Вирусы гепатитов. Энтеровирусы. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Вирусы гепатитов. Энтеровирусы.



Вирусы гепатитов. Энтеровирусы.

ВИРУС ГЕПАТИТА А, ВГА

(Hepatitis A virus)

- возбудитель гепатита А человека, относится к семейству пикорнавирусов, однако имеет ряд особенностей, которые отличают его от остальных членов этого семейства. Нa настоящий момент известно существование семи подтипов ВГА; штаммы, выделенные в России, принадлежат к подтипу IA.

Морфологически ВГА представляет собой сферические частицы диаметром 27-30 нм, построенные по типу икосаэдрической симметрии и лишенные оболочки. Вирусный геном представлен линейной одноцепочечной РНК, состоящей из приблизительно 7500 нуклеотидных оснований. Геном ВГА имеет положительную полярность, т.е. вирусная РНК непосредственно выполняет матричные функции. Белковая оболочка (капсид) ВГА построена из множественных копий четырех (по некоторым данным, трех) структурных протеинов, обозначаемых как VP1, VP2, VP3 и VP4;

ВГА считается одним из наиболее устойчивых вирусов человека к факторам внешнего воздействия. При 60°С он полностью сохраняется в течение часа, и лишь частично инактивируется за 10—12 часов. При кипячении погибает через 5 мин. При комнатной температуре в сухой среде сохраняется неделю, в воде - 3-10 мес., в экскрементах - до 30 суток.

ВГА остается инфекционным в течение по крайней мере одного месяца после высушивания на твердой поверхности в условиях обычного помещения (25°С и 42% влажности). На выживаемости ВГА не сказывается реакция среды в пределах рН 3,0-10,0. Он устойчив к жирорастворителям, таким как эфир, хлороформ, фреон, генетрон и др. Эффективным методом стерилизации материалов, содержащих ВГА, является автоклавирование (1200С - 20 мин). Дезинфицирующие средства также достаточно эффективны: хлорамин в концентрации 2,0-2,5 мг/л полностью устраняет инфекционность ВГА за 15 мин, перманганат калия (30 мг/л) - за 5 мин, 3% формалин - за 5 мин (при 25°С) йодистые соединения (3 мг/л) - за 5 мин; на поверхностях дезинфицирующий эффект может быть достигнут ультрафиолетовым облучением.

Изоляты ВГА удается адаптировать к росту в клеточных культурах, хотя адаптация происходит на протяжении нескольких пассажей, каждый из которых может длиться до 6-8 недель. В основе этого процесса, очевидно, лежит отбор вариантов вируса, способных размножаться в данной культуре. Даже после хорошей адаптации ВГА удовлетворительная продукция вируса отмечается на 10—14 день. Как правило, размножение ВГА в культивируемых клетках не сопровождается цитолитическими или каким-либо другим повреждающим клетки действием.

Известно очень немного вариантов ВГА, способных вызывать незначительный цитопатогенный эффект. При размножении существенная часть вирусного потомства остается в прочной связи с внутриклеточными мембранами. Размножение ВГА в клетках не подавляется такими известными ингибиторами пикорнавирусного роста, как гуанидин и НВВ (2-а-гидроксибензил-бензимидазол).

По предварительным данным, на размножение ВГА могут угнетающе воздействовать рибавирин, амантадин, пиразофурин, соли цинка и некоторые другие химические соединения.

Гепатит А передается исключительно фекально-оральным путем, через инфицированные продукты питания, воду, посредством бытового контакта. Вирус выделяется только с фекалиями, при этом попадание его в пищу обычно осуществляется при нарушении элементарных правил гигиены в момент ее обработки и приготовления; инфицирование воды происходит путем загрязнения водоисточников бытовыми сбросами.

Источником инфекции являются больные любой формой болезни: желтушной, безжелтушной, стертой. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные, начиная с конца инкубационного периода и на протяжении всего преджелтушного периода, особенно больные безжелтушными, стертыми формами, количество которых может в 2-10 раз превышать число больных с желтушными формами болезни.

Длительность фазы активной репликации и выделения вируса колеблется от 15 до 45-50 дней, чаще всего не превышая 2-3 недели. С появлением желтухи концентрация вируса в крови больного быстро снижается, и больной уже, как правило, не заразен. Восприимчивость не болевших к вирусу - абсолютная. Гепатитом А болеют преимущественно дети. В этом смысле инфекцию справедливо называют болезнью детского возраста. Гепатит А встречается на всех континентах и во всех странах.

Лабораторная диагностика.

Для обнаружения и количественного определения ВГА в разное время были предложены иммуноэлектронная микроскопия, твердофазные радиоиммунный и иммуноферментный анализы; инфекционная активность ВГА может определяться титрованием на восприимчивых обезьянах, а для вариантов, адаптированных к культуре ткани, титрованием в соответствующей культуре по методу конечных разведений или методом бляшек. В последнее время для идентификации ВГА стали применяться ДНК-гибридизация и амплификация РНК в полимеразной цепной реакции.

В экспериментальных условиях ВГА способен размножаться в организме приматов, воспроизводя те или иные черты гепатита. Наиболее адекватной лабораторной моделью инфекции, вызываемой ВГА, считается шимпанзе.

Профилактика

Соблюдение правил личной гигиены, употребление доброкачественной питьевой воды и пищевых продуктов. При наличии сомнений в качестве воды ее необходимо прокипятить, а продукты не употреблять в сыром виде.

 

Против гепатита А выпускается вакцина. Вакцинация рекомендуется в первую очередь детям. Иммунитет сохраняется в течение 10 лет.

 

За лицами, находившимися в контакте с больным гепатитом А, устанавливается медицинское наблюдение в течение 35 дней. Детям, посещающим детские учреждения, не позже 10-14 дня после контакта, вводят иммуноглобулин человека нормальный, содержащий антитела к вирусу. Иммуноглобулин, введенный до заражения или в инкубационном периоде гепатита А, в 85% предупреждает его развитие или смягчает течение заболевания. Его защитное действие ограничивается 3-5 мес.

 

 

ВИРУС ГЕПАТИТА В

Вирус гепатита В (HBV) относится к семейству гепадновирусов. Частицы, циркулирующие в крови больных ВГВ, морфологически подразделяются на три типа:

1) мелкие полиморфные сферические частицы со средним диаметром 22 нм;

2) тубулярные (филаметозные) формы разной длины, но практически того же диаметра;

3) крупные сферические частицы диаметром 42-45 нм (частицы Дейна), имеющие оболочку и ядро.

Вирус гепатита В (частицы Дейна) имеет сложное строение, включая двухцепочную ДНК, ассоциированную ДНК- полимеразу (необходима для достройки внутренней цепи ДНК вируса, которая на 15-45 % короче наружной) и 4 антигена

  • поверхностный (НBsAg),
  • сердцевинный (HBcAg или HBcorAg),
  • антиген инфекционности (HBeAg, входит в состав HBcAg),
  • а также HВxAg.

Хорошо изучены первые три антигена (HBsAg, HBcAg, HBeAg) и антитела к ним. Роль HВxAg и антиНВх пока полностью не выяснена.

 

Циркулирующие в мире штаммы HBV неоднородны по антигенной характеристике HBsAg. Известно несколько подтипов, отличающихся субдетерминантами: ad, ay, adw, adr и т.п. Однако детерминанта “а” является группоспецифической, то есть общей для всех подтипов.

ВГВ - сферическая частица, состоит из ядра (нуклеоида) и внешней оболочки. Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном вируса гепатита В - HBsAg. Вначале этот антиген назывался австралийским, так как впервые был обнаружен в сыворотке крови австралийских аборигенов. Нуклеоид содержит два чужеродных человеческому организму белка - HBcAg и HBeAg, и двуцепочечную ДНК с однонитчатым участком.

«Минус-нить» полная, с короткими перекрывающимися участками на 5'-концах. «Плюс-нить» неполная, ее З'-конец имеет разную длину, разрыв достигает 30—40% длины ДНК. Дефект заполняется in vivo и in vitro благодаря активности вирусной эндогенной ДНК-полимеразы. Геном содержит 3150 пар нуклеотидов.

Количество HBs-антигена в крови больных и носителей обычно на несколько порядков превышает содержание вируса и может достигать невероятно высоких цифр 1013 в 1 мл.

 

Устойчивость к физическим и химическим факторам.

Вирионы чувствительны к эфиру и детергентам. Необычным свойством вирионов является устойчивость к высокой температуре: они выдерживают нагревание до 100°С в течение 1—2 мин, при этом устойчивость к температуре повышается, если они находятся в сыворотке крови. После 10-минутного кипячения инфекционная активность вируса утрачивается, но антигенность сохраняется. Антигенность сохраняется при низких значениях рН(2,4). Инфекционная активность и антигенность не утрачиваются при ультрафиолетовом облучении плазмы крови, хранении при температуре -20°С в течение многих лет, повторном замораживании и оттаивании.

Репродукция.

Вирус гепатита В не культивируется в лабораторных условиях, что является препятствием для его накопления и изучения. Единственным восприимчивым животным является обезьяна шимпанзе. Получены перевиваемые культуры первичного рака печени, в которых геном вируса находится в интегрированном состоянии; культуры продуцируют HBs-антиген.

Механизм активной репликации (воспроизведения) вируса гепатита В в настоящее время представляется следующим:

HB вирус проникает в гепатоцит, где более короткая по сравнению с наружной внутренняя цепь ДНК HBV достраивается с помощью фермента ДНК- полимеразы. Затем вирус проникает в ядро, в ДНК гепатоцита. ДНК вируса встраивается в ДНК гепатоцита, и с нее начинают синтезироваться новые вирусные частицы. Сначала образуется РНК вируса (так называемый pre- геном). С этой РНК синтезируется затем ДНК HBV, которая попадает в новую вирусную частицу. Вирусная частица выходит из клетки, достройка внутренней цепи ДНК прекращается, вирус поступает из гепатоцита в кровь, при остром ВГВ этот процесс обычно самолимицируется, и ДНК вируса выходит из генома гепатоцита. Если ДНК HBV остается в геноме гепатоцита, то развивается хронический гепатит В. Предполагают, что небольшие дозы HBsAg вызывают слабое антигенное раздражение, поэтому легкие и среднетяжелые формы острого ВГВ чаще хронизируются, чем тяжелые. Считают, что поражение гепатоцита при ВГВ - результат действия иммунной системы на HBsAg. На элиминацию НВ- вируса влияет и состояние иммунной системы макроорганизма. Повышение уровня трансаминаз связывают с поражением гепатоцитов, содержащих HBsAg, иммунокомпетентными клетками организма. Очищение гепатоцита от вируса происходит путем его гибели за счет реакции клеточного цитолиза. Освобождающиеся при этом антигены НВ - вируса (HBcAg, HBeAg, HBsAg) и вырабатывающийся к ним специфические антитела приводят к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются макрофагами и выводятся почками. Иммунные комплексы обуславливают развитие при HBV- инфекции гломерулонефрита, артралгий, артериита, кожных высыпаний и т.п.

Патогенез и клиника определяются возможностью протекания заболевания в виде продуктивной и интегративной инфекции. Вирус попадает в кровь парентеральным путем и с током крови транспортируется в печень. Заболевание развивается после продолжительного (3—6 мес) инкубационного периода и сопровождается симптомами, связанными с поражением и гибелью гепатоцитов. Цитолиз осуществляется иммунокомпетентными клетками, распознающими вирусные антигены на клеточной поверхности. Гибель гепатоцитов обусловливает выход из них вируса и повторную волну вирусемии, приводящую к вторичной генерализации инфекции. Заболевание протекает тяжело, с высокой летальностью в результате острой дистрофии печени и имеет тенденцию к переходу в хроническую форму (в 6—15% случаев). Хронический гепатит является одним из факторов, приводящих к первичному раку печени. При интегративной инфекции цитолиз гепатоцитов не наступает и клетки длительное время продуцируют HBs-антиген, который секретируется в плазму крови. Носительство HBs-антигена может возникнуть и в результате перенесенной инаппарантной (бессимптомной) инфекции, и может продолжаться многие годы и даже пожизненно.

Особым обстоятельством, отягощающим течение гепатита В, является присутствие РНК-содержащего вируса — дельта-фактора, который передается парентерально от человека к человеку. Дельта-фактор является дефектным вирусом и его репродукция зависит от вируса гепатита В. Частица имеет диаметр 36 нм, содержит РНК с молекулярной массой 550 000 и дельта-антиген, и покрыта HBs-антигеном. Дельта-фактор локализован в ядрах гепатоцитов, он высоко патогенен и в сочетании с вирусом гепатита В вызывает тяжелые формы заболевания — хронический активный гепатит и цирроз печени. Маркером на присутствие дельта-фактора являются анти-дельта-антитела.

 

Иммунитет. При заболевании формируется специфический иммунитет, который в большинстве случаев приводит к освобождению организма от вируса. Образование антител индуцируют три вирусных антигена — HBs, НВс, и НВе. Основным антигеном, индуцирующим протективные антитела, является HBs-антиген. В период реконвалесценции обнаруживаются антитела ко всем трем антигенам. Показателями перенесенной острой инфекции являются анти-НВс и анти-НВе-антитела, в то время как анти-HBs-антитела могут обнаруживаться и у носителей. Большое значение в развитии болезни имеют особенности иммунного ответа и аутоиммунные процессы. Снижение Т-клеточного иммунитета и уменьшение числа хелперов является неблагоприятным прогностическим признаком, активный Т-клеточный и стойкий гуморальный иммунитет определяют благоприятный исход и выздоровление. Переход в хроническую форму обусловлен иммунопатологическим состоянием организма, при котором повышается активность Т-клеток — супрессоров, тормозящих мобилизацию киллеров и элиминацию зараженных клеток. Иммунные реакции при хроническом гепатите отличаются от иммунных процессов при острой инфекции: отсутствуют сенсибилизация иммуноцитов к печеночному липопротеину, анти-НВs-антитела и т. д.

 

Серологические маркеры

· Все лица, у которых обнаружены HBsAg, инфицированы НВ- вирусом (острая стадия или хроническое состояние).

· Все лица, у которых выявлены антиНВs, иммунны к гепатиту В.

· Титр антиНВс и/или класс иммуноглобулинов антиНВс позволяет дифференцировать стадию выздоровления, персистирующее носительство и хроническую инфекцию.

 

Лабораторная диагностика. Материалом для исследований является кровь больного. Специфическими тестами для индикации HBs-антигена В сыворотках больных являются:

· метод иммунодиффузии в агаре и встречный иммуноэлектрофорез (диагностические методы первого поколения),

· РОПГА (второго поколения), [Иммунодиагностикум для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) эритроцитарный иммуноглобулиновый сухой (РОПГА-HBsAg)]

· ИфА и РИА (метода радиоиммунного анализа) (третьего поколения).

Наибольшей чувствительностью обладают два последних метода. HBs-антиген выявляется в сыворотках крови больных через 1—4 нед после заражения и за несколько недель до повышения уровня ферментов в сыворотке, которое опережает развитие клинических симптомов заболевания на 1—2 нед. Количество HBs-антигена достигает максимального уровня в разгар заболевания, в последующие 3 мес его количество либо снижается, либо циркуляция HBs-антигена продолжается; его обнаружение через год после заболевания свидетельствует о развитии хронического гепатита или бессимптомного носительства. Таким образом, выявление HBs-антигена в крови не является признаком острой инфекции, и если количество антигена в динамике не изменяется, то это свидетельствует о бессимптомном носительстве. Напротив, выявление в крови НВе-антигена одновременно с HBs-антигеном указывает на наличие острой инфекции и обусловлено активной репродукцией вируса.

 

Продолжительное персистирование НВе антигена связано с хронизацией процесса.

Анти-НВе-антитела можно обнаружить через 1—3 мес после исчезновения HBs-антигена, они присутствуют в крови в течение 3—4 лет. Анти-НВе-антитела появляются в крови через 3—5 нед после появления HBs-антигена. Они имеют особую диагностическую ценность, поскольку в течение 1—2 мес заболевания могут быть серологическим маркером. НВе-антиген обнаруживается в крови в инкубационном периоде, вскоре после появления HBs-антигена, и снижается при появлении желтухи. Через 1—3 нед появляются анти-НВе-антитела, которые сохраняются в невысоких титрах в течение нескольких месяцев.

 

Диагноз обычно основан на обнаружении HBs- и НВе-антигенов, анти-НВс- и анти-НВе-антител классов IgM и IgG. Вначале кровь повторно обследуется на HBs-антиген. При его отсутствии (что случается примерно в 10% случаев) сыворотки исследуют на наличие анти-НВс и анти-НВе. Присутствие анти-НВс-антител класса IgM достоверно свидетельствует об остром гепатите В. Высокие и стабильные титры анти-НВс свидетельствуют о наличии хронического процесса. Антитела к HBs- и НВе-антигенам выявляются с помощью методов ВИЭФ, РИГА, ИФА и РИА.

 

Профилактика.

Основана на предупреждении заражения при парентеральных процедурах. С этой целью устраивают центральные стерилизационные для шприцев и игл, применяют шприцы и иглы одноразового пользования, используют безыгольные инъекторы для массовых прививок и т. п. Важнейшим противоэпидемическим мероприятием является отстранение носителей HBs-антигена от донорства. В нашей стране имеется около 3 млн. носителей HBs-антигена, а по оценке ВОЗ во всем мире их больше 200 млн.

Специфическая профилактика

n Энджерикс В представляет собой очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), полученный с помощью технологии рекомбинантной ДНК и адсорбированный на алюминия гидроксиде.

Антиген продуцируется культурой дрожжевых клеток (Saccharomyces cerevisiae), полученных методом генной инженерии и имеющих ген, кодирующий основной поверхностный антиген вируса гепатита В (HBV). От дрожжевых клеток HBsAg очищен с помощью последовательно применяемых физико - химических методов.

n Эувакс В - представитель 2-го поколения вакцин против гепатита В, производимых c помощью генно-инженерной технологии. Такие вакцины отличает высокая степень очищенности и отсутствие примесей. 95% объема вакцины составляет очищенный HBs-антиген. Результатом этого является минимум побочных реакций на вакцину Эувакс В и возможность применять ее у детей c первых часов жизни.

Преимуществами вакцины Эувакс В являются:

· В производстве вакцины Эувакс В не используется живой вирус, прививка не может вызвать заболевания даже теоретически, поскольку содержит только один белок вируса ("австралийский антиген"), таким образом являясь инактивированной (убитой).

· Вакцины на основе поверхностного антигена вируса гепатита В защищают от ВСЕХ разновидностей вируса. Единственным специфическим противопоказанием прививки Эувакс В (как и для всех рекомбинантных вакцин против гепатита В) является аллергия на продукты, содержащие дрожжи (хлеб, выпечка, квас и т.п.).

n Вакцина гепатита В рекомбинантная, дрожжевая, жидкая

(vaccinum hepatitidis В recombinantum faecis liquidum)

Вакцина гепатита В представляет собой полученный генно-инженерным методом поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) подтипа ayw, наиболее распространенного в России (95 - 98%). Вакцина выпускается по 1 мл с содержанием HBsAg 20 мкг (взрослая доза) и 0,5 мл с содержанием HBsAg 10 мкг (детская доза). Консервант - мертиолят в концентрации менее 0,005%.

Лечение

  • Интерфероны (ИФН) обладают противовирусным, противоопухолевым и иммуномодулирующим действием. Было установлено, что интерферон альфа (ИФН-a) эффективно подавляет репликацию вируса гепатита В и приводит к ремиссии заболевания.
  • Ламивудин представляет собой (-) энантиомер 2'-3'дидеокси-3'-тиацитидина. Встраивание активного трифосфата (3TC-TP) в растущие цепи ДНК приводит к преждевременному завершению репликации и таким образом подавляет синтез HBV ДНК.
  • Фамцикловир представляет собой препарат-пролекарство, действующим веществом которого является пенцикловир. В клинических исследованиях было показано, что фамцикловир обладает хорошей переносимостью и эффективно подавляет репликацию вируса гепатита В, однако его противовирусная активность уступает таковой ламивудина.
  • Адефовир дипивоксил представляет собой пролекарство, действующим веществом которого является адефовир. Фазы I и II клинических исследований препарата показали, что адефовир снижает уровень HBV ДНК в сыворотке крови в 100-10000 раз. В высоких дозах адефовир обладает нефротоксичностью. Данные in vitro и предварительные результаты клинических исследований показывают, что адефовир эффективно подавляет репликацию ламивудинорезистентных штаммов HBV.

 

  • Другие противовирусные препараты. К другим противовирусным препаратам, продемонстрировавшим в клинических исследованиях обнадеживающие результаты, относятся эмтрицитабин (FTC) и энтекавир. In vitro исследования показали, что энтекавир обладает активностью в отношении ламивудинорезистентных штаммов HBV [, однако в настоящее время отсутствуют данные по его эффективности in vivo у пациентов с "обострениями инфекции на фоне терапии ламивудином", обусловленными мутантными штаммами вируса.

 

  • Тимозин. Известно, что пептиды, являющиеся производными компонентов вилочковой железы, могут стимулировать Т-клеточный иммунитет. В клинических исследованиях была выявлена хорошая переносимость тимозина, однако данные по его эффективности остаются весьма противоречивыми.

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия может обеспечивать аддитивное или синергичное противовирусное действие, а также снижать резистентность к препаратам или тормозить ее развитие.

  • Комбинация ИФН-a и ламивудина. Эффективность комбинирванной терапии ИФН-a и ламивудином оценивалась в 2 клинических исследованиях. Эти результаты указывают на то, что годовой курс монотерапии ламивудином обладает такой же эффективностью, как и 16-недельный курс ИФН-a, а комбинированная терапия ламивудином и ИФН-a не обладает дополнительными преимуществами. Таким образом, комбинированная терапия ИФН-a и ламивудином не может быть рекомендована для лечения пациентов с хроническим гепатитом В до тех пор, пока не будет получено достаточное количество достоверных данных.

 

  • Комбинация ламивудина и фамцикловира. В исследованиях in vitro и in vivo, проведенных на североамериканских лесных сурках, было показано, что комбинация ламивудина и фамцикловира обладает аддитивным или синергидным противовирусным действием. В одном пилотном исследовании было установлено, что короткий курс комбинированной терапии ламивудином и фамцикловиром оказывает аддитивный противовирусный эффект Вопрос о том, будет ли этот эффект способствовать увеличению частоты достижения стойкого ответа на противовирусную терапию или снижению развития резистентности, требует дальнейшего изучения

Телбивудин

Блокирует активность фермента ДНК-полимеразы вируса гепатита В

 

 

Вирус гепатита C

- возбудитель гепатита С. Ранее обозначали как вирус, вызывающий гепатит “ни-А, ни-В, передающийся парентерально, или агентом, который вызывает гепатит с формированием тубулярных структур в цитоплазме гепатоцитов. ВГС был идентифицирован группой американских исследователей под руководством М. Хоутона в 1989 году путем клонирования генома и установления его принадлежности к самостоятельному вирусному агенту, ассоциированному с посттрансфузионным гепатитом «ни-А, ни-В».

 

Несмотря на то, что не удается получить ВГС в количествах, позволяющих провести его исчерпывающее электронномикроскопическое и вирусологическое изучение, определены следующие характеристики вируса гепатита С: диаметр вириона — 50 нм (по данным различных исследователей от 30 до 60 нм);

Геном ВГС представлен однонитевой линейной молекулой РНК положительной полярности протяженностью около 9400 нуклеотидов. Результаты клонирования и полного секвинирования РНК ВГС, а также физико-химические характеристики вируса позволили отнести ВГС к семейству Флавивирусов, выделив в отдельный род Гепацивирусов.

У вируса гепатита С очень маленький геном, в нем всего 1 ген, в котором зашифрована структура 9 белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, в создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функции клетки. Три белка вируса, участвующие в формировании вирусной частицы, называются структурными, остальные 6 белков выполняют разные ферментативные функции и называются неструктурными.

Патогенез.

Вирус, попав в кровь, разносится по всему организму. В печени он присоединяется к поверхностным структурам гепатоцита (клетка печени) и проникает в него. Жизнедеятельность гепатоцита нарушается, основные структуры клетки теперь работают на вирус, синтезируя вирусные белки и РНК. Новые собранные вирусные частицы выходят из клетки и начинают заражать здоровые гепатоциты. Длительное присутствие вируса в печени приводит к гибели ее клеток и даже к их перерождению в злокачественные (раковые) клетки. Одна из ярких особенностей генома вируса заключается в существовании в нем участков, где очень часто происходят мутации, что сказывается на свойствах вирусных белков, в особенности оболочечных. Из-за этого в белках (Е1 и Е2) быстро меняются поверхностные участки. Но именно эти участки у ВГС формируют антигенную структуру оболочечных белков, которые распознают антитела. Быстро меняющаяся антигенная структура антитела не узнают и соответственно не могут уничтожить вирус. В результате вирус ускользает из-под иммунного контроля и постепенно разрушает печень. Иногда он может проникать в другие ткани и органы, например, в иммунные клетки или сердце, тогда развиваются серьезные сопутствующие заболевания.

Особенность заключается в способности вируса существовать в человеке в виде набора близкородственных, но не совсем идентичных вирусных частиц, называемых квазивидами. Среди вирусов такая способность встречается редко. В каждом квазивидовом наборе есть главный, преобладающий вариант, который чаще инфицирует клетки, и есть редкие вирусные варианты. Когда иммунной системе удается уничтожить преобладающий вирус, один из редких занимает его место. Предпочтение всегда получает недоступный для существующих антител вариант. Таким образом, происходит своеобразное состязание между ВГС, который стремится создать много разных вариантов, и иммунной системой, которая уничтожает доступные варианты, способствуя распространению менее доступных.

Подводя итог, можно сказать, что быстрая изменчивость некоторых белков ВГС и его квазивидовая природа играют важную роль в развитии хронического гепатита С. Однако иммунная система может, хотя и редко, уничтожить вирус. Известно, что около 15% больных острым гепатитом С выздоравливают. К сожалению, нет четких представлений об особенностях иммунного ответа выздоравливающих людей. Но строго доказано, что ослабление иммунной системы сопутствующими заболеваниями или нездоровым образом жизни, способствует развитию хронического гепатита С.

Изучая РНК вируса, выделенного от разных больных в разных странах, ученые пришли к необходимости классифицировать (разделить) ВГС

на 6 генотипов и несколько десятков субтипов. Генотипы обозначают арабскими цифрами, а субтипы латинскими буквами. Субтипы различаются по чувствительности к лечению интерфероном, по виремии (содержании вируса в крови), по географическому распространению.

Течение доброкачественного гепатита может быть очень длительным – до 20 лет. Обострения возникают очень редко и только под воздействием сильных провоцирующих факторов. Развитие цирроза наблюдается редко. Агрессивный гепатит характеризуется рецидивами, частота которых может быть различной. Частые рецидивы приводят к более быстрому прогрессированию дистрофических и воспалительно-рубцовых изменений печени и развитию цирроза. Прогноз при этой форме – более тяжелый.

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений относится к категории повышенного риска заражения и заболевания вирусными гемоконтактными гепатитами. По частоте выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита медицинский персонал оказался распределен на 3 группы:

1-ю (наивысшие показатели) составляют сотрудники гемодиализного и гематологических отделений;

2-ю - работники лабораторного, реанимационных и хирургических отделений;

3-ю (наименьшие показатели) - сотрудники терапевтических отделений.

 

Эпидемиология

Вирус гепатита С (ВГС), как предполагается, проник в человеческую популяцию около 300 лет назад и в настоящее время представляет серьезную угрозу здоровью людей. Число инфицированных вирусом превышает 200 млн. человек, что составляет около 3% населения земного шара. Большинство из них является скрытыми носителями. У 85% заболевших остром гепатитом С развивается хроническая (персистирующая) ВГС-инфекция, при которой вирус размножается в организме в течение десятков лет. ВГС широко распространен в человеческом обществе. Природный резервуар вируса не известен. Известно, что кроме человека гепатитом С болеют только шимпанзе. Данные о частоте встречаемости гепатита С неоднородны и колеблются от 0,5-3% от общей численности населения (США, Западная Европа) до 4-20% (Африка, Азия, Восточная Европа). Столь большие различия в результатах выборочных эпидемиологических исследований в разных странах и регионах объясняются как различной доступностью диагностических систем последнего поколения, так и чрезвычайной неоднородностью ВГС.

 

На территории бывшего Советского Союза чаще всего гепатит С встречается в республиках Средней Азии и в Молдове (5-10%). Имеется некоторая связь между высоким уровнем распространенности ВГС и низким уровнем жизни. Вместе с тем, даже в экономически развитых странах количество ВГС-инфицированных часто превышает число носителей HBsAg в несколько раз и еще более ВИЧ-инфицированных. Самым распространенным субтипом ВГС в России является 1в (более 70% от общего числа случаев), считающийся наиболее опасным и плохо поддающимся лечению интерфероном. Следующими по частоте обнаружения являются подтипы 1а и 3а, значительно реже обнаруживается подтип 2а.

 

Пути передачи.

Основным механизмом заражения гепатитом С является парентеральный, т.е. преимущественно через кровь. Хотя возможно заражение и через другие биологические жидкости: через сперму, вагинальный секрет, слюну, мочу (в последних двух случаях очень редко). Общепринято в эпидемиологии вирусных гепатитов различать “горизонтальный” и “вертикальный” путь передачи. “Вертикальный” путь передачи ВГС (от инфицированной матери новорожденному ребенку) в настоящее время рассматривается как менее вероятный по сравнению с вирусом гепатита В. Действительно большинство детей рожденных от матерей, инфицированных ВГС, имеют материнские антитела к ВГС, которые исчезают через 6-8 месяцев. При обследовании новорожденных на РНК ВГС удалось доказать, что вероятность передачи вируса от матери к ребенку все же имеет место (по разным данным до 5% случаев). Риск инфицирования существенно повышается при высокой концентрации вируса в крови и при сопутствующей ВИЧ-инфекции, а также при родовых травмах и кормлении грудью.

 

В настоящее время крупнейшей и постоянно растущей группой повышенного риска являются не больные гемофилией, а наркоманы, использующие наркотики внутривенно. Это так называемый “инъекционный” путь заражения. Передача вируса происходит при использовании общего шприца или иглы. Бывают случаи, когда зараженным оказывается сам наркотик. Доля инфицированных вирусом среди наркоманов высока, но колеблется значительно в разных странах и доходит до 50% в некоторых регионах России. Дополнительными факторами риска для этой группы служат сопутствующая ВИЧ-инфекция и увлечение татуировками.

 

Возможна половая передача вируса. Вероятность инфицирования половым путем велика при сопутствующей ВИЧ-инфекции, при большом количестве сексуальных партнеров и, возможно, при большой продолжительности брака. Есть данные о более частом инфицировании женщин, контактировавших с больными гепатитом С мужчинами, чем мужчин - партнеров больных женщин. У гомосексуалистов, не принимавших внутривенно лекарственные препараты или наркотики, антитела к ВГС обнаруживаются в 1-18% случаев, и тем чаще, чем больше было в жизни обследованных сексуальных партнеров.

В исследованиях, посвященных бытовому способу передачи ВГС, его маркеры обнаруживаются у 0-11% лиц, контактировавших с больными гепатитом С. Определение идентичных субтипов ВГС в семьях подтверждает малую вероятность его бытовой передачи. Однако у 40-50% больных гепатитом С не удается выявить никаких парентеральных факторов риска, и эти случаи рассматриваются как контактно-приобретенный гепатит С, при котором заражение осуществленные через случайную травму кожи.

 

Итак, основные факторы риска инфицирования гепатитом С:

  • внутривенное введение лекарств и наркотиков,
  • переливание крови и ее препаратов,
  • гемодиализ,
  • татуировка,
  • сексуальное поведение с высоким риском заражения,
  • пересадка органов от ВГС-положительных доноров
  • несоблюдение санитарно-гигиенических норм в медицинских учреждениях.

В современных условиях, когда вакцины не существует, а лечение является дорогостоящим и часто неэффективным, своевременная диагностика ВГС имеет важнейшее значение для ограничения и выявления групп эпидемиологического риска.

 

Лечение

Лечение гепатита С является одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины и, кроме того, затрагивает немаловажные социальные аспекты, поскольку является длительным и дорогостоящим. Ежегодно в рамках государственных программ всех развитых госудаств расходуются огромные средства, направленные на поиски путей повышения эффективности и разработку новых схем терапии. Основным и практически единственным действительно эффективным препаратом для терапии гепатита С в настоящее время является рекомбинантный альфа 2b - интерферон. Однако, применение его связано с большим количеством проблем:

  • инъекционная форма введения, что при длительных курсах лечения создает серьезный дискомфорт для пациента;
  • высокая стоимость препарата;
  • большой процент рецидивов заболевания после отмены терапии;
  • резистентность к препарату;
  • выраженные побочные эффекты, в ряде случаев вызывающие необходимость его отмены.

 

Наиболее часто среди побочных эффектов встречаются пирогенные реакции, миалгии, отмечены случаи развития алопеции и депрессивных состояний. Помимо альфа –интерферона для лечения гепатита С в ряде случаев испольуются рибавирин (и ряд других противовирусных препаратов), кортикостероиды.

 

Хотя основным препаратом для терапии гепатита С является альфа- интерферон, существует несколько схем терапии гепатита С.

  • только альфа-интерферон
  • интерферон в комбинации с рибавирином
  • только рибавирин – (1000 и 1200 мг/сут в течение 12 недель.)
  • кортикостероиды в комбинации с рибавирином.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 93; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.140.73 (0.077 с.)