Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать, или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач - также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата\сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и даёт им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «строгое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах, задача которых – прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопросы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания. То есть, нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

Приведём пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.

В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.

П. Это не настоящий отец.

В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.

П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой и избавить меня от преследования.

В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.

П. (на фоне усиления экспансии) Я намерен их пересмотреть.

В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне, я знаю, что он очень успешно учится в университете.

П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многое достиг.

При данной беседе с пациентом, высказывающим идеи величия, тактика первоначальной девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в том, врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной «скачке идей».

Девальвация может быть даже научно обоснована, так некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют свои убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером. Иногда необходима девальвация отношения к пациенту его родственников, которые нередко сами являются психически больными. В этом случае они могут настаивать на более продолжительной госпитализации или преждевременной выписке, назначении «экзотических» препаратов, психоэнергетические воздействиях.

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатам патологического процесса. Однако, конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых «может плохо кончиться». Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому, что они могут упасть. Этот страх меня парализует.

В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?

П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.

В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И, значит, Вы не всего боитесь.