Эпидемиология, диагностика, профилактика

Источники HBV- инфекции - больные острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Механизм передачи инфекции - кровно-контактный. Он реализуется искусственными и естественными путями передачи - парентеральным, половым, от матери к плоду. Реализация этих путей передачи способствует такая особенность HBV- инфекции, как продолжительная и интенсивная вирусемия у источников инфекции, часто не имеющих внешних признаков болезни. Для эффективного заражения достаточно 10^-7 мл инфицированной сыворотки крови.

 

Парентеральный путь заражения реализуется при переливании крови и ее препаратов, при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусом, а также при тесном бытовом контакте с источником инфекции (при использовании общих мочалок, зубных щеток, бритв, носовых платков и т.п.) Следует подчеркнуть, что передача HBV может осуществляться и безигольными инъекторами, используемыми при массовой иммунизации населения, при нарушении правил их эксплуатации. Половой путь реализуется при гомо-, би-, гетеросексуальных контактах. Передача вируса от матери ребенку может быть во время беременности, во время родов и в постнатальном периоде. Как любой возбудитель, HBV сохраняется как вид за счет естественных путей передачи (половой и от матери к ребенку).

 

При ВГВ отсутствуют сезонные подъемы заболеваемости. Регистрируются как спорадические случаи, так и вспышки ВГВ.

Показателем широты распространения HBV- инфекции служит частота выявления НВsAg (антиНВс). Выделяют регионы с низкой (менее 1 % населения) частотой носительства HBsAg (Северная, Западная, Центральная Европа, Австралия, Северная Америка), со средней (2-7 % населения) частотой носительства HBsAg (Восточная Европа, Россия и др.) и высокой (8-20 % населения) частотой носительства HBsAg (Юго-Восточная Азия, тропическая Африка и др.). Неоднородность распространения HBV- инфекции связывают с комплексом поведенческих, средовых и биологических факторов.

Лица, перенесшие HBV- инфекцию и имеющие антиHBs, повторно вирусом гепатита В не заражаются.

 

Важнейшими моментами эпидемического процесса при гепатите В являются:

1) длительное хроническое носительство как главный резервуар инфекции в природе;

2) вовлечение в эпидемический процесс взрослых в связи с частыми переливаниями крови и медицинскими манипуляциями и детей первого года жизни;

3) наличие групп высокого риска заражения;

4) отсутствие сезонности заболевания.

Основным серологическим маркером перенесенной и хронической инфекции является HBs-антиген. Носительство HBs-антигена среди населения разных географических зон России обнаруживается от 1 до 5% случаев.

Серологические маркеры

· Все лица, у которых обнаружены HBsAg, инфицированы НВ- вирусом (острая стадия или хроническое состояние).

· Все лица, у которых выявлены антиНВs, иммунны к гепатиту В.

· Титр антиНВс и/или класс иммуноглобулинов антиНВс позволяет дифференцировать стадию выздоровления, персистирующее носительство и хроническую инфекцию.

 

Лабораторная диагностика. Материалом для исследований является кровь больного. Специфическими тестами для индикации HBs-антигена В сыворотках больных являются:

· метод иммунодиффузии в агаре и встречный иммуноэлектрофорез (диагностические методы первого поколения),

· РОПГА (второго поколения), [Иммунодиагностикум для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) эритроцитарный иммуноглобулиновый сухой (РОПГА-HBsAg)]

· ИфА и РИА (метода радиоиммунного анализа) (третьего поколения).

Наибольшей чувствительностью обладают два последних метода. HBs-антиген выявляется в сыворотках крови больных через 1—4 нед после заражения и за несколько недель до повышения уровня ферментов в сыворотке, которое опережает развитие клинических симптомов заболевания на 1—2 нед. Количество HBs-антигена достигает максимального уровня в разгар заболевания, в последующие 3 мес его количество либо снижается, либо циркуляция HBs-антигена продолжается; его обнаружение через год после заболевания свидетельствует о развитии хронического гепатита или бессимптомного носительства. Таким образом, выявление HBs-антигена в крови не является признаком острой инфекции, и если количество антигена в динамике не изменяется, то это свидетельствует о бессимптомном носительстве. Напротив, выявление в крови НВе-антигена одновременно с HBs-антигеном указывает на наличие острой инфекции и обусловлено активной репродукцией вируса.

 

Продолжительное персистирование НВе антигена связано с хронизацией процесса.

Анти-НВе-антитела можно обнаружить через 1—3 мес после исчезновения HBs-антигена, они присутствуют в крови в течение 3—4 лет. Анти-НВе-антитела появляются в крови через 3—5 нед после появления HBs-антигена. Они имеют особую диагностическую ценность, поскольку в течение 1—2 мес заболевания могут быть серологическим маркером. НВе-антиген обнаруживается в крови в инкубационном периоде, вскоре после появления HBs-антигена, и снижается при появлении желтухи. Через 1—3 нед появляются анти-НВе-антитела, которые сохраняются в невысоких титрах в течение нескольких месяцев.

 

Диагноз обычно основан на обнаружении HBs- и НВе-антигенов, анти-НВс- и анти-НВе-антител классов IgM и IgG. Вначале кровь повторно обследуется на HBs-антиген. При его отсутствии (что случается примерно в 10% случаев) сыворотки исследуют на наличие анти-НВс и анти-НВе. Присутствие анти-НВс-антител класса IgM достоверно свидетельствует об остром гепатите В. Высокие и стабильные титры анти-НВс свидетельствуют о наличии хронического процесса. Антитела к HBs- и НВе-антигенам выявляются с помощью методов ВИЭФ, РИГА, ИФА и РИА.

 

Профилактика.

Основана на предупреждении заражения при парентеральных процедурах. С этой целью устраивают центральные стерилизационные для шприцев и игл, применяют шприцы и иглы одноразового пользования, используют безыгольные инъекторы для массовых прививок и т. п. Важнейшим противоэпидемическим мероприятием является отстранение носителей HBs-антигена от донорства. В нашей стране имеется около 3 млн. носителей HBs-антигена, а по оценке ВОЗ во всем мире их больше 200 млн.

Специфическая профилактика

n Энджерикс В представляет собой очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), полученный с помощью технологии рекомбинантной ДНК и адсорбированный на алюминия гидроксиде.

Антиген продуцируется культурой дрожжевых клеток (Saccharomyces cerevisiae), полученных методом генной инженерии и имеющих ген, кодирующий основной поверхностный антиген вируса гепатита В (HBV). От дрожжевых клеток HBsAg очищен с помощью последовательно применяемых физико - химических методов.

n Эувакс В - представитель 2-го поколения вакцин против гепатита В, производимых c помощью генно-инженерной технологии. Такие вакцины отличает высокая степень очищенности и отсутствие примесей. 95% объема вакцины составляет очищенный HBs-антиген. Результатом этого является минимум побочных реакций на вакцину Эувакс В и возможность применять ее у детей c первых часов жизни.

Преимуществами вакцины Эувакс В являются:

· В производстве вакцины Эувакс В не используется живой вирус, прививка не может вызвать заболевания даже теоретически, поскольку содержит только один белок вируса ("австралийский антиген"), таким образом являясь инактивированной (убитой).

· Вакцины на основе поверхностного антигена вируса гепатита В защищают от ВСЕХ разновидностей вируса. Единственным специфическим противопоказанием прививки Эувакс В (как и для всех рекомбинантных вакцин против гепатита В) является аллергия на продукты, содержащие дрожжи (хлеб, выпечка, квас и т.п.).

n Вакцина гепатита В рекомбинантная, дрожжевая, жидкая

(vaccinum hepatitidis В recombinantum faecis liquidum)

Вакцина гепатита В представляет собой полученный генно-инженерным методом поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) подтипа ayw, наиболее распространенного в России (95 - 98%). Вакцина выпускается по 1 мл с содержанием HBsAg 20 мкг (взрослая доза) и 0,5 мл с содержанием HBsAg 10 мкг (детская доза). Консервант - мертиолят в концентрации менее 0,005%.

Лечение

• Интерфероны (ИФН) обладают противовирусным, противоопухолевым и иммуномодулирующим действием. Было установлено, что интерферон альфа (ИФН-a) эффективно подавляет репликацию вируса гепатита В и приводит к ремиссии заболевания.
• Ламивудин представляет собой (-) энантиомер 2'-3'дидеокси-3'-тиацитидина. Встраивание активного трифосфата (3TC-TP) в растущие цепи ДНК приводит к преждевременному завершению репликации и таким образом подавляет синтез HBV ДНК.
• Фамцикловир представляет собой препарат-пролекарство, действующим веществом которого является пенцикловир. В клинических исследованиях было показано, что фамцикловир обладает хорошей переносимостью и эффективно подавляет репликацию вируса гепатита В, однако его противовирусная активность уступает таковой ламивудина.
• Адефовир дипивоксил представляет собой пролекарство, действующим веществом которого является адефовир. Фазы I и II клинических исследований препарата показали, что адефовир снижает уровень HBV ДНК в сыворотке крови в 100-10000 раз. В высоких дозах адефовир обладает нефротоксичностью. Данные in vitro и предварительные результаты клинических исследований показывают, что адефовир эффективно подавляет репликацию ламивудинорезистентных штаммов HBV.

 

• Другие противовирусные препараты. К другим противовирусным препаратам, продемонстрировавшим в клинических исследованиях обнадеживающие результаты, относятся эмтрицитабин (FTC) и энтекавир. In vitro исследования показали, что энтекавир обладает активностью в отношении ламивудинорезистентных штаммов HBV [, однако в настоящее время отсутствуют данные по его эффективности in vivo у пациентов с "обострениями инфекции на фоне терапии ламивудином", обусловленными мутантными штаммами вируса.

 

• Тимозин. Известно, что пептиды, являющиеся производными компонентов вилочковой железы, могут стимулировать Т-клеточный иммунитет. В клинических исследованиях была выявлена хорошая переносимость тимозина, однако данные по его эффективности остаются весьма противоречивыми.

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия может обеспечивать аддитивное или синергичное противовирусное действие, а также снижать резистентность к препаратам или тормозить ее развитие.

• Комбинация ИФН-a и ламивудина. Эффективность комбинирванной терапии ИФН-a и ламивудином оценивалась в 2 клинических исследованиях. Эти результаты указывают на то, что годовой курс монотерапии ламивудином обладает такой же эффективностью, как и 16-недельный курс ИФН-a, а комбинированная терапия ламивудином и ИФН-a не обладает дополнительными преимуществами. Таким образом, комбинированная терапия ИФН-a и ламивудином не может быть рекомендована для лечения пациентов с хроническим гепатитом В до тех пор, пока не будет получено достаточное количество достоверных данных.