Алгоритм ведения беременных с сахарным диабетом

раннее выявление среди беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета;

планирование семьи у больных сахарным диабетом:

своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;

планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;

строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;

профилактика и лечение осложнений беременности;

выбор срока и метода родоразрешения;

проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;

дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:

I-ая госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактическо-го лечения, компенсации сахарного диабета (желательно в 4-6 недель беременности):

полное клиническое обследование,

коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения,

обучение женщины в Школе диабета,

уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета,

решение вопроса о возможности вынашивания беременности,

выявление и лечение акушерской патологии, обследования состояния фетоплацентарного комплекса: УЗИ матки, при возможности - гормональное обследование,

консультация генетика.

II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Основные принципы ведения беременности при

Сахарном диабете

строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л);

тщательный метаболический контроль;

соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;

тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

физическая нагрузка может по-разному отражаться на те чение заболевания. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине. Любые резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета. В таких ситуациях для предупреждения декомпенса­ции изменяют калорийность питания и дозу инсулина. В период пребывания в лечебном учреждении больной советуют придерживаться привычного двигательного режима. Больным, ранее работавшим в ночные часы, рекомендуют перейти на нормальный режим. При невозможностиадаптации к нормальному режиму меняют схему инсулинотерапии.

Подбор схемы инсулинотерапии:

- начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом веса женщины и срока беременности;

- начальная суточная доза инсулина в I триместре беремен­ности должна быть равна 0,6 ед/кг, во II триместре -~ 0,7 ед/кг и в III триместре — 0,8 ед/кг;

- 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином;

- примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин ко­роткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия;

- в состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препа­раты обеих групп входят в равном количестве;

- во избежа­ние ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина сред­ней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.

Важ­нейшее условие успешного лечения — обучение больных са­мостоятельному контролю уровня глюкозы крови и само­стоятельному подбору дозы инсулина. Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови беремен­ная осуществляет в домашних условиях при помощи тест-по­лосок и глюкометра. Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:

Тщательная подготовка родовых путей.

При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.

Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка.

Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери.

Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.

Чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.

В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил - оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией.

При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.

Показания к плановому кесареву сечению при сахарном диабете:

Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.

Тазовое предлежание плода.

Наличие крупного плода.

Прогрессирующая гипоксия плода.

Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения. Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей - введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.

Срочные самопроизвольные роды. Во время родов потребность в инсулине снижается. Если инсулинотерапия проводилась в режиме многократных инъекций, с началом родов инсулин длительного действия отменяют и, при необходимости, используют исключительно инсулин короткого действия. Особого внимания требуют больные с носимыми дозаторами инсулина.

С началом схваток беременной рекомендуют принимать только жидкую пищу — фруктовые соки и др.

В первый период родов женщине разрешают только сосать кусочки льда. Показано в/в введение жидкости со скоростью 100—125 мл/ч. Раствор для инфузии вы­бирают с учетом уровня глюкозы крови.

Родовозбуждение.

1) За день до родовозбуждения отменяют инсулин дли­тельного действия. Беременную предупреждают, что начиная с полуночи она не должна есть и пить.В 6:00 с помощью тест-полоски определяют уровень глюкозы крови. Исследование повторяют каждый час в течение всего времени родовозбуждения. При повышении уровня глюкозы крови более 5,6—6,1 ммоль/л начинают непрерывную в/в инфузию инсулина. Каждые 1—2 ч определяют содержание кетоновых тел в моче. При обнаружении умеренного или большого количества кетоновых тел одновременно с инсулином начинают в/в введение глюкозы. Уровень глюкозы крови поддерживают ниже 5,6 ммоль/л. При нормальных показателях глюкозы крови и кето­новых тел в моче показано в/в введение растворов, не содержащих глюкозу. Обычно используют физиологи­ческий раствор без инсулина. Для родовозбуждения применяют окситоцин по обыч­ной схеме. Если родовая деятельность не наступает, во второй по­ловине дня введение окситоцина прекращают. Бере­менной дают обычный ужин и закуску на ночь. Инсу­лин вводят п/к. Если проводилась непрерывная в/в инфузия инсулина, ее продолжают, подбирая дозу в зави­симости от калорийности пищи и уровня глюкозы плазмы. На ночь интрацервикально вводят гель с динопростоном. На следующий день родовозбуждение проводят по та­кой же схеме.

Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения. Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей - введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.

Ведение послеродового периода.

В первые 3—5 сут после родов лечение направлено не, столько на нормализацию уровня глюкозы плазмы, сколько на профилактику гипогликемии, диабетического кетоацидоза, тяжелой гипергликемии и аллергии к инсулину. Колебание уровня глюкозы плазмы в пределах 4,4—11,1 ммоль/л считается допустимым. Непрерывную в/в инфузию инсулина прекращают сразу поеле родов, за исключением случаев стойкой гипергликемии(например, при инфекции, диабетическом кетоацидозе). Показано в/в введение жидкостей. Применяют 5% глюкозу, а также растворы, не содержащие глюкозы. После ро­дов через естественные родовые пути вводить глюкозу в/в не требуется, поскольку женщина почти сразу возвращает­ся к обычной диете. После кесарева сечения назначают в/в введение 5% глюкозы со скоростью 125—150 мл/ч. Добав­ление инсулина не требуется, так как чувствительность к нему после родов резко возрастает. При переходе на обычную диету глюкозу отменяют.

Дозы инсулинов короткого действия и средней длительности действия должны составлять приблизительно 50% доз, получаемых до беременности, или 25—33% доз, получаемых в конце беременности. При уровне глюкозы плазмы выше 11,1 ммоль/л следует дополнительно назначить 5 ед инсулина короткого действия, который в дальнейшем заменяется препаратами длительного действия. В после­дующие дни проводят более точный подбор дозы инсули­на, чтобы уровень глюкозы плазмы был 4,4— 6,1 ммоль/л.

После родов и вне беременности инсулин короткого действия дополнительно назначают только при повышении уровня глюкозы плазмы более 120—140 мг% (6,7—7,8 ммоль/л).

Контрацепция. Больные сахарным диабетом могут использо­вать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, ВМК, подкожные имплантаты, выделяющиепрогестагены, возможна и стерилизация. Из ПК кормящим женщинам рекомендуются мини-пили (чарозета). Показания и противо­показания такие же, как в отсутствие сахарного диабета.