Гбоу впо согма минздравсоцразвития России

ГБОУ ВПО СОГМА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Кафедра акушерства и гинекологии

 

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Цаллагова Л.В.

 

 

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

К ЗАНЯТИЯМ ПО АКУШЕРСТВУ

НА IV КУРСЕ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

ТЕМА: «БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА»

 

 

Владикавказ, 2012г.

Составитель:

ассистент, к.м.н. Кабулова И.В.

Пособие утверждено на ЦКМС «___»_____________________2011г.

Рецензенты:

Попова Л.С.

К.м.н, доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России.

 

Салбиева Н.Г.

К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПДО ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России.

В учебно-методическом пособии «Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода», подробно освещены вопросы классификации, диагностики, особенностей течения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода. Приведен перечень вопросов анализируемых на практическом занятии, задания для самостоятельного изучения студентами, а так же список рекомендуемой литературы. Методическое пособие содержит раздел для проверки исходного уровня знаний, тестовый контроль, хронокарту учебного процесса.

 

Тема: «БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА»

 

Содержание занятия

1. Классификация тазовых предлежаний плода.

2. Диагностика тазовых предлежаний плода.

3. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода.

4. Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода.

5. Ведение родов при тазовых предлежаниях плода.

6. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода (освобождение плечевого пояса и последующей головки).

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. Тазовое предлежание встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16%.

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода:

чисто ягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода (рис. 1),

смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод "сидит по-турецки") (рис. 2),

ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным.

ЭТИОЛОГИЯ

Причинами возникновения тазовых предлежаний могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодии, предлежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки.

 

 

рис.1. рис.2.

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Ведение периода раскрытия

Основной задачей при ведении первого периода родов при тазовых предлежаниях считают сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого роженицу укладывают в кровать в положение на боку. Роженицу укладывают на ту сторону, где находится спинка плода, что препятствует предлежанию и выпадению пуповины. Мочеиспускание и дефекацию она должна производить на подкладном судне.

Операцию кольпейриза при тазовых предлежаниях плода в настоящее время не применяют.

В первом периоде родов целесообразно проводить наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.

Независимо от целости плодного пузыря необходимо осуществлять профилактику внутриутробной гипоксии плода внутренним введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток через каждые 2-3 часа.

При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод с целью подготовки шейки матки к родам или для родовозбуждения назначают простагландины внутривенно капельно или в виде свечей и гелей во влагалище. Если через 3-4 часа хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляцию должны производить только при открытии шейки матки на 5 см и более, при меньшем открытии шейки матки роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Ведение периода изгнания

В периоде изгнания тактика врача должна быть выжидательной. Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами; подошвы обеих ног упираются в матрац. В таком положении она в состоянии развить хорошую потужную деятельность, что является непременным условием правильного ведения родов в тазовом предлежании.

При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину. Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в течение ближайших 5 минут, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 минут и больше, то плод, обычно, погибает.

В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги. Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается заметное ускорение сердцебиения плода вследствие раздражения n. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками. Это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению. Физиологическим является и выделение мекония при тазовых предлежаниях.

Для предупреждения спазма шейки матки после прорезывания ягодиц и снятия тонуса мышц тазового дна необходимо внутривенное введение спазмолитиков, пудендальная анестезия с внутривенным введением атропина.

До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. Как только ягодицы начали врезываться, роженицу укладывают на поперечную кровать. Во время потуг ей рекомендуют прижимать руками бедра к животу. Особенно важно это делать в конце периода изгнания: уменьшающийся при этом угол наклонения таза способствует более легкому прохождению головки через таз. При прорезывании ягодиц с целью ускорения второго периода родов показана перинео- или эпизиотомия преимущественно у первородящих.

После прорезывания ягодиц при чисто ягодичном предлежании приступают к оказанию ручного пособия по методу Н. А. Цовьянова (рис.4). Основная цель, которую преследует метод Цовьянова, - сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты и прижаты к туловищу скрещенными в области грудной клетки ручками плода) и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза ( см. методичку по практическим навыкам).

Рис.4. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. а— захватывание туловища плода; б— по мере рождения туловище пропускают между руками.

 

Потужная деятельность приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода.

Ягодицы плода необходимо направлять несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают кверху и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку. После этого в глубине зияющей половой щели роженицы становится видным подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной потужной деятельности, для освобождения головки плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

При ножных предлежаниях роды ведут по методу Цовьянова. Основная цель, которую преследует метод ручного пособия при ножном предлежании (метод Цовьянова – II), сводится к предупреждению рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева (рис.5) и переводу ножного предлежания в смешанное ягодичное предлежание.

Рис.5. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях.

 

Для этого, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. Во время каждой потуги плод как бы "садится на корточки" внутри полового канала. В связи с этим ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его раскрытию. Ягодицы плода опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона. Когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному открытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействия ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. После рождения туловища до нижних углов лопаток, в связи с нарушением физиологического членорасположения плода - оказывают классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода по Морисо-Левре).

Правила оказания пособия:

1) Первой освобождается задняя ручка.

2) Передняя ручка переводится в заднее положение.

3) Ручки освобождаются одноименными руками акушера (правая – правой, левая – левой).

4) Ручка освобождается 2-мя пальцами акушера, совершая «умывательное» движение.

5) Выведение головки по Морисо-Левре.

Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.

Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода «умывательным» движением.

Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.

Освобождение последующей головки.

1 этап. Плод сажают на руку акушера, которая последней освобождала ручку.

2 этап. Сгибание головки - достигают следующим образом. Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку - давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.

3 этап. После сгибания головки положением обеих рук врача осуществляется и прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди. Благодаря этому над промежностью выкатывается рот, нос, лоб и, наконец, затылок (метод Смелли-Файта). По методу Морисо-Левре для сгибания головки указательный и средний пальцы врач вводит в ротик плода (рис.6).

Рис.6. Рождение головки по методу Морисо-Левре-Ла Шапель.

 

Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.

 

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА при тазовых предлежаниях плода:

·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.

·Первый период родов. Смешанное ягодично-ножное предлежание плода. Первичная слабость родовой деятельности.

·Второй период родов. Чистое ягодичное предлежание плода.

 

 

Наглядные пособия: Фантом женского таза, фантом плода, таблицы: 1) роды при тазовом предлежании плода, 2) пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода, 3) пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях, 4) классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода.

Формы контроля готовности студентов к занятию.

Опрос.

Тестовый контроль.

Решение ситуационных задач.

 

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия "тазовое предлежание плода".

2. Классификация тазовых предлежаний плода.

3. Частота тазового предлежания плода.

4. Этиология тазовых предлежаний плода.

5. Диагностика тазовых предлежаний плода.

6. Моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании плода.

7. Особенности течения беременности при тазовом предлежании плода.

8. Особенности течения и осложнения первого периода родов при тазовом предлежании плода.

9. Особенности течения и осложнения второго периода родов при тазовом предлежании плода.

10. Современные показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода.

11. Методы ручных пособий, применяемых в родах при тазовых предлежаниях плода.

12. Осложнения, возникающие при оказании пособий по Цовьянову и Брахту в родах при тазовом предлежании плода.

13. Классическое акушерское пособие при тазовом предлежании плода.

Вопросы, темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения.

1. Современный взгляд на ведение родов при тазовых предлежаниях плода.

2. Ведение новорожденных.

3. Основные пути профилактики неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода.

Литература:

Обязательная:

1. Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для студентов мед. вузов. - СПб: "Специальная литература", 2003.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - Курск, 1995.

3. Акушерство: Учебник. Под редакцией Савельевой Г.М. - М.:Медицина, 2000. - 816 с:ил.

Дополнительная:

1. Тазовое предлежание плода. 2-е издание: Руководство для врачей. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. - М.:Геотар-Медиа, 2007. - 176с.

2. Полякова В.А. и соавт. Руководство по самостоятельной работе студентов «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах». – М.: Медицина, 2002. – 264с.

3. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей /В.И. Кулаков, Е.А. Бутова.- М.: Мед.информ. Агентство, 2003. - 128 с.

4. Наглядные акушерство и гинекология; пер. с англ. /Эррол Р, Нирвитп, Джон О.Шордж.- М.: ГЭОТЛР-МЕД, 2003. – 144с.

5. Акушерство: Национальное руководство. Росс. общество акуш. и гин. (М.), Ассоциация мед. обществ по качеству (М.), ред.: Э.К. Айламазян и др. – М. Геотар-Медиа, 2007. 1200с. – (Национальные руководства) (Национальный проект Здоровье).

 

 

ГБОУ ВПО СОГМА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ