Особливості діагностики, лікування ХВГ у дітей. тактика ведення

Діагноз ХГ у дітей встановлюється на підставі запального процесу в печінці тривалістю більше 6 місяців, задоку-ментованого загальноприйнятими біохімічними зрушеннями, специфічними маркерами у сироватці крові і результатами гіс-тологічного дослідження біоптату печінки (або за даними УЗД).

Для встановлення діагнозу ХВГ В необхідно провести додаткові дослідження (визначення специфічних маркерів).

ХВГ С у дітей здебільшого проходить як повільна латентна інфекція і виявляється випадково. Ступінь активності інфекційного процесу мінімальна або низька. Часто трансамінази залишаються у межах норми, відмічається лише періодичне їх підвищення. Фаза латентної інфекції може тривати 10-15 років, а потім трансформується у ХГ з характерними ознаками цієї форми хвороби.

Особливо часто (до 90-100 %) ХВГ С формується при перинатальному зараженні дитини від матері з anti-HCV. Можливість зараження новонародженого становить 3-4 %, але наслідки цього інфікування досить серйозні.

 

ЛІКУВАННЯ ХВГ У ДІТЕЙ

В активній фазі інфекційного процесу призначаються препарати інтерферону, дози і курси лікування визначаються індивідуально. Перед призначенням інтерферону необхідно виключити автоімунний процес. Інтерферони не призначаються при холестазі та цирозі печінки.

У неактивній фазі призначається базисна терапія.

Сьогодні в лікуванні дітей з ХВГ віддають перевагу рекомбінантним формам альфа-ІФН. Їх використання приводить до позитивного ефекту не більше ніж у 30 % хворих на ХВГ С і у половини хворих на ХВГ В.

Ø Показання до призначення альфа - ІФН при ХВГ у дітей:

– ознаки активної реплікації вірусу;

– висока біохімічна активність (підвищення активності АлАТ у 1,5 раза і більше) понад 6 міс.;

– гістологічна картина біоптатів печінки з характерними для ХВГ ознаками активності запального процесу (бажано);

– відсутність протипоказань.

Ø Критерії до призначення альфа-ІФН при ХВГ:

– рівень гемоглобіну вище 100 г/л;

– рівень тромбоцитів вище 100х10⁹/л;

– рівень лейкоцитів вище 2х10⁹/л;

– рівень креатиніну, сечовини у межах норми;

– рівень заліза у сироватці крові у межах норми;

– вік старше 2 років;

– згода батьків на лікування.

Ø Протипоказання до призначення альфа-ІФН при ХВГ:

– наявність у хворого, крім ХВГ, інших захворювань печінки (автоімунний гепатит тощо);

– наявність ознак декомпенсованого ЦП;

– наявність в анамнезі нервово-психічних захворювань, судом, травм черепа, тяжких алергічних реакцій;

– ВІЛ-інфекція / СНІД;

– серцева, ниркова та легенева недостатність;

– тяжкі форми цукрового діабету;

– захворювання щитоподібної залози.

Ø Побічні ефекти альфа-ІФН:

– грипоподібний синдром (підвищення температури тіла, головний біль, біль у м'язах, озноб);

– нудота, блювання;

– артралгії;

– лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія (при гранулоцитопенії нижче 0,75х10⁹/л та тромбоцитопенії нижче 50х10⁹/л дозу ІФН знижують наполовину, а при гранулоцитопенії нижче 0,5х10⁹/л та тромбоцитопенії нижче 30х10⁹/л ІФН терапію відміняють);

– підвищена втомлюваність чи збудливість;

– зменшення маси тіла;

– алопеція;

– психічні розлади;

– автоімунний тиреоїдит;

– відставання дітей у психічному та фізичному розвитку.

Ø Дози ІФН:

– при ХВГ В, спричиненому диким штамом вірусу (HBV DNA +, НВеАg +), - 5 млн МО/м^2* (не більше 5 млн МО на 1 введення) тричі на тиждень протягом 6 міс.;

– при ХВГ В, спричиненому мутантним штамом вірусу (HBV DNA +, НВеАg -, anti-HBe +), - 5 млн МО/м² (не більше 5 млн МО на 1 введення) 1 раз щоденно протягом 6 місяців дітям, старшим 14 років;

– при ХВГ С - 3 млн МО/м² (не більше 3 млн МО на 1 введення) тричі на тиждень протягом 12 міс. для всіх дітей, молодших 7 років, крім хворих на ХВГ з 1 в-генотипом.

Дітям віком 8-12 років з 1в-генотипом вірусу – по 6 млн МО/м² (не більше 6 млн МО на 1 введення) 3 рази на тиждень протягом 3-6 міс., потім по 3 млн МО/м² (не більше 3 млн МО на 1 вве­дення) тричі на тиждень до 12 міс.

Дітям, старшим 12 років, з 1в-генотипом вірусу - 6 млн МО/м² (не більше 6 млн МО на 1 введення) 1 раз на день 1 міс., потім по 6 млн МО/м² (не більше 6 млн МО на 1 введення) через день протягом 5 міс., потім по 3 млн МО/м² (не більше 3 млн МО на 1 введення) тричі на тиждень ще протягом 6 міс.

Ефективність терапії ХВГ В у дітей з використанням ІФН, за да­ними різних авторів, не перевищує 50 %. Вона значно підвищуєть­ся при комбінованому застосуванні альфа-ІФН та ламівудину (до 90 %). Останній показаний не тільки для комбінованого лікування хво­рих з ХВГ В, але й у тих випадках, коли ІФН-терапія не дає очікуваного ефекту: захворювання, яке спричинене мутантним штамом HВV, декомпесований ЦП з активною реплікацією вірусу, позапечінкові прояви ХВГ В, вік до 2 років.

Ламівудин у комбінації з ІФН призначають дітям дозою 3 мг/кг (не більше 100 мг на добу) 1 раз на день протягом 6 міс., ізольовано - протягом 12-18 міс. При комбінованій терапії ламівудин у перші 3 міс. призначають як монотерапію, а потім комбінують з ІФН.

*Площа тіла для дітей вагою від 1,5 до 100 кг визначається за формулою S = 4М + 7/М + 90, де S – площа тіла, м²; М – маса тіла, кг; при цьому значення в чисельнику округлюється до 0,25, у знаменнику – до 1,0.

Протипоказаннями до призначення ламівудину є нейтропенія, анемія при рівні гемоглобіну нижче 100 г/л, ниркова недостатність, вік до 3 міс.

Враховуючи, що ефективність і безпека лікування ХВГ противірусними препаратами у дітей до сьогоднішнього дня остаточно не вивчені, призначати ІФН та інші противірусні препарати можна лише у спеціалізованих гепатологічних центрах, які займаються цією проблемою.

Ø Ефективність терапії

При ХВГ ефективність лікування оцінюється за програмою «ЕUROHEP», відповідно до якої визначають:

– первинну ремісію - 2 послідовних нормальних значення рівня АлАТ у процесі лікування з інтервалом не менше 2 тижнів, зникнення РНК HСV чи ДНК HВV у кінці терапії;

– стабільну ремісію - нормальні значення АлАТ, відсутність РНК HСV чи ДНК HВV впродовж 6 міс. після закінчення курсу терапії;

– тривалу ремісію - нормальні значення АлАТ, відсутність РНК HСV чи ДНК HВV у крові впродовж 24 міс. після закінчення терапії;

– зникнення ремісії (рецидив) протягом 6 міс. лікування після нормалізації рівня АлАТ, підвищення її значення у (2-х послідовних аналізах з інтервалом у 2 тижні), повторна поява у крові РНК HСV чи ДНК HВV після їх зникнення;

– часткову ремісію - нормалізація рівня АлАТ, зниження вірусного навантаження;

– відсутність ремісії - підвищений рівень АлАТ, наявність у крові РНК HСV чи ДНК HВV у кінці терапії, але не раніше 3 міс. лікування.

Якщо після 6-місячного терміну ефекту немає, лікування необхідно припинити.

Якщо через 6 міс. отримана часткова ремісія, то необхідно обговорити питання про зміни у комбінованій терапії.

Ø Показники ефективності лікування:

– нормалізація рівня АлАТ;

– сероконверсія HBeАg на anti-НВе Ig G;

– зникнення з крові ДНК HВV чи РНК НСV.