Визуализация поражения гипоталамо-гипофизарной системы

Макроаденомы турецкого седла (10% случаев) диагностируются при рентгенографии турецкого седла. Микроаденомы при этом исследовании не выявляются, необходимо применение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (ЯМР). Исследования информативны у 60% больных. У остальных больных топографические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе отсутствуют.

Визуализация поражения надпочечников

Применяются ультразвуковое сканирование надпочечников, сцинтиграфия надпочечников (радиоизотопное сканирование с холестерином, меченным йодом¹³¹). Рентгенологические исследования - ангиография, оксигеносупрарентгенография, компьютерная томография, ЯМР.

У 50% больных имеется двухсторонняя гиперплазия надпочечников, возможен вторичный микроаденоматоз надпочечников. При отсутствии увеличения размеров надпочечников наблюдается увеличение плотности коры надпочечников.

При синдроме Иценко-Кушинга (глюкокортикостероме) выявляется гиперплазия одного надпочечника, пораженного опухолью, с компенсаторной атрофией второго надпочечника. При раздельной катетеризации надпочечниковых вен содержание гормонов в правой и левой вене будет различным.

Наиболее информативным дифференциально-диагностическим тестом является ангиография с селективным забором крови из почечных и надпочечниковых вен для определения содержания в них кортизола. При вторичной двухсторонней гиперплазии надпочечников содержание кортизола в крови из почечных и надпочечниковых вен повышено с обеих сторон, при опухолях – значительно повышено на стороне опухоли и снижено или нормально с противоположной стороны.

Компьютерная томография позволяет определить не только характер поражения надпочечников, но и выявить эктопированные гормонально-активные опухоли.

Дифференциальный диагноз

Синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от болезни. Рентгенологические и радиоизотопные методы позволяют определить локализацию опухоли. Пробы с кортикотропином, метопироном, дексаметазоном не приводят к изменению содержания 17-0КС в моче, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений.

Для пубертатно-юношеского диспитуитаризма характерны равномерное ожирение, розовые тонкие стрии, артериальная гипертония, чаще всего транзиторная. Стрии и гипертензия могут исчезать спонтанно или при похудании. В отличие от болезни Иценко-Кушинга больные всегда нормального или высокого роста. При заболевании отсутствуют изменения костной структуры, дифференцировка и рост скелета ускорены. Все это говорит о преобладании анаболических процессов при диспитуитаризме.

Лечение

Для лечения применяются методы патогенетические, направленные на нормализацию гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений, и симптоматические, способствующие компенсации обменных нарушений.

Патогенетическая терапия. Медикаментозный метод включает терапию, направленную на снижение функции гипофиза и надпочечников под воздействием препаратов, подавляющих секрецию кортикотропина (резерпин, дифенин, ципрогептадин, бромкриптин, парлодел), и веществ, блокирующих биосинтез кортикостероидов в коре надпочечников (элиптен, хлодитан). Резерпин используют в дозе 1 мг в сутки назначают в течение 3-6 месяцев для нормализации артериального давления и снижения активности гипофиза. Ципрогептадин применяют по 80-100 мг, парлодел - 5 мг в сутки в течение 6-12 месяцев.

Консервативное лечение болезни Иценко-Кушинга проводится с использованием ингибитора коркового вещества надпочечников хлодитана. Препарат блокируют синтез кортизола, снижает секрецию андрогенов и не влияет на продукцию минералокортикоидов. При болезни Иценко-Кушинга препарат назначают в таблетках по 6-8 г/сут (0,1 г/кг массы больного). Клинический эффект хлодитана появлется через 15-18 дней – улучшается общее состояние, уменьшается боль в костях, бледнеют стрии, снижается масса тела.. Эффективно сочетание хлодитана с перитолом, ингибитором синтеза серотонина.

Симптоматическая терапия направлена на компенсацию и коррекцию белкового, электролитного и углеводного обмена, артериального давления и сердечно-сосудистой недостаточности, лечения остеопороза, гнойных осложнений, пиелонефрита и психических нарушений.

Широко применяются анаболические стероиды (ретаболил по 0,5 г внутримышечно 1 раз в 10-15 дней).

Для лечения гипокалиемического алкалоза целесообразно сочетать прапараты калия и верошпирона.

При стероидном диабете применяются бигуаниды, иногда в сочетании с сульфаниламидами.

Сердечно-сосудистая недостаточность требует терапии сердечными гликозидами. Применение мочегонных средств должно быть ограничено.

При септических проявлениях назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности.

Лечение остеопороза представляет собой очень важную проблему, так как изменения в костях поддаются обратному развитию медленно и не у всех больных. Повышение всасывания кальция достигается назначением производных витамина D₃, в частности, оксидевита, а введение в организм препарата кальцитонина, кальцитрина и солей кальция способствует повышению кальцинации кости. Лечение остеопороза должно проводиться в течение 12-18 месяцев. Кальцитрин назначается курсами по 150-200 ЕД на курс, ежедневно или через день по 3-5 ЕД внутримышечно. Препараты кальция назначают по 3 г в сутки. Оксидевит рекомендуют принимать без перерывов в течение 4-6 месяцев.

При легкой форме болезни Иценко-Кушинга у 65% больных стойкая ремиссия заболевания достигается с помощью консервативных методов.

При болезни легкой и средней тяжести применяется облучение межуточно-гипофизарной области – дистанционная лучевая терапия: гамма-терапия (доза 40-50 Грей) и протоновый пучок (доза 80-100 Грей на курс). Облучение межуточно-гипофизарной области приводит либо к исчезновению большинства клинических проявлений заболевания, либо части симптомов. Эти изменения наступают через 6-12 месяцев после окончания курса лечения. В большинстве случаев при средней тяжести заболевания применяется комбинированное лечение: оперативное удаление одного надпочечника и лучевая терапия межуточно-гипофизарной области.

При тяжелом течении заболевания, резистентности к хлодитану производят одностороннюю адреналэктомию. Ранее при тяжелой форме заболевания выполняли оперативное удаление обоих надпочечников в два этапа. После удаления одного надпочечника и заживления операционной раны приступали ко второму этапу - удалению второй надпочечной железы с аутотрансплантацией участков коры надпочечника в подкожную клетчатку. Это делалось в целях уменьшения дозы заместительной терапии гормонами, которая является пожизненной у больных после двусторонней тотальной адреналэктомии. Однако двусторонняя субтотальная адреналэктомия часто сопровождается рецидивированием заболевания. Тотальная двусторонняя адреналэктомия стойко устраняет симптомы гиперкортицизма, но требует пожизненной заместительной терапии стероидными гормонами. У 10% этих больных развивается синдром Нильсена - аденома гипофиза.