Этиология и этиологическая классификация хронических гепатитов.

Этиологические факторы хронических гепатитов

1. Вирусная инфекция. Хронические гепатиты вызывает вирусы гепатита С, В, D, G. Острые вирусные гепатиты А и Е не хронизируются.

2. Хроническая алкогольная интоксикация.

3. Лекарственные поражения печени. Хронические гепатиты могут возникать при применении изониазида, метилдопы, нитрофуранов, амиодарона, хлорпромазина, тетрациклинов. Холестатические явления возникают при применении оральных контрацептивов, метилтестостерона, анаболических стероидов, циклосерина А. Прямое повреждающее действие на гепатоциты оказывает парацетамол, салицилаты, метатрексат, большие дозы кордарона и тетрациклинов.

4. Аутоиммунный фактор.

5. Метаболические нарушения при болезни Вильсона-Коновалова, недостаточности α₁- антитрипсина.

Этиологическая классификация хронических гепатитов

1. Хронический гепатит вирусной этиологии (хронические вирусные гепатиты С, В, D, G, вызванные неизвестным вирусом).

2. Хронический алкогольный гепатит (проявление алкогольной болезни печени).

3. Хронический лекарственно-индуцированный гепатит.

4. Хронический аутоиммунный гепатит.

5. Хронический холестатический гепатит (предстадия билиарного цирроза печени).

6. Хронический гепатит при болезни Вильсона-Коновалова.

7. Хронический гепатит при недостаточности α₁ – антитрипсина.

8. Первичный склерозирующий халангит.

9. Криптогенные гепатиты – неустановленной этиологии.

Классификация хронических гепатитов по степени активности воспалительного процесса.

Выделяют следующие степени активности хронических гепатитов (клинико-морфологический раздел классификации).

1 ст. Хронические гепатиты минимальной активности.

2 ст. Слабовыраженные хронические гепатиты.

3 ст. Умеренные хронические гепатиты.

4 ст. Тяжелые хронические гепатиты.

Активность хронического гепатита можно определить по активности АлАТ сыворотки крови. Увеличение активности энзима до 3 норм АлАТ соответствует 1 и 2 степеням активности, до 3-10 норм АлАТ – умеренному гепатиту (3 степень активности), более 10 норм АлАТ – тяжелому гепатиту (4 степень активности).

Различают также и стадии хронических гепатитов. Стадия гепатита определяется степенью выраженности фиброза в печени.

0 стадия - фиброз отсутствует;

1 стадия (слабовыраженный фиброз) – имеется перипортальный фиброз;

2 стадия (умеренный фиброз) – в печеночной дольке имеется 1 и более порто-портальные септы.

3 стадия (тяжелый фиброз) – в печеночной дольке имеется 1 и более портоцентральные септы.

Роль системы иммунитета в патогенезе хронических гепатитов.

Патогенез

1. Длительное персистирование вируса в организме. Кровь с австралийским антигеном заразна. Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту. Вирус гепатита относится к группе медленных вирусов.

2. Включение в процесс иммунологических реакций. Особенно большое значение имеют реакции по типу ГЗТ. Нарушается целостность мембраны гепатоцита, выходит мембранный липопротеин, который стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекул попадать в кровь - начинается выработка антител. Появляется гистио-лимфоцитарная инфильтрация.

3. Возможна активация мезенхимальной ткани в процессе острого гепатита. Пролиферация идет настолько быстро, что мезенхима начинает обкрадывать гепатоциты, отнимать у них питательные вещества - так называемый "феномен обкрадывания". Гепатоциты начинают отмирать целыми островками, возникает их недостаточность.

В повреждении гепатоцитов и эпителия желчных протоков непосредственное участие принимает система иммунитета (аллергические реакции II типа (реакции цитолиза) и IV типа (клеточные, замедленные)).

Хронические вирусные гепатиты результат перенесенного и не разрешившегося острого вирусного гепатита. Исходы острого гепатита зависят от длительности персистенции вируса в организме, от реакции иммунной системы организма на внедрившийся в клетки печени вирус. В результате иммунной реакции, направленной на нейтрализацию вируса, вместе с возбудителем погибает и инфицированная им клетка.

При вирусных поражения печени патогенез зависит от силы иммунного ответа, что детерминировано генетически:

1. При оптимальной реакции иммунной системы происходит полная элиминации вируса, развитие классического средне-тяжелого варианта острого вирусного гепатита и выздоровление.

2. При чрезмерной реакции иммунной системы развивается острый, массивный некроз печени с печеночной недостаточностью. Это острейшие, фульминативные формы вирусного гепатита, заканчивающиеся или гибелью организма или приводящие к развитию крупноузловых циррозов печени.

3. При отсутствии иммунной реакции на вирус - хроническое бессимптомное вирусоносительство.

4. При недостаточной, слабой иммунной реакции, связанной с избыточной активностью Т-супрессоров и недостаточной функциональной способностью Т-киллеров и К-лимфоцитов происходит неполная элиминации возбудителя из печени.

Оставшийся вирус инфицирует новые гепатоциты. Это приводит к развитию хронического гепатита.

Алкоголь, лекарственные препараты гепатотоксического типа, избыток меди при болезни Вильсона-Коновалова, протеазы при дефиците α₁ – антитрипсина оказывают токсическое действие на гепатоциты, повреждают их, изменяют антигенную структуру. Такие гепатоциты распознаются системой иммунитета, как чужеродные и разрушаются антителами, Т-киллерами или К-клетками. При хроническом воздействии этиологического фактора формируется хронический гепатит.

При аутоиммунном процессе из-за низкой активности Т-супрессоров контроль со стороны Т-лимфоцитов за деятельностью В-клеток ослабевает, ими продуцируются антитела к гепатоцитам или эпителию желчных протоков и возникает хронический аутоиммунный или холестатический гепатит.