Осложнения ИМ с подъемом сегмента st на экг.

Осложнения ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Особенно неблагоприятны с прогностической точки зрения:

•кардиогенный шок,

•острая митральная регургитация, обусловленная ИМ и/или разрывом папиллярной мышцы,

•прочие внутренние разрывы сердца,

•полная поперечная блокада при ИМ передней локализации,

•рецидивирующие пароксизмы устойчивой ЖТ,

•повторяющаяся ФЖ,

•ятрогенные осложнения (геморрагические осложнения как следствие агрессивной антитромботической терапии, например, геморрагический инсульт).

Ранние и поздние осложнения ИМ

Ранние осложнения (до 10 суток)	Поздние осложнения (после 10 суток)
Нарушения ритма и проводимости сердца (до 100%). Острая сердечная недостаточность (до 50%). Эпистенокардитический перикардит (с-м Кохера – до 10%). Острая аневризма сердца (до 25%). Разрывы сердца (5 – 7%). Тромбэндокардит (до 15%). Тромбоэмболии (до 20%) Эрозии и язвы ЖКТ и ЖКК (3 – 5%). Психические растройства (6 – 8%)	Нарушения ритма и проводимости сердца (до 40%). Хроническая сердечная недостаточность (до 50%). Подострая, (затем хроническая) аневризма сердца (до 20%). Постинфарктный синдром Дресслера (1 – 3%). Тромбоэмболии (5 – 7%).

Острая сердечная недостаточность (ОСН).

Одно из наиболее частых осложнений ОИМ.

Как правило, она является результатом снижения функциональной способности ЛЖ вследствие тяжелой ишемии и некроза миокарда соответствующей его области.

Практически любой крупноочаговый ИМ приводит к нарушению функции ЛЖ, однако клинические признаки снижения функции ЛЖ находят у 40-50% больных.

Различают 2 основные формы острой СН:

-застой крови в малом круге кровообращения (крайний его вариант – альвеолярный отек легких) и

-шок.

В наиболее тяжелых случаях присутствуют клинические признаки и отека легких, и шока.

Показатели гемо- и кардиодинамики

Ударный объем сердца (УО) – объем крови, изгоняемый из ЛЖ/ПЖ за одну систолу.

Минутный объем крови (сердца)/сердечный выброс (СВ) – количество крови, перекачиваемое за 1 мин.

Ударный индекс (УИ) – ударный объем/площадь поверхности тела.

Сердечный (минутный) индекс (СИ) – сердечный выброс/площадь поверхности тела.

Фракция изгнания (выброса) = (^УО/_КДО)%

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) = 80 (Ср.АД – Р_ПП)/СВ дн*сек*см^-5.

Общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛС) = [(СрДЛА – ДДлж)/СВ/60] х 1332 дн*с*см^-2

Легочно-артериолярное сопротивление (ЛАС) = [(СрДЛА – СрДЗЛК)/СВ/60] х 1332 дн*с*см^-2

Среднее артериальное давление (Ср.АД) = ДАД + (САД - ДАД)/3 мм рт.ст.

Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) = ДДЛА + (СДЛА - ДДЛА)/3 мм рт.ст.

Клинические признаки гипоперфузии и застоя

Низкая перфузия	Застой
Низкое пульсовое давление Альтернирующий пульс Холодные конечности Сонливость Гипотензия на фоне приема иАПФ Изменение уровня NaCl в сыворотке Снижение функции почек	Ортопное Повышенное давление в яремной вене Третий тон Усиленный второй тон Отеки Асцит Влажные хрипы в легких (необязательно) Абдоминально-югулярный рефлюкс

Классификация T. Killip ( Применяется при ИМ)

Использует клиническую симптоматику и рентгенологические данные

Класс I – нет сердечной недостаточности - нет признаков декомпенсации.

Класс II – сердечная недостаточность – застой в легких – влажные хрипы в нижних отделах, протодиастолический галоп (III тон), легочная венозная гипертензия,

Класс III – тяжелая сердечная недостаточность – явный отек легких, хрипы по всей поверхности легких.

Класс IV – кардиогенный шок, включая гипотензию (САД < 90 мм рт. ст.), признаки периферической вазоконстрикции, такие как олигурия, цианоз и профузное потоотделение.

Шок при ИМ.

Кардиогенный шок – это острая форма СН, в основе которой лежит критическое уменьшение сердечного выброса.

Важнейшими симптомами являются снижение АД (САД ≤90 мм рт.ст.) и резкое ухудшение перфузии органов и тканей, проявляющееся, в частности, снижением кожной температуры, особенно кистей рук и стоп, акроцианозом, а также олигурией или анурией вследствие уменьшения перфузии почек (мочеотделение при шоке <30 мл/ч.).

Термины «кардиогенный шок» и «шок при ИМ» не синонимы (например, шок вследствие кровотечения при ИМ, или комбинации причин)

Виды шока

1.Гиповолюмический –↓ОЦК вследствие кровопотери, ожогов и т.д.

2.Обструктивный – внесердечные препятствия кровотоку – аортальный стеноз, тампонада, ТЭЛА и т.д.

3.Кардиогенный – первичное снижение насосной функции сердца – ИМ, аритмии, миокардиты и т.д.

4.Дистрибутивный (распределительный) – несоответствие ОЦК емкости сосудистого русла – сепсис, анафилаксия и т.д.

5.Эндокринный – связан с гиперпродукцией или недостаточностью некоторых гормонов

В основе развития шока при ИМ могут лежать различные механизмы:

-Уменьшение МОС может быть обусловлено нарушениями ритма (как тахиаритмиями, так и брадиаритмиями, включая АВ блокаду высокой степени).

-Гиповолемия, обусловливающая недостаточный приток венозной крови к сердцу. В основе этого состояния могут лежать:

1) рефлекторные влияния,

2) сопутствующее поражение ПЖ (ИМ ПЖ);

3) обильная рвота,

4) передозировка некоторых лекарств (диуретиков, периферических вазодилятаторов, наркотических аналгетиков)

5) внутреннее кровотечение, вероятность которого существенно увеличивается на фоне мощной антитромботической терапии.

Отек легких.

Повышение давления крови в капиллярах малого круга >26 - 28 мм рт.ст. – величину онкотического давления крови - приводит к поступлению жидкой компоненты крови из внутрисосудистого русла в ткань легких, обусловливая их повышенную гидратацию – отек легких.

Интерстициальный – отек легочной паренхимы без выхода транссудата в альвеолы.

Альвеолярный – пропотевание плазмы в просвет альвеол.

Лечение отека легких при ИМ

Повышенное САД	Нормальное САД	Низкий САД
1. Придать больному положение сидя со спущенными ногами. 2. Оксигенация 100%-ным увлажненным кислородом с помощью маски.
В/в дроперидол болюсно (или нитрат, пентамин и т.д.)	Фуросемидв/в болюсно 1 мг/кг	САД 100 мм рт.ст. – добутамин 200 мкг/мин, до 700 - 1000
Фуросемид 2мг/кг (при неэффективности (нет 500 мл мочи в течение часа) – удваивать дозу	Нитраты в/в (титровать)	САД 70 – 100 мм рт.ст. – допамин 150 – 300 мкг/мин. САД 70 мм рт.ст. и ниже – норадреналин2 – 4 мкг/мин до 15
В/в нитраты (титровать) или s/l	Морфин гидрохлорид 2 – 5 мг струйно
Морфин гидрохлорид - 2 – 5 мг в/в струйно		Лекарства без эффекта - ВАБК

Вновь возникшая ФП при ОИМ

ФП развивается у 2-21% больных с ОКС.

ФП у больных с острым коронарным синдромом ассоциируется с увеличением госпитальной летальности и поздней смертности и повышенным риском ишемического инсульта во время госпитализации и после выписки.

Больным с острым коронарным синдромом может быть проведена неотложная ЭКВ, если ФП сочетается с рефрактерной ишемией или нарушением гемодинамики.

Для уменьшения ЧСС и снижения потребности миокарда в кислороде может быть показано внутривенное введение бета-адреноблокатора или недигидропиридинового антагониста кальция.

Внутривенное введение дигоксина и/или амиодарона является альтернативой для больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью.

Виды разрывов

•Чаще всего наступает разрыв свободной стенки ЛЖ.

•Второе по частоте из этих осложнений – разрыв МЖП.

•Разрыв сосочковой мышцы происходит не более чем в 1% случаев.

•Разрывы ПЖ и предсердий казуистически редки.

•Реперфузионная терапия, проведенная в рекомендуемые сроки, уменьшает количество разрывов сердца.

Разрыв МЖП

Внезапно появляется боль в груди, одышка, слабость.

Обращает на себя внимание ранее не выслушивавшийся грубый систолический шум, наиболее выраженный в V точке.

При ЭхоКГ виден турбулентный поток через дефект.

Лечение хирургическое.

Разрыв сосочковой мышцы

Чаще наблюдается инфаркт и разрыв задней сосочковой мышцы у больных с диафрагмальным поражением.

Резкое нарастают признаки недостаточности ЛЖ у пациента с ранее относительно стабильной гемодинамикой - бурно нарастает отек легких, который во многих случаях сопровождается и шоком.

Появляется выраженный систолический шум как проявление митральной регургитации.

При ЭхоКГ выявляется тяжелая митральная регургитация.

Лечение хирургическое.

Перикардиты- частое осложнение ИМ, особенно трансмурального, иногда перикардит развивается как следствие медленно прогрессирующего разрыва сердца появляется в сроки от первых суток до нескольких недель после начала ИМв последнем случае обычно речь идет об особой его форме (аутоиммунной), известной как составная часть синдрома Дресслера.

ЭхоКГ при перикардите

Накопление жидкости в перикарде, также как и контроль за изменением ее количества, осуществляется с помощью ЭхоКГ.

Это особенно важно для решения вопроса о возможности продолжения лечения антикоагулянтами (при быстром накоплении жидкости рекомендуется их отмена).

Лечение перикардита при ИМ

1.начинают с назначения АСК, доза которой при упорных болях до 2,0-3,0 г/сут (0,5 г каждые 4-6 ч).

2.НПВП

3.ГК, однако, их относят к препаратам резерва из-за неблагоприятного влияния на процессы рубцевания и, возможно, увеличения вероятности разрыва сердца.

Тромбоэндокардит.

•асептическое воспаление эндокарда с образованием пристеночных тромбов

•являются спутником обширных ИМ

•диагностируется у больных с большими аневризмами

•субфебрилитет с резистентностью к антибиотикам

•упорная тахикардия

•слабость, потливость

•признаки недостаточности кровообращения

•при ЭхоКГ:

-обнаруживаются тромбы в аневризматическом мешке (не являются достаточным основанием для диагностики тромбоэндокардита)

•более или менее продолжается период немотивированного субфебрилитета

•Лаборатно:

-↑СОЭ

-лейкоцитоз

•сочетание с эмболией в системе БКК.

•субфебрилитет с резистентностью к антибиотикам

•упорная тахикардия

•слабость, потливость

•признаки недостаточности кровообращения.

 

Осложнения ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Особенно неблагоприятны с прогностической точки зрения:

•кардиогенный шок,

•острая митральная регургитация, обусловленная ИМ и/или разрывом папиллярной мышцы,

•прочие внутренние разрывы сердца,

•полная поперечная блокада при ИМ передней локализации,

•рецидивирующие пароксизмы устойчивой ЖТ,

•повторяющаяся ФЖ,

•ятрогенные осложнения (геморрагические осложнения как следствие агрессивной антитромботической терапии, например, геморрагический инсульт).