Симптоматология циррозов печени. Характеристика синдромов портальной гипертензии: печеночной недостаточности.

Клиника

1. Астено-вегетативный синдром.

2. Диспепсический синдром.

3. Холестатический синдром.

4. Синдром желтухи.

5. Нарушение антитоксической функции печени - гепатоцеллюлярная недостаточность.

Нарушается инактивация, связывание, обезвреживание, выведение химических соединений. Гиперэстрогенизм проявляется сосудистыми звездочками, красными “печеночными ладонями” (пальмарная эритема), «малиновым» языком, гинекомастией и импотенцией у мужчин, аменореей у женщин, выпадением волос; изменением гемодинамики (гипотония за счет резкого изменения периферического сопротивления); изменения ОЦК; гиперальдостеронизм - задержка в организме натрия, усиленное выведение калия с вытекающими последствиями; постепенное повышение в крови аммиака, индола, скатола - может развиться печеночная кома; повышение гистамина ведущее к аллергическим реакциям; снижение синтеза белков печенью (гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина); железо, которое в норме связывается белками, оказывается в тканях; нарушение обмена магния и других электролитов; задержка билирубина (не выделяется связанный билирубин-глюкуронид), нарушается связывание непрямого билирубина, может быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50% случаев.

Появляется печеночный запах изо рта, похожий на запах сырой печени, что обусловлено неспособностью печенью обеспечить обмен метионина, из-за избытка которого в кишечнике образуются белковые вещества, выделяющиеся через легкие в виде метилмеркаптана.

6. Портальная гипертензия. Это обязательный признак заболевания.

В печени идет запустевание вен, новообразование сосудов, возникают артерио-венозные шунты. Все это приводит к нарушению кровообращения. В течение 1 мин 1,5 л крови под большим давлением переходят в воротную вену, происходит повышение давления в системе воротной вены. При этом начинают функционировать портокавальные анастомозы, что приводит к расширению геморроидальных вен, вен пищевода, желудка, кишечника.

Могут быть жалобы на изжогу, боли за грудиной, в области мечевидного отростка, отрыжку, усиливающиеся при приеме пищи, вследствии варикозного расширения вен нижней трети пищевода и развития гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Из-за расширения геморроидальных вен могут присутствовать боли при дефекации, наличие крови в кале.

Расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут давать желудочно-кишечные кровотечения. Геморроидальные вены при пальцевом исследовании обнаруживаются в виде узлов, могут выпадать и ущемляться, давать геморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены – «голова медузы».

Вследствии повышения давления в воротной вене происходит пропотевание жидкости в брюшную полость и образуется асцит.

Другие клинические признаки портальной гипертензии: упорные диспепсические явления, особенно после еды, метеоризм, похудание, олигурия, спленомегалия, часто с явлениями гиперспленизма – повышение функции селезенки (лейкопения, тромбоцитопения, анемия).

7. Особенности болевого синдрома при циррозе печени: боли в правом подреберье мало характерны или очень незначительны (вследствие очень медленного увеличения размеров печени, что не вызывает реакции глиссоновой капсулы).

В ряде случаев цирроз печени клинически длительное время может себя не проявлять. Особенно это характерно для алкогольного цирроза печени.

Особенности клиники различных вариантов циррозов печени:

1. Вирусный цирроз.

Чаще связан с вирусном гепатитом. Характерно очаговое поражение печени с зонами некроза (старое название постнекротический цирроз). Это крупноузловая форма цирроза, по клинике напоминающая активный гепатит. На первый план выступает гепатоцеллюлярная недостаточность, симптомы нарушения всех функций печени, появляется портальная гипертензия. Длительность жизни больных 1-2 года. Причина смерти - печеночная кома.

2. Алкогольный цирроз. Протекает сравнительно доброкачественно. Характерна ранняя портальная гипертензия, часто имеет место системность поражения - страдает не только печень, но и ЦНС (снижение интеллекта), периферическая нервная система (невриты), мышечная система (миопатия с атрофией мышц). Характерны резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явления миокардиопатии, гастриты, язва желудка, панкреатиты, анемия.

Причины анемии:

а) большой недостаток витаминов (нередко анемия гиперхромная, макроцитарная из-за недостатка витамина В₁₂);

б) дефицит железа;

г) токсическое влияние этанола на костный мозг;

д) кровотечение из варикозно расширенных вен ЖКТ.

3. Билиарный цирроз. Связан с застоем желчи - холестазом. Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет. Характерно относительно доброкачественное течение. Протекает с кожным зудом, который может появиться задолго до желтухи.

Холестаз может быть первичным и вторичным, как и цирроз: первичный - исход холестатического гепатита, вторичный - исход подпеченочного холестаза. Кроме кожного зуда характерны и другие признаки холемии: брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи.

Выявляются признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз, стеаторея.

Холестаз приводит также к остеопорозу, повышению ломкости костей. Лабораторные признаки: повышается активность щелочной фосфатазы, концентрация прямого билирубина.

4. Лекарственный цирроз. Развивается при длительном применении лекарств и их непереносимости. Виновные лекарства: тубазид, ПАСК, препараты ГИНК и другие противотуберкулезные препараты; аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз), ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает поражение печени), допегит, нерабол и др.

Этот цирроз протекает чаще всего как холестатический с портальной гипертензией.

5. Цирроз накопления (гемохроматоз) - пигментный цирроз, бронзовый диабет. Связан с дефицитом фермента, осуществляющего связь железа с белком и, тем самым, регулирующего его всасывание. При этом дефекте железо усиленно всасывается в кишечнике и, недостаточно связываясь с белком, начинает усиленно откладываться в печени, коже, поджелудочной железе, миокарде, иногда в надпочечниках. В печени железо накапливается в клетках РЭС - наблюдается большая мелкоузловатая печень. Часто нарушается инактивация половых гормонов. Доминируют признаки портальной гипертензии. Кожа и слизистые оболочки имеют серо-грязную пигментацию. Кожа становится особенно темной, если железо откладывается в надпочечниках и возникает синдром надпочечниковой недостаточности. При поражении поджелудочной железы формируется синдром сахарного диабета. При миокардиопатиях возникают тяжелые необратимые нарушения ритма сердца. Для диагностики определяют уровень железа в крови, делают пункционаную биопсию печени.

6. Болезнь Вильсона-Коновалова - другой цирроз накопления (гепатолентикулярная дегенерация). В основе заболевания лежит нарушение обмена меди, связанное с врожденным дефектом. Недостаточностью синтеза церулоплазмина нормальная концентрация меди в плазме крови составляет 100-120 мкг%, причем 93% этого количества находится в связи с церулоплазмином и только 7% связано с сывороточными альбуминами. Медь в церулоплазмине связана прочно. Этот процесс осуществляется в печени. Церулоплазмин является альфа-2 глобулином, и каждая его молекула содержит 8 атомов меди. При недостаточности церулоплазмина медь не может быть стабильно связана и откладываться в тканях. Особенно тропна медь к печени, подкорковым ядрам мозга, почкам, эндокринным железам, роговице. При этом медь начинает действовать как токсический агент, вызывая типичные дегенеративные изменения в этих органах.

Клиника болезни Вильсона-Коновалова представляет собой совокупность синдромов, характерных для поражения печени и экстрапирамидной системы. По течению различают острую и хроническую формы. Острая форма характерна для раннего возраста, развивается молниеносно и кончается летально, несмотря на лечение. Чаще встречается хроническая форма с медленным течением и постепенным развитием симптоматики. Раньше всего появляется экстрапирамидальная мышечная ригидность нижних конечностей (нарушение походки и устойчивости). Постепенно формируется картина паркинсонизма, затем изменяется психика (параноидальные реакции, истерия). Иногда на первый план выступает печеночная недостаточность с увеличением печени, проявлениями, напоминающими цирроз печени или хронический активный гепатит.

Дифференциальным признаком является гипокупремия ниже 10 мкг% или уровень меди держится на нижней границе нормы, много меди выделяется с мочой - свыше 100 мкг/сут. Важным симптомом является кольцо Кайзера-Флейшера (синевато-зеленое или коричневато-зеленое кольцо по периферии роговицы из-за отложения меди).

Пальпаторные характеристики печени.

В начале заболевания в стадии компенсации чаще всего характерна выраженная гепатомегалия. Выявляется значительное увеличение печени, по консистенции она плотная, плотнее, чем при хроническом гепатите, поверхность ее при мелкоузловом циррозе ровная, гладкая, при крупноузловом – может быть бугристой. Нижний край печени острый, как правило, безболезненный. Болезненность при пальпации выявляется редко.

В стадию декомпенсации печень может уменьшаться в размерах, атрофироваться. При этом она пальпаторно может не определяться, а перкуторные ее размеры могут соответствовать норме.

Может выявляться спленомегалия (у большинства пациентов циррозом печени). Пальпаторно селезенка увеличенная, плотная, безболезненная. Перкуторные размеры ее также увеличены.

 

Осложнения цирроза печени

1. Кровотечение.

2. Присоединение инфекции.

3. Возникновение опухоли.

4. Печеночная недостаточность

5. Гепато-ренальный синдром.