Причины истинного кардиогенного шока при ИМ

Резкое ↓ сердечного выброса (передний ИМ, многососудистое поражение, некроз > 40% массы ЛЖ).

Активация СНС – тахикардия – повышение кислородного запроса.

Задержка жидкости и повышение ОЦК.

Вазоконстрикция – увеличение ОПСС.

Диастолическая дисфункция ЛЖ.

Метаболический ацидоз.

Критерии истинного кардиогенного шока при ИМ

1.Артериальная гипотензия – САД < 90 мм рт. ст. или на 30 мм рт.ст. ниже повседневного в течение 30 и более мин.

2.Олигурия < 20 мл/час с переходом в анурию.

3.Метаболический ацидоз снижение pH < 7,4

Лечение истинного кардиогенного шока при ИМ

Допамин - при САД < 90 мм рт.ст. 2 – 10 мкг/кг/мин – при необходимости титрация каждые 5 мин до 20 – 40 мкг/кг/мин.

Норадреналин гидротартрат - (при отсутствии эффекта от допамина – САД не нормализуется при скорости 20 мкг/кг/мин и ОПСС < 1800 дин/сек/см^-5) – 2 – 4 мкг/мин (титрация до 15 мкг/мин).

Добутамин – 2,5 – 10 мкг/кг/мин.

Немедикаментозное лечение истинного кардиогенного шока при ИМ

-Внутриаортальная баллонная контрпульсация (как самостоятельный метод имеет ограниченное значение, но полезна для временной стабилизации гемодинамики, пока предпринимаются более радикальные меры. диагностические и лечебные процедуры).

-Коронарное шунтирование

-Транслюминальная баллонная ангиопластика: лечебные вмешательства на коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно катетера, в т.ч. имплантация различного вида стентов (стентирование).

Лечение артериальной гипотензии и кардиогенного шока на фоне гиповолемии

Положение больного в кровати с приподнятыми ногами.

В/в введение плазмоэкспандеров под контролем центральной гемодинамики (центрального венозного давления или давления в правом предсердии, диастолического давления в ЛА или ДЗЛА/К) и АД.

Целесообразно ввести 200-250 мл 0,9% раствора хлорида натрия за 5 -10 мин. При сохранении артериальной гипотонии возможны повторные введения до общего объема 0,5 - 1,0 л. (При появлении одышки или влажных хрипов в легких инфузию жидкости следует прекратить).

При неэффективности плазмоэкспандеров:

1) инфузия допамина 5 мкг/кг/мин с титрацией до 10-15 кг/кг/мин,

2) при неэффективности - норадреналин 2 мкг/мин с дальнейшей титрацией (ориентир – уровень САД, который должен стать не менее 80-90 мм рт.ст.).

Отек легких.

Повышение давления крови в капиллярах малого круга >26 - 28 мм рт.ст. – величину онкотического давления крови - приводит к поступлению жидкой компоненты крови из внутрисосудистого русла в ткань легких, обусловливая их повышенную гидратацию – отек легких.

Интерстициальный – отек легочной паренхимы без выхода транссудата в альвеолы.

Альвеолярный – пропотевание плазмы в просвет альвеол.

Клиническая картина отека легких

Интерстициальный отек (сердечная астма) – чдд 25 – 30/мин, ослабленное дыхание влажные и/или сухие хрипы в нижних отделах легких.

Альвеолярный отек – чдд 30/мин и более, случаях пена бурно выделяется изо рта и носа. Проникновение жидкости в бронхи вызывает влажные хрипы и клокочущее, слышное на расстоянии дыхание.

Лечение отека легких при ИМ

Повышенное САД	Нормальное САД	Низкий САД
1. Придать больному положение сидя со спущенными ногами. 2. Оксигенация 100%-ным увлажненным кислородом с помощью маски.
В/в дроперидол болюсно (или нитрат, пентамин и т.д.)	Фуросемидв/в болюсно 1 мг/кг	САД 100 мм рт.ст. – добутамин 200 мкг/мин, до 700 - 1000
Фуросемид 2мг/кг (при неэффективности (нет 500 мл мочи в течение часа) – удваивать дозу	Нитраты в/в (титровать)	САД 70 – 100 мм рт.ст. – допамин 150 – 300 мкг/мин. САД 70 мм рт.ст. и ниже – норадреналин2 – 4 мкг/мин до 15
В/в нитраты (титровать) или s/l	Морфин гидрохлорид 2 – 5 мг струйно
Морфин гидрохлорид - 2 – 5 мг в/в струйно		Лекарства без эффекта - ВАБК

Нарушения ритма и проводимости.

Вновь возникшая ФП при ОИМ

ФП развивается у 2-21% больных с ОКС.

ФП у больных с острым коронарным синдромом ассоциируется с увеличением госпитальной летальности и поздней смертности и повышенным риском ишемического инсульта во время госпитализации и после выписки.

Больным с острым коронарным синдромом может быть проведена неотложная ЭКВ, если ФП сочетается с рефрактерной ишемией или нарушением гемодинамики.

Для уменьшения ЧСС и снижения потребности миокарда в кислороде может быть показано внутривенное введение бета-адреноблокатора или недигидропиридинового антагониста кальция.

Внутривенное введение дигоксина и/или амиодарона является альтернативой для больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью.