Врождённые пороки развития опорно-двигательного аппарата.

ВП скелета и мышечной системы встречаются довольно часто. Врожденные пороки развития ВПР ОДА можно подразделить на заболевания костей и заболевания мышечной системы.

Заболевания костей, в свою очередь, делятся на системные и изолированные пороки скелета.

К системным порокам скелета относятся:

1) остеохондродисплазии – группа ВПР, характеризующаяся значительным укорочением и утолщением конечностей. Например, ахондроплазия – укорочение и утолщение костей конечностей с нарушением развития лицевых костей;

2) несовершенный остеогенез (несовершенное костообразование) – гетерогенное заболевание, которое характеризуется патологической врожденной ломкостью костей в сочетании с другими аномалиями (врожденные переломы с искривлением конечностей и ребер, свод черепа построен только из соединительной ткани, наблюдается гидроцефалия);

– дополнительные мышцы или их сухожилия;

– оссифицирующий миозит, то есть замещение мышц и сухожилий костной тканью.

Заболевания мышечной системы также можно разделить на системные и изолированные.

К системным порокам мышечной системы можно отнести болезнь Оппенгейма, которая может характеризоваться гипоплазией поперечнополосатых мышц, что приводит к гипоплазии дыхательных мышц, а, следовательно, к пневмонии.

К изолированным порокам мышечной системы относятся врожденная мышечная кривошея, врожденные диафрагмальные истинные и ложные грыжи.

В качестве примера порока мышечной системы можно привести врожденную мышечную кривошею – укорочение грудино–ключично–сосцевидной мышцы вследствие очагового фиброза, в результате чего голова ребенка наклонена в поражённую сторону. Причина замещения участка мышцы соединительной тканью неизвестна.

ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ И ГЕННЫЕ СИНДРОМЫ.

Характеристика хромосомных болезней.

Определение и этиопатогенез хромосомных болезней. Хромосомные болезни – это группа заболеваний, которые вызваны либо нарушениями числа хромосом (то есть при образовании яйцеклетки происходит неправильно, в результате чего гаметы либо не получают надлежащего числа хромосом, либо, наоборот, получают лишнюю хромосому – это так называемые геномные мутации), либо структурными изменениями той или иной хромосомы (транслокации, делеции, дупликации, инверсии), которые получили название «хромосомные аберрации». Это один из классов наследственных болезней, обусловленных мутацией наследственного вещества в половых клетках одного или обоих родителей на хромосомном или геномном уровне.

Хромосомные болезни отличаются от других наследственных болезней человека тем, что они за редким исключением не следуют общим генетическим закономерностям передачи заболеваний потомству и в большинстве случаев ограничиваются распространением только в пределах одного поколения. Хромосомные болезни составляют 35-40% от всех множественных пороков развития. В среднем около 40% спонтанных абортов обусловлено хромосомным дисбалансом. Факторы, которые ведут к возникновению хромосомных аномалий, по–видимому, являются общими для всех хромосомных болезней.

Все хромосомные болезни (за исключением нескольких геномных синдромов) проявляются множественными ВПР в виде сложных синдромов с нарушением развития и функции ряда органов и систем. Для любой хромосомной болезни характерен клинический полиморфизм. Его факторами могут быть названы генотип организма и условия среды, в которых шло его формирование.

Различают:

1) Генные мутации – изменения внутренней структуры отдельных генов. Мутации могут происходить под воздействием ионизирующей радиации, химических веществ и вирусов. На мутации влияют доза, вид, время воздействия, чувствительность биологического вида, физиологическое состояние тканей, возраст плода и родителей, семейное предрасположение. Мутации происходят на трех уровнях организации наследственных структур: генном, хромосомном, геномном.

В результате генных мутаций развиваются мономутантные пороки развития (17-20 %). Именно вследствие генных мутаций чаще образуются ВПР наследственного характера.

2) Хромосомные мутации – это все виды изменений структуры хромосом, различимые при помощи светового микроскопа. К ним относятся:

– транслокации – обмен сегментами между хромосомами;

– делеции – «поломки» хромосом с утратой части хромосомного материала;

– дупликации – удвоение участка хромосомы; инверсии – две поломки в одной хромосоме с последующим поворотом участка между поломками на 180°.

3) Геномные мутации – изменения количества хромосом. Например, трисомии – увеличение на одну хромосому; моносомии – отсутствие одной хромосомы.

Хромосомные и геномные мутации часто приводят к самопроизвольным абортам или хромосомным болезням (10-12%).

В клинической картине хромосомных болезней много общего. Задержка общего физического и психического развития, черепно-лицевые деформации и аномалии других частей скелета, пороки сердечнососудистой системы, разнообразные отклонения в гормональном, иммунологическом статусе организма являются признаками хромосомных болезней.

Трисомии – проявление дополнительной хромосомы в одной из хромосомных пар. Это наиболее частая форма хромосомной патологии у человека (90% всех хромосомных болезней). Трисомии возможны по любой паре аутосом, но наиболее часто наблюдаются такие пороки развития, как болезнь Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса, трисомии по 8, 9, 20-й парам хромосом.

Болезнь Дауна (монголизм, монголоидная идиотия) – это своеобразное развитие организма в связи с наличием лишней 21-й хромосомы, то есть трисомия по 21-й паре аутосом, наблюдается у новорожденных в соотношении 1:600. Болезнь Дауна – самая частая форма хромосомной патологии у человека. Причиной болезни могут быть возраст матери старше 35 лет или (реже) неправильное образование сперматозоида. Клинические симптомы хорошо известны: выраженная задержка умственного и физического развития, недоразвитие полушарий головного мозга; косой разрез глаз, западающая спинка носа, высокое небо, низкое расположение маленьких ушных раковин, избыток кожи на шее, выраженная гипотония мышц, разболтанность в суставах, дисплазия таза, клинодактилия мизинца, поперечная линия ладони («обезьянья линия»), деформация грудины («куриная» или «воронкообразная» грудь), ВПР сердца и магистральных сосудов, ВПР органов пищеварения и мочеполовой системы. Психологическая характеристика: послушны, легко вступают в контакт, внушаемы, любят подражать, резко нарушено абстрактное мышление, отсутствуют эстетические чувства; с возрастом недостаток интеллекта становится более выраженным.

Синдром Патау – трисомия по 13-15-й парам хромосом. Встречается с частотой один больной на 1500 новорожденных. Проявления болезни следующие: общая гипоплазия, окружность черепа уменьшена, наблюдаются аномалии черепа и лица (низкий скошенный лоб, узкие глазные щели, расщелины верхней губы и неба, широкое основание носа, низкое расположение и деформация ушных раковин), полидактилия, помутнение роговицы, колобома, микрофтальмия, микроцефалия, ВПР сердца, органов пищеварения и мочеполовой системы. Дети чаще нежизнеспособны: большинство умирает в первые дни или недели жизни.

Синдромом Эдвардса (18-я пара) преимущественно поражаются лица женского пола. Дети при рождении очень маленького веса, слабые, медленно развиваются психически и физически. Для них характерны: скошенный подбородок, маленький рот, затрудняющий прием пищи, слабо развитые челюсти, деформированные низко сидящие уши, маленький выдающийся затылок, деформация стоп, короткая грудина и др. К аномалиям неполовых аутосом с уменьшением их числа относится синдром моносомий. Полные мутации известны только по Х-хромосомам, и они почти всегда не совместимы с жизнью.

Структурные аномалии неполовых аутосом – аномалии с изменением структуры.

Основные клинические признаки обнаруживаются в пубертатном периоде: чаще это астеническое или евнухоидное телосложение с длинными ногами, узкими плечами и узким тазом, отложением жира на бедрах, груди, нижней части живота, олигофрения легкой степени.

Вариант этого синдрома – это трисомия 48, которая характеризуется большей степенью интеллектуального дефекта, высоким ростом, усиленным лордозом, клинодактилией, гиперплазией полового члена, крипторхизмом. Все эти признаки обеспечиваются добавочной У-хромосомой.

Наличие кариотипа 49 XXXXY, ведёт к комплексу ещё более выраженных изменений: наблюдается гипертрофия, задержка роста, дисплазия лица, косоглазие, близорукость, плоскостопие, ВПР сосудов, глубокая олигофрения.

При тетрасомии отмечаются значительная умственная отсталость, эпилептические припадки, эмоциональная неустойчивость, высокий рост, близорукость, нарушение полового развития, клинодактилия, характеризуется глубокой олигофренией, монголоидным разрезом глаз, короткой шеей, ВПР сердца, клинодактилией мизинца, аменореей и недоразвитием вторичных половых признаков.

Уменьшение числа половых хромосом у женщин характеризуется присутствием в зиготе только ЛГ-хромосомы (моносомия половой хромосомы 45), при котором картина заболевания проявляется еще до рождения нарушениями внутриутробного развития ряда органов и тканей, вследствие чего дети рождаются с некоторыми аномалиями. Для этого синдрома характерны низкорослость, диспропорции тела с укорочением нижних конечностей и преобладанием верхней части туловища с наличием широких плеч и узкого таза частичные трисомии и моносомий, то есть аномалии отдельных частей хромосом. Эти синдромы выявляются значительно реже, наиболее распространенный из нихсиндром «Кошачьего крика». При этом синдроме обнаруживается укорочение короткого плеча 5-й хромосомы. Поскольку необычный плач – наиболее выразительный признак данного заболевания, синдром стали называть синдромом «Кошачьего крика».____________

Аномалии половых хромосом, наряду с хромосомными болезнями, вызванными аутосомными аберрациями, существует большая группа синдромов причиной которых являются нарушения в системе половых хромосом. Это так называемые гоносомные синдромы, которые подразделяются на гоносомные синдромы у женщин и гоносомные синдромы у мужчин. Аномалии половых хромосом также могут быть как числовыми, так и структурными.

1. Аномалии половых хромосом у мужчин. Синдром Клайнфельтера (трисомия типа XXY) – наиболее частая форма гоносомной патологии у мужчин – одна из форм первичного мужского гипогонадизма, при которой ребенок является носителем трех хромосом 23-й пары. Такие дети рождаются чаще у матерей старше 32 лет. Новорожденные с этим синдромом не отличаются от здоровых сверстников широкая кожная складка на ней, лимфоотёк кистей и стоп, многочисленные пигментные пятна на коже, ВПР ССС и мочеполовой системы.

Основными же признаками данного синдрома являются: наличие женских половых признаков при отсутствии яичников, половой инфантилизм, недоразвитость сосков, аменорея, эстрогенная недостаточность, отсутствие железистой ткани молочных желез и отсутствие оволосения на лобке.

К структурным аномалиям половых хромосом относятся различные варианты синдрома Шерешевского - Тернера, при которых могут наблюдаться частичные структурные перестройки одной Х-хромосомы. Клинически пациентки со структурными аберрациями Х-хромосом практически не отличаются от больных с полной моносомией X.

Генные синдромы.

Генным синдромам свойственны три типа наследования: аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный и сцепленный с X-хромосомой. Основной особенностью рецессивного гена является то, что он может существовать во многих поколениях, никак не проявляясь фенотипически. В результате первый больной рецессивной болезнью появляется через несколько поколений после возникновения мутации. У пробанда возникает ВПР в том случае, если мутантный ген был получен и от отца, и от матери. Родители пробанда могут быть сами здоровы, являясь лишь гетерозиготными носителями мутантного гена.

Аутосомно-рецессивное наследование имеет следующие черты:

1) от здоровых родителей рождаются больные дети;

2) от больных родителей рождаются здоровые дети;

3) в родословной отмечается более высокий процент кровнородственных браков;

4) одинаково часто болеют и мужчины, и женщины;

5) болеют в основном сибсы (братья и сестры), а не родители – дети, как при доминантном типе наследования.

Вероятность рождения больного равна 25% для каждого последующего ребенка. Примерами могут служить следующие заболевания.

1) Акрокаллезный синдром Шинделя. Клинические проявления: глубокая задержка психомоторного развития, макроцефалия, выступающий лоб, агенезия мозолистого тела, полидактилия, расщелины губы и неба, паховые или пупочные грыжи, судорожные припадки, задержка роста;

2) Гидролетальный синдром. Поражаются и мальчики, и девочки, рождающиеся недоношенными. Характерные признаки: гидроцефалия, полидактилия, ВПР сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Прогноз неблагоприятный – почти все младенцы умирают в первые часы жизни, редко живут по несколько месяцев.

3) Синдром Марделя - Уокера сочетание умственной отсталости (психомоторные отклонения, особенно страдает речь), контрактур суставов, арахнодактилии и характерного лица (амимичное лицо, высокое небо, расщелины неба, низко расположенные ушные раковины). Рождаются с выраженной гипоплазией (массой примерно 2500 г). Жизненный прогноз сравнительно благоприятный.

4) Синдром множественных птеригиумов. Птеригиум – кожно-мышечная складка перекидывающаяся через сочленяющиеся суставы и нарушающая их функции (могут быть изолированными и множественными или сочетаться с ВПР других органов и систем).

Множественные птеригиумы подразделяются на подгруппу летальных (3 нозологические формы) и просто синдром множественных птеригиумов (нелетальная форма). Множественные птеригиумы локализуются в области шеи (85%), в подколенной области (60%), часто наблюдается птеригиум, идущий от подбородка к грудине (40%). Также для них характерны аномалии скелета (контрактуры, косолапость, сколиоз, аномалии позвонков, низкий рост) и дисплазия лица (антимонголоидный разрез глаз, расщелины неба, отёчность). Жизненный прогноз благоприятный, так как нет ВПР внутренних органов.

Родословная при аутосомно-доминантном типе наследования имеет следующие характерные признаки:

1) больной член семьи обычно имеет больного родителя;

2) заболевание передается из поколения в поколение (больные есть в каждом поколении);

3) у здоровых родителей дети будут здоровы;

4) заболеть могут представители обоего пола, так как ген лока­лизуется в аутосоме.

Вероятность рождения больного ребёнка, если болен один из родителей, равна 50%.