Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение роста. Ожирение. Механизм действия гормонов гипоталамуса и гипофиза. Заболевания половых желез.

ТЕМА 9.

Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение роста. Ожирение. Механизм действия гормонов гипоталамуса и гипофиза. Заболевания половых желез.

Учебные цели занятия №9:

1. Научить методике определения этиологических и патогенетических факторов заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС) и половых желез (ПЖ).
2. Отработать методику исследования вторичных половых признаков.
3. Ознакомить студентов с классификациями заболеваний ГГС, ПЖ.
4. Определение вариантов клинической картины заболеваний ГГС, ПЖ.
5. Ознакомление с атипичными клиническими вариантами заболеваний ГГС, ПЖ.
6. Ознакомление студентов с возможными осложнениями заболеваний ГГС, ПЖ.
7. Отрабатывание методологии определения основных диагностических критериев заболеваний ГГС, ПЖ.
8. Составление плана обследования больных заболевание ГГС, ПЖ.
9. Анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований, которые применяются для диагностики заболеваний ГГС, ПЖ.
10. Тактика проведения дифференциальной диагностики заболеваний ГГС, ПЖ.
11. Технология обоснования и формулирование диагноза заболеваний ГГС, ПЖ.
12. Составление плана лечения больных заболевание ГГС, ПЖ.
13. Деонтологические и психологические особенности курации больных с заболеваниями ГГС, ПЖ.

 

Что должен знать студент?

1. Определение понятия заболеваний ГГС, ПЖ.

2. Эпидемиология заболеваний ГГС, ПЖ.

3. Факторы риска заболеваний ГГС, ПЖ.

4. Механизм гормональных и метаболических нарушений при заболеваниях ГГС, ПЖ.

5. Этиология и патогенез заболеваний ГГС, ПЖ.

6. Классифакации заболеваний ГГС, ПЖ.

7. Клиническая картина заболеваний ГГС, ПЖ.

8. Типичная клиническая картина заболеваний ГГС, ПЖ.

9. Полиорганные осложнения заболеваний ГГС, ПЖ.

10. Диагностические критерии заболеваний ГГС, ПЖ.

11. Выбор метода лечения заболеваний ГГС, ПЖ.

 

Что должен уметь студент?

1. Определить факторы риска заболеваний ГГС, ПЖ.
2. Диагностировать заболевания ГГС, ПЖ.
3. Осуществлять пальпаторное исследование половых органов.
4. Определять степень развития вторичных половых признаков.
5. Определить характер полиорганных осложнений заболеваний ГГС, ПЖ.
6. Анализировать результаты гормональных исследований и функциональных проб.
7. Оценивать результаты ультразвукового и рентгенологического исследования половых органов и ГГС.
8. Проводить дифференциальную диагностику заболеваний ГГС, ПЖ.
9. Составление долгосрочного плана лечения заболеваний ГГС, ПЖ и их осложнений, технология привлечения пациента к соучастию в лечебном процессе.
10. Взаимодействие с сопредельными специалистами (хирургом, гинекологом, андрологом) на этапе установления полного диагноза, выбора метода и тактики лечения и продолжительного наблюдения

 

Содержание темы:

Клиническая картина

Ожирение

Наблюдается у 92% больных. Происходит перераспределение подкожно-жировой клетчатки по диспластическому типу (даже если вес больного остается неизменным) – жир накапливается в области лица (лунообразное лицо), шеи, туловища, живота. Нередко образуется жировой горбик в области верхних грудных позвонков. На конечностях подкожно-жировая ткань редуцирована.

Артериальная гипертония

Ранний и стойкий симптом, наблюдается у 90% больных. Повышается и систолическое, и диастолическое артериальное давление. Гипертония обусловлена повышением уровня ренина и гипернатриемией. Накопление натрия в сосудистой стенке приводит к повышению ее чувствительности к эндогенным прессорным веществам. Гипернатриемия способствует гиперволемии. Артериальная гипертония сопровождается измениями сосудов сетчатки и почек - гипертонической ангиопатией сетчатки и нефросклерозом. Развивается гипертрофия левого желудочка миокарда.

Стероидная миопатия

Вызвана нарушением белкового обмена, дистрофическими изменениями мышц, уменьшением их массы и выраженными электролитными сдвигами – снижением концентрации внутриклеточного калия (так называемая стероидная миопатия). Наблюдается выраженная мышечная слабость, возможна атрофия мышц, особенно конечностей.

Остеопороз

Наблюдается у 80% больных. Поздний симптом, выраженность остеопороза зависит от тяжести заболевания. Остеопороз проявляется осальгиями, спонтанными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков, ребер, грудины, костей черепа. Компрессионные переломы позвонков могут возникать даже при незначительной физической нагрузке или травме, и нередко без видимых причин.

При возникновении болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте наблюдается отставание в росте, торможение развития эпифизарных хрящей.

Остеопороз обусловлен нарушением структуры белковой матрицы, снижением образования коллагена, мукокополисахаридов. Активность тиреокальцитонина (физиологического антагониста паратгормона) повышается компенсаторно в ответ на резорбцию костной ткани. Возможно, первичным дефектом является нарушение реабсорбции фосфора почками с нарастанием декальцинации, остеопороза и развитием вторичного гиперпаратиреоза.

Инволюция лимфоидной ткани

Кортикостероиды подавляют специфический иммунитет, что приводит к развитию вторичного иммунодефицита и к образованию трофических язв, гнойничковым поражениям кожи, хроническому пиелонефриту, высок риск присоединения сепсиса.

Нарушение половой функции

Нарушения половой функции наблюдаются у 72% больных. Половые расстройства – ранние и постоянные симптомы заболевания, обусловлены снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением секреции тестостерона надпочечниками. У женщин наблюдается нарушение менструального цикла (опсоменорея, аменорея), позднее половое созревание, вторичное бесплодие. Если беременность возникает, характерно патологическое течение. Наблюдается мелкокистозное перерождение яичников – уменьшение премордиальных фолликулов с развитием кист в кортикальном слое и фиброз стромы. Возможны и другие проявления вирилизации: гипертрихоз, рост волос на верхней губе, подбородке, груди, спине, конечностях, по белой линии живота, атрофия молочных желез, акне, фолликулит, изредка наблюдается увеличение клитора. Выраженность вирильного синдрома определяется степенью увеличения синтеза 17-КС. У мужчин снижается либидо, развивается импотенция.

Классификация

Клиническая классификация предусматривает деление по степени тяжести заболевания.

· Легкой степени тяжести: симптомы умеренно выражены, нет остеопороза.

· Средней тяжести: все симптомы выражены, но отсутствуют осложнения.

· Тяжелая: имеются осложнения - недостаточность кровообращения, переломы костей, нефросклероз, психические нарушения, сахарный диабет.

Течение болезни может быть прогрессирующим и торпидным.

· Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение нескольких месяцев) развитием и дальнейшим нарастанием всех симптомов и их осложнений. Больные быстро теряют трудоспособность.

· При торпидном течении происходит медленное постепенное развитие заболевания.

Диагностика

Изменение гормонального фона. Уровень кортизола в сыворотке крови повышен в 5-7 раз при использовании РИА или ИФА. Нормальный уровень в сыворотке крови для детей старше 1 года и взрослых мужского и женского пола на 7-9 часов утра 250 - 650 нмоль/л.

Повышено содержание и кортикотропина, при этом изменен суточный ритм секреции кортикотропина – отсутствует снижение уровня гормона ночью. Нормальный уровень в сыворотке крови АКТГ методом РИА у взрослых утром в 8-00 5,5 - 24,6 (пмоль/л), вечером в 18-00 – 0,2 - 6,0 (пмоль/л).

У части больных повышен уровень минералькортикоида альдостерона. Нормальный уровень в сыворотке крови альдостерона, определенный методом РИА - 100 - 400 пмоль/л.

Изменена экскреция гормонов и их метаболитов с мочой. Резко повышен уровень 17-ОКС (оксикортикостероидов), определяемых спекторофотометрически, в состав которых входят кортизол, кортизон, их метаболиты. 17-ОКС мочи представляют собой сумму глюкокортикоидов коры надпочечников и их метаболитов, куда входят: кортизол, кортизон, 11-дезоксикортикостерон, тетрагидрокортизол и тетрагидрокортизон в свободной и связанной формах. Определение содержания 17-ОКС позволяет судить о глюкокортикоидной активности коркового вещества надпочечников.

17-КС мочи - андростановые стероидные гормоны коркового вещества надпочечников и продукты обмена тестостерона. 17-КС мочи отражают группу слабодействующих андрогенов. У мужчин около 2/3 общего количества 17-КС поступает из надпочечников и 1/3 - из яичек. У женщин источником 17-КС практически исключительно являются надпочечники, лишь ничтожные количества поступают из яичников. При гиперкортицизме содержание 17-КС может быть повышено или нормально.

Функциональные пробы

Стимулирующие функциональные пробы предусматривают введение фармакологических препаратов, стимулирующих надпочечники – синактена, кортикотропина, метопирона. После введения одного из стимуляторов определяют изменение уровня кортизола крови или 17-ОКС в моче. При болезни Иценко-Кушинга надпочечники "отвечают" на стимул - уровень кортизола или 17-ОКС повышается в 2-3 раза. При синдроме Иценко-Кушинга (опухоли надпочечников, глюкокортикостероме) уровень кортизола и 17-ОКС не изменяется - "глухие" надпочечники, опухоль продуцирует гормоны в своем ритме.

Функциональная проба, угнетающая продукцию эндогенных кортикостероидов - проба с дексаметазоном (по 2 мг каждые 6 часов в течение 2-х суток). При болезни Иценко-Кушинга надпочечники "отвечают" на введение экзогенных глюкокортикоидов снижением уровня кортизола и экскреции 17-ОКС более чем на 50% от исходного уровня (проба положительна). При синдроме Иценко-Кушинга продукция гормонов опухолью остается неизменной (проба отрицательна).

Рентгенологическое исследование скелета - остеопороз выявляется у 95% больных.

Дифференциальный диагноз

Синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от болезни. Рентгенологические и радиоизотопные методы позволяют определить локализацию опухоли. Пробы с кортикотропином, метопироном, дексаметазоном не приводят к изменению содержания 17-0КС в моче, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений.

Для пубертатно-юношеского диспитуитаризма характерны равномерное ожирение, розовые тонкие стрии, артериальная гипертония, чаще всего транзиторная. Стрии и гипертензия могут исчезать спонтанно или при похудании. В отличие от болезни Иценко-Кушинга больные всегда нормального или высокого роста. При заболевании отсутствуют изменения костной структуры, дифференцировка и рост скелета ускорены. Все это говорит о преобладании анаболических процессов при диспитуитаризме.

Лечение

Для лечения применяются методы патогенетические, направленные на нормализацию гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений, и симптоматические, способствующие компенсации обменных нарушений.

Патогенетическая терапия. Медикаментозный метод включает терапию, направленную на снижение функции гипофиза и надпочечников под воздействием препаратов, подавляющих секрецию кортикотропина (резерпин, дифенин, ципрогептадин, бромкриптин, парлодел), и веществ, блокирующих биосинтез кортикостероидов в коре надпочечников (элиптен, хлодитан). Резерпин используют в дозе 1 мг в сутки назначают в течение 3-6 месяцев для нормализации артериального давления и снижения активности гипофиза. Ципрогептадин применяют по 80-100 мг, парлодел - 5 мг в сутки в течение 6-12 месяцев.

Консервативное лечение болезни Иценко-Кушинга проводится с использованием ингибитора коркового вещества надпочечников хлодитана. Препарат блокируют синтез кортизола, снижает секрецию андрогенов и не влияет на продукцию минералокортикоидов. При болезни Иценко-Кушинга препарат назначают в таблетках по 6-8 г/сут (0,1 г/кг массы больного). Клинический эффект хлодитана появлется через 15-18 дней – улучшается общее состояние, уменьшается боль в костях, бледнеют стрии, снижается масса тела.. Эффективно сочетание хлодитана с перитолом, ингибитором синтеза серотонина.

Симптоматическая терапия направлена на компенсацию и коррекцию белкового, электролитного и углеводного обмена, артериального давления и сердечно-сосудистой недостаточности, лечения остеопороза, гнойных осложнений, пиелонефрита и психических нарушений.

Широко применяются анаболические стероиды (ретаболил по 0,5 г внутримышечно 1 раз в 10-15 дней).

Для лечения гипокалиемического алкалоза целесообразно сочетать прапараты калия и верошпирона.

При стероидном диабете применяются бигуаниды, иногда в сочетании с сульфаниламидами.

Сердечно-сосудистая недостаточность требует терапии сердечными гликозидами. Применение мочегонных средств должно быть ограничено.

При септических проявлениях назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности.

Лечение остеопороза представляет собой очень важную проблему, так как изменения в костях поддаются обратному развитию медленно и не у всех больных. Повышение всасывания кальция достигается назначением производных витамина D₃, в частности, оксидевита, а введение в организм препарата кальцитонина, кальцитрина и солей кальция способствует повышению кальцинации кости. Лечение остеопороза должно проводиться в течение 12-18 месяцев. Кальцитрин назначается курсами по 150-200 ЕД на курс, ежедневно или через день по 3-5 ЕД внутримышечно. Препараты кальция назначают по 3 г в сутки. Оксидевит рекомендуют принимать без перерывов в течение 4-6 месяцев.

При легкой форме болезни Иценко-Кушинга у 65% больных стойкая ремиссия заболевания достигается с помощью консервативных методов.

При болезни легкой и средней тяжести применяется облучение межуточно-гипофизарной области – дистанционная лучевая терапия: гамма-терапия (доза 40-50 Грей) и протоновый пучок (доза 80-100 Грей на курс). Облучение межуточно-гипофизарной области приводит либо к исчезновению большинства клинических проявлений заболевания, либо части симптомов. Эти изменения наступают через 6-12 месяцев после окончания курса лечения. В большинстве случаев при средней тяжести заболевания применяется комбинированное лечение: оперативное удаление одного надпочечника и лучевая терапия межуточно-гипофизарной области.

При тяжелом течении заболевания, резистентности к хлодитану производят одностороннюю адреналэктомию. Ранее при тяжелой форме заболевания выполняли оперативное удаление обоих надпочечников в два этапа. После удаления одного надпочечника и заживления операционной раны приступали ко второму этапу - удалению второй надпочечной железы с аутотрансплантацией участков коры надпочечника в подкожную клетчатку. Это делалось в целях уменьшения дозы заместительной терапии гормонами, которая является пожизненной у больных после двусторонней тотальной адреналэктомии. Однако двусторонняя субтотальная адреналэктомия часто сопровождается рецидивированием заболевания. Тотальная двусторонняя адреналэктомия стойко устраняет симптомы гиперкортицизма, но требует пожизненной заместительной терапии стероидными гормонами. У 10% этих больных развивается синдром Нильсена - аденома гипофиза.

БОЛЕЗНЬ СИММОНДСА

Гормональная недостаточность гипоталамо-аденогипофизарной системы развивается на почве инфекционных, токсических, сосудистых (при системных заболеваниях соединительной ткани), травматических, опухолевых и аллергических (аутоиммунных) поражений передней доли гипофиза и (или) гипоталамуса. Аналогичный клинический синдром возникает также в результате лучевой или хирургической гипофизэктомии.

Заболеванию могут предшествовать грипп, энцефалит, тифы, дизентерия, гнойные процессы в различных органах и тканях с тромбоэмболическими осложнениями и некрозом гипофиза, черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся внутримозговыми кровоизлияниями в гипоталамус или гипофиз.

Одной из наиболее частых причин заболевания у женщин являются аборт и особенно роды, осложнившиеся эклампсией последних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, массивными (700-1000 мл) кровопотерями, которые ведут к нарушениям гемоциркуляции в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некрозу. У ряда больных причины гипопитуитаризма обнаружить не удается (идиопатический гипопитуитаризм).

Морфологической основой данного заболевания является атрофия гипофиза с замещением его железистых элементов соединительной тканью.

Клиническая картина

Гормональная недостаточность гипоталамо-аденогипофизарной системы развивается на почве инфекционных, токсических, сосудистых (при системных заболеваниях соединительной ткани), травматических, опухолевых и аллергических (аутоиммунных) поражений передней доли гипофиза и (или) гипоталамуса. Аналогичный клинический синдром возникает также в результате лучевой или хирургической гипофизэктомии.

Заболеванию могут предшествовать грипп, энцефалит, тифы, дизентерия, гнойные процессы в различных органах и тканях с тромбоэмболическими осложнениями и некрозом гипофиза, черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся внутримозговыми кровоизлияниями в гипоталамус или гипофиз.

Одной из наиболее частых причин заболевания у женщин являются аборт и особенно роды, осложнившиеся эклампсией последних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, массивными (700-1000 мл) кровопотерями, которые ведут к нарушениям гемоциркуляции в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некрозу. У ряда больных причины гипопитуитаризма обнаружить не удается (идиопатический гипопитуитаризм).

Морфологической основой данного заболевания является атрофия гипофиза с замещением его железистых элементов соединительной тканью.

Выпадение тропных гормонов гипофиза приводит к резкому снижению функции периферических эндокринных желез. Снижение продукции соматотропина сопровождается истощением, спланхномикрией. Выпадение гонадотропной функции гипофиза служит причиной недостаточной функции яичников, аменореи, атрофии матки, влагалища, грудных желез. Дефицит тиреотропного гормона обуславливает развитие гипофизарной микседемы. В результате резкого снижения продукции кортикотропина возникает клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности вплоть до аддисонических кризов. Полиморфизм клинической симптоматики обусловлен сочетанием и степенью выпадения тех или иных тропных гормонов гипофиза: от стертых форм парциального гипопитуитаризма (гипофизарная микседема, гипокортицизм) до развернутой клиники тотального пангипопитуитаризма.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика заболевания вариабельна и слагается из специфических симптомов гормональной недостаточности и полиморфных нейровегетативных проявлений. Чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет.

1. Синдром гипогонадизма обусловлен снижением или полным выпадением гонадотропной регуляции половых желез. Эти нарушения нередко предшествуют появлению всех других симптомов. Утрачивается половое влечение, снижается потенция, выпадают волосы на лобке и в подмышечных впадинах. Наружные и внутренние половые органы постепенно атрофируются. У женщин рано и быстро исчезают менструации, грудные железы уменьшаются в объеме, ареолы сосков депигментируются. У мужчин исчезают вторичные половые признаки (половое, подмышечное оволосение, усы, борода), атрофируются яички, предстательная железа, семенные пузырьки, половой член.

2. Синдром гипотиреоза обусловлен уменьшением продукции тиреотропина, формируется быстро или постепенно. Возникает сонливость, вялость, адинамия, снижается умственная и физическая активность. Тиреоидная гипофункция приводит к нарушению метаболических процессов в миокарде. Замедляются сокращения сердечной мышцы, тоны сердца становятся глухими, артериальное давление снижается. Развивается атония желудочно-кишечного тракта и запоры.

3. Синдром гипокортицизма определяется степенью снижения функции надпочечников. Тяжелый гипокортицизм снижает сопротивляемость больных к интеркуррентным заболеваниям и различным стрессовым ситуациям, усугубляет общую слабость, адинамию, гипотонию и способствует развитию гипогликемии. Характерны спонтанные утренние гипогликемии с потерей сознания.

4. Синдром обменно-трофических нарушений: объективно проявляется резким исхуданием, исчезновением подкожной основы, атрофией мышц, преждевременным старением (прогерия). Кожа сухая, атрофичная, морщинистая, бледная с землистым оттенком, тургор значительно снижен. Глаза у больных западают. Волосы становятся ломкими, тусклыми, теряют нормальную окраску, выпадают. Появляется ломкость ногтей. Зубы расшатываются и крошатся. Нижняя челюсть атрофируется, как в старческом возрасте. Отмечается диффузная декальцинация костей, что сопровождается болевыми ощущениями в костях и явлениями остеопороза.

5. Гипоталамический компонент в клинической симптоматике может проявляться нарушением терморегуляции чаще с гипотермией, но иногда и с субфебрилитетом и вегетативными кризами с гипогликемией, ознобом, тетаническим синдромом и полиурией. Нередко развиваются нарушения периферической нервной системы с полиневритами, полирадикулоневритами.

Психические нарушения наблюдаются при всех вариантах гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Характерно снижение эмоциональной активности, безучастность к окружающему, депрессия и другие психические отклонения вплоть до шизофреноподобного галлюцинаторно-параноидного психоза.

Некоторые различия в клинической симптоматике могут быть связаны с неодинаковыми этиологическими факторами. Так, при наличии опухолевого процесса на первый план могут выступать симптомы повышенного внутричерепного давления - головная боль, ухудшение зрения и изменение глазного дна типа застойного соска зрительного нерва, рвота центрального происхождения. Вирусный менингоэнцефалит дает клинику очаговой неврологической симптоматики и хронической рецидивирующей инфекции. При подбугровой локализации поражения наблюдается клиническая картина гипоталамического синдрома с периодическими кризами.

 

БОЛЕЗНЬ ШИХАНА

Своеобразной формой полигландулярной недостаточности является послеродовый гипопитуитаризм - болезнь Шихана (Шиена, Шехана, Sheehan).

Первичным фактором развития патологического процесса является спазм артериальных сосудов передней доли гипофиза вследствие кровопотери и коллапса в период родов, что приводит к нарушению портального кровоснабжения аденогипофиза. Установлено, что при кратковременном спазме (до одного часа) имеют место лишь функциональные нарушения, при более продолжительном - погибают железистые элементы аденогипофиза. Область поражения может быть различной и не находиться в прямой связи с тяжестью кровотечения.

Частота болезни Шихана, по данным различных авторов, составляет примерно один случай на 60-70 осложненных родов.

1. Симптомы манифестации наблюдаются уже в первые 3-4 дня, являются головные боли, головокружения, обморочные состояния, соноподобное помрачение сознания, оглушенность, повышение температуры тела, агалактия. Одновременно развиваются резкая общая слабость, анорексия, нередко рвота, жажда, частое и обильное мочеиспускание с полиурией до 10 л в сутки (транзиторные формы несахарного диабета). Период послеродового пребывания в стационаре, как правило, затягивается до 1-3 месяцев.

2. Выраженная астения, упадок питания, анорексия, постепенно нарастающие вегетативно-трофические и обменно-эндокринные нарушения сопровождают течение болезни на протяжении последующих лет. Больных беспокоят общая слабость, недомогание, чувство зябкости, отсутствие аппетита, раннее постарение и исхудание.

При объективном обследовании обращают на себя внимание прогерия, упадок питания, "алебастровая" бледность, иногда желтушная окраска и сухость кожи, склонность к отекам, депигментация отдельных участков кожи, околососковых кружков. Волосы выпадают, причем на голове их рост в определенной мере обычно восстанавливается, а на лобке, в подмышечных впадинах волосы полностью отсутствуют. Отмечаются и другие нарушения трофики - ломкость ногтей, выкрашивание зубов и др.

3. Синдром гипогонадизма: молочные железы атрофируются, менструальный цикл не восстанавливается (менструации отсутствуют или бывают нерегулярными и скудными). При гинекологическом исследовании выявляется вторичная гипоплазия полового аппарата

4. Синдром гипотиреоза со всей характерно клинической картиной преобладает в в клинической картине в ряде случаев.

5. Симптомынадпочечниковой недостаточности отчетливо выявляются редко. Одним из таких признаков является склонность к гипогликемиям, вплоть до тяжелых коматозных состояний.

6. Недостаточность антидиуретической функции нередко имеют место и проявляются транзиторными формами несахарного диабета либо изостенурией с относительно низкой относительной плотностью мочи (1006-1012) и умеренной полиурией.

Гипопитуитарные нарушения могут проявиться не сразу после осложненных родов, а через определенный промежуток времени, будучи при этом спровоцированы различными стрессовыми ситуациями - неблагоприятными условиями жизни, недоеданием. В таких случаях гипопитуитаризм может проявиться коматозным состоянием.

В отличие от гипоталамо-гипофизарной кахексии Симмондса для болезни Шихана не характерно резкое истощение и тяжелые обменно-дистрофические нарушения. Типично сочетание гипотиреоза и гипокортицизма при относительно меньшем нарушении функции половых желез.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися истощением (злокачественными новообразованиями, хрониосепсисом, туберкулезом), болезнью Аддисона, гипотиреозом, нервной анорексией.

При соматической кахексии наблюдается соответствующая симптоматика и данные лабораторных исследований основного заболевания.

Первичная недостаточность надпочечных желез не сопровождается соматической кахексией, гипотиреозом, недостаточностью половых желез и характеризуется типичной пигментацией. Проба с кортикотропином отрицательна – введение кортикотропина не сопровождается повышением низкого уровня кортикостероидов в крови и моче.

При первичном гипотиреозе есть более выраженная и изолированная недостаточность щитовидной железы. Проба с тиреотропином отрицательна.

Нейрогенная анорексия развивается у девочек в пубертантном периоде и у молодых женщин. О нейрогенной анорексии свидетельствует развитие заболевания после нервного потрясения, в результате стремления к похудению за счет ограничения в еде, а также общее удовлетворительное состояние, отсутствие признаков гипотиреоза и гипофункции половых желез, не наблюдается выпадение волос на теле и атрофии грудных желез. Содержание гормонов в крови и экскреция их с мочой не изменены.

Выраженность анемии иногда дает основание для дифференциальной диагностики с заболеваниями крови, а тяжелые гипогликемии могут симулировать опухоли поджелудочной железы - инсулиномы.

Этиология и патогенез

Заболевание вызывается недостаточностью (абсолютной или относительной) антидиуретического гормона (АДГ, или вазопрессина). АДГ активирует реабсорбцию воды в дистальных канальцах почечного нефрона, благодаря чему он получил название антидиуретического гормона. Недостаточность АДГ снижает реабсорбцию жидкости в почках и способствует выделению большого количества гипоосмолярной неконцентрированной мочи.

Центральный несахарный диабет (нейрогенный, гипоталамический) вызван абсолютным дефицитом антидиуретического гормона вследствие недостаточной его продукции гипоталамусом. Причиной центральных форм несахарного диабета могут быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и другие поражения различных участков гипоталамо-нейрогипофизарной системы (передние ядра гипоталамуса, супраоптико-гипофизарный тракт, задняя доля гипофиза), приводящие к недостаточной продукции вазопрессина. Истинному несахарному диабету могут предшествовать острые или хронические инфекции: грипп, менингоэнцефалит (диэнцефалит), ангина, скарлатина, коклюш, все виды тифов, септические состояния, туберкулез, сифилис, малярия, бруцелез, ревматизм. Грипп с его нейротропным влиянием встречается чаще других инфекций.

Заболевание может возникать после черепномозговой (случайной или хирургической) травмы, сильного психоэмоционального стресса, поражения электрическим током, переохлаждения, а также во время беременности, вскоре после родов или аборта. Причиной может быть и родовая травма ребенка.

Иногда несахарный диабет возникает на фоне первичной опухоли гипоталамо-гипофизарной системы (аденома, тератома, глиома, кранио-фарингиома, саркоидоз) или метастатического поражения при раке молочной железы, щитовидной железы, бронхов. Определенную роль могут играть гемобластозы: лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз.

Участились случаи аутоиммунного поражения гипоталамуса. Несахарный диабет нередко сочетается с другими эндокринными заболеваниями: гипофизарным нанизмом, акромегалией, гигантизмом, адипозо-генитальной дистрофией. Вместе с тем у значительного числа больных этиология заболевания остается неизвестной - идиопатический несахарный диабет наблюдается у 60-70% больных. Среди идиопатических форм доминируют генетические, или наследственные формы, при этом тип наследования может быть аутосомно-доминантным или рецессивным.

Периферический несахарный диабет (нефрогенный, почечный, вазопрессинрезистентный) обусловлен относительным дефицитом антидиуретического гормона - нечувствительностью рецепторов почечных канальцев к данному гормону вследствие генетической их патологии. Периферический несахарный диабет развивается на фоне нормальной продукции вазопрессина, причиной заболевания является резкое снижение чувствительности рецепторов почечных канальцев к гормону или инактивация вазопрессина в печени, почках, плаценте. Данный вариант несахарного диабета чаще наблюдается у детей.

Этиологическими факторами периферического несахарного диабета являются: анатомическая неполноценность почечного нефрона - врожденные уродства, кистозно-дегенеративные, инфекционно-воспалительные процессы (амилоидоз, саркоидоз, нефросклероз, поликистоз, гидронефроз), либо функциональные ферментные дефекты почечного нефрона.

Тяжелый истинный несахарный диабет с диурезом 40-50 л/сут может привести к присоединению нефрогенного несахарного диабета, особенно при использовании неочищенных иммуногенных препаратов (особенно адиурекрина). Образование аутоантилел к препарату вызывает аутоиммунное поражение рецепторов к АДГ, почечный эпителий теряет чувствительность к экзогенному вазопрессину и невозможно модулировать способность почек концентрировать мочу.

 

Клиническая картина

Начало заболевания может быть внезапным и постепенным. Постепенное развитие свойственно идиопатическим формам.

1. Нарушение водного гомеостаза. Полиурия до 3-15-40 и более л/сут, моча бесцветная, с низким удельным весом 1000-1005. У детей первым симптомом заболевания может быть энурез.

Полидипсия адекватна потери жидкости с мочой, мучительная жажда одинаково выраженная и днем, и ночью. Количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 15 л, но иногда для насыщения требуется 20-40 и более литров воды. Ограничение жидкости больным не рекомендуется и даже опасно - может привести к развитию гиперосмолярного криза. Выраженность полиурии и полидипсии зависит от степени нейросекреторной недостаточности.

Симптомы дегидратации выявляются и при осмотре больного: кожа сухая, потливости не бывает даже тогда, когда потеря воды с мочой полностью компенсируется обильным приемом жидкости.

2. Астенический синдром. В связи с необходимостью частого приема жидкости, в том числе ночью, у больных возникает бессонница, повышенная раздражительность. Характерны психические и эмоциональные нарушения: головные боли, эмоциональная лабильность, психозы, снижение умственной активности.

Физическая астенизация проявляется исхуданием (очень редко наблюдается ожирение), дети отстают в росте, физическом и половом развитии.

3. Дисфункция желудочно-кишечного тракта. Снижение слюноотделение, интенсивный питьевой режим вызывает вторичное нарушение секреторной и кислотообразующей функции желудка - анорексия, симптомы гипоацидного гастрита. Перерастяжение желудка большим количеством выпиваемой воды вызывает опущение желудка. Нарушается транзит и формирование каловых масс - появляются упорные запоры, колит.

4. Дисфункция сердечно-сосудистой системы. При высокой полиурии с уменьшением объема циркулирующей плазмы формируется компенсаторная тахикардия, лабильность пульса, артериальная гипотония, нарушение терморегуляции.

Изменения внутренних органов не выражены - легкие, печень обычно не страдают.

5. Половая дисфункция. У женщин - нарушение менструальной функции, бесплодие. У мужчин - снижение либидо, потенции.

6. Дисфункция центральной нервной системы. При центральном несахарном диабете могут наблюдаться неврологические симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления, сдавливанием некоторых отделов мозга. При внутричерепной опухоли возможны упорная головная боль, битемпоральная гемианопсия, паралич мышц глаза, отек дисков зрительных нервов, снижение зрения. Для ксантоматоза характерно поражение костей черепа.

Несахарный диабет у некоторых больных сочетается с сахарным. Это объясняется соседней локализацией центров гипоталамуса, регулирующих водный и углеводный обмены, и структурно-функциональной близостью нейронов гипоталамических ядер, продуцирующих вазопрессин и b-клеток поджелудочной железы.

Гиперосмолярный криз развивается при неадекватном восполнении потерянной с мочой жидкости. Появляются симптомы обезвоживания: резкая общая слабость, тошнота, рвота, понос, боли в животе, лихорадка, головные боли, судороги, психомоторное возбуждение, тахикардия, гипотония, коллапс. Во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и снижение клубочковой фильтрации, полиурия сохраняется, неизменной остается и гипоосмолярность мочи.

Характерны лабораторные признаки сгущения крови: повышение уровня натрия, гемоглобина, эритроцитов, остаточного азота, осмолярности крови.

Диагностика

Одновременное определение осмолярности плазмы и мочи дает достоверную информацию о нарушении водного гомеостаза, характерном для несахарного диабета.

Типична гипоосмолярность мочи (100-200 мосмоль/л). Осмолярность мочи измеряется непосредственно осмометром или рассчитывается по формуле.

Осмолярность мочи (мосмоль/л) = (Удельный вес