобы и наблюдаемая симтоматика

 

Жалобы со стороны родителей _____________________________________

___________________________________________________________

Жалобы со стороны учителей ______________________________________

___________________________________________________________

Жалобы ребенка________________________________________________

___________________________________________________________

Наблюдаемая симтоматика ________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 

 

Особенности истории жизни и анамнеза ______________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 

Данные психологического тестирования

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 

 

Психическое развитие

 

Особенности поведения __________________________________________

Эмоциональное развитие _________________________________________

Личностное развитие ____________________________________________

Интеллектуальное развитие _______________________________________

Развитие памяти _______________________________________________

Развитие внимания _____________________________________________

Психопатологические особенности __________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 

 

Исходный диагноз _____________________________________________

 

Целесообразность и прогноз психотерапии ____________________________

___________________________________________________________

План лечения _________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 

Рекомендации родителям ___________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Рекомендации учителям __________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 

 

 

Анкета

Чтобы у нас было больше времени для личной беседы, мы просим Вас ответить на следующие вопросы. Если Вы не можете
или не хотите отвечать на какие-то вопросы, то просто оставьте соответствующую графу незаполненной.
Вы можете быть уверены, что вся информация будет обрабатываться конфиденциально.

 

Отметьте, пожалуйста, крестиком те вопросы, которые, как Вам кажется, относятся к Вашему ребенку.
Если у Вас возникнут какие-то замечания, внесите их в графу “Пояснения”.

 

Имя ребенка: Кто заполняет анкету: Дата:.

 

Сейчас или прежде Вы замечали у ребенка		Пояснения
Нарушения питания, боли в животе, рвота
Лишний или недостаточный вес
Запоры, поносы
Недержание кала или нежелание ходить в туалет
Недержание мочи ночью или/и днем
Сверхвысокая двигательная активность, непоседливость
Неловкость, часто ранит себя
Гримасничанье, подергивание и вздрагивание лица
Раскачивание туловищем, движения головой
Частые головные боли
Левшество или одинаковое использование обеих рук
Недостаточное зрение или слух
Речевые проблемы
Обмороки, нарушение кровообращения
Частые покраснения
Повышенная чувствительность кожи
Сексуальные проблемы или необычные особенности
Сильное желание сосать
Кусание ногтей, выдергивание заусенцев, выковыривание
Жевание предметов, закручивание волос
Скрежетание зубами
Особое желание спать, повышенная потребность в отдыхе
Нарушения сна, кошмарные сновидения
Частое желание спать с родителями
Страх темноты, спит только со светом
В целом пугливый, особые страхи
Повышенная чувствительность к шуму
Повышенная чувствительность к запахам, отвращения
Очень чувствительный к грязи, аккуратный
Очень организованный и дисциплинированный
Колебания настроения, много плачет
Не хочет больше жить
Замкнутость, скупость слов, робость
Нет друзей, изолированность
Не может за себя постоять
Дурачится, хочет быть в центре внимания
Часто раздражен, ищет ссоры
Хочет командовать другими
Обманывает, подделывает подписи
Очень неорганизованный, непунктуальный
Стремится убежать из дома, бродяжничество
Все ломает и разрушает
Хочет все иметь, огромные запросы
Отнимает вещи у других, ворует
Все раздает, транжирит
Мало интересов, нет хобби
Пассивный, несамостоятельный
Плохие успехи в учебе или в работе
Прогуливает школу, не участвует в работе
Сверхчестолюбивый, не может проигрывать
Ревность и соперничество с братьями и сестрами
Другие особенности:

 

Вопросы о беременности, родах и послеродовом периоде матери

Работала ли мать во время беременности (до какого месяца)
Работала ли мать после рождения ребенка (с какого месяца)
Была ли беременность запланированной
Были ли прежде выкидыши или преждевременные роды
Есть ли непереносимость группы крови родителей
Были ли осложнения или заболевания во время беременности (какие)
Были ли психические нагрузки, стрессы во время беременности
Роды более, чем за 10 дней или через 10 дней относительно срока
Длительные роды, ягодичное предлежание, щипцы, вакуум и др.
Присутствовал ли при родах отец
Были ли нарушения питания или пищеварения на 1 году жизни

 

Вес при рождении		Когда ребенок научился ходить на горшок
Рост при рождении		Когда началось приучение к горшку
Когда ребенок пошел		Когда появились первые проявления упрямства
Когда появились первые слова и какие		До какого времени спал в комнате родителей