Основные потребности человека зрелого возраста, способы их удовлетворения. Возможные проблемы.

.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. К поперечным относятся следующие размеры:

- Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.

-Distantia cristarum -расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей, равняется 28-29 см.

- Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 30-31 см.

Наружная конъюгата: Conjugata externa - Расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и надкрестцовой ямкой, которая совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса. В норме наружная конъюгата равна 20-21 см. Наружная конъюгата имеет важное значение, по её величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для этого из длины наружной конъюгаты вычитают 9см (толщина костей и мягких тканей).

Диагональная конъюгата (Conjugata diagonalis) – расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца; определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производится с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V – сгибают, тыл их упирается в промежность. Введённые во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. При нормальном тазе диагональная конъюгата в среднем равна 12,5-13 см. для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1.5-2 см. Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, объём данного таза можно считать нормальным.

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

11. Тазовое дно. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской, или передней, промежностью. Задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком.

Тазовое дно состоит из трёх слоёв мышц, покрытых фасциями.

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмёрку, подвешенную к костям таза.

1) Луковично-пещеристая обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2) Седалищно-пещеристая мышца начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3) Поверхностная поперечная мышца промежности начинается от сухожильного центра, идёт вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4) Наружный жом заднего прохода – мышца, окружающая конец прямой кишки. Мышцы наружного жома заднего прохода начинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой – мочеполовая диафрагма – занимает переднюю половину выхода таза. Представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище.

III. Верхний (внутренний) слой называется диафрагмой таза. Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход. Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище.

Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие функции:

1.Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Повреждение мышц тазового дна ведёт к опущению и выпадению половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки.

2. Тазовое дно представляет опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Участвуют в регуляции внутрибрюшного давления, совместно с диафрагмой и мускулатурой брюшной стенки.

3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

12. Осмотр наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Наружные половые органы женщины обмываем дезинфицирующим раствором (0,2% водного раствора хлоргексидина) и осушиваем стерильной салфеткой. Обращают внимание на характер роста волос (по женскому или по мужскому типу), правильность развития наружных половых органов. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших желёз преддверия и промежность.

Исследование с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой входа во влагалище приступают к исследованию при помощи зеркал. Можно использовать створчатые (Куско) или ложкообразные (Симпса) зеркала. Зеркало Куско не требует помощника и используется чаще. При применении ложкообразных зеркал необходим помощник для их удержания. Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы. Зеркало Куско в сомкнутом виде вводим параллельно половой щели, а введя до половины поворачиваем в поперечное положение к половой щели; и раскрываем не доходя до шейки матки, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.

Хороший доступ для осмотра шейки матки и влагалища создаётся при использовании ложкообразных зеркал Симпса. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят плоский подъёмник, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.

Влагалищно-брюшностеночное исследование беременной. Большим и указательными пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и вводят во влагалище средний палец правой руки, которым слегка надавливают на промежность, затем вводят указательный палец правой руки. При исследовании определяют состояние входа, стенок и сводов влагалища, наличие пороков развития, уплотнений, кистозных образований; находят шейку матки (в норме наружный зев шейки матки обращён к заднему своду влагалища), определяют её форму, величину, наличие деформаций, консистенцию, подвижность, болезненность при смещении, форму наружного зева матки, открытие (в норме он закрыт); определяют глубину влагалищных сводов, смещаемость слизистой оболочки, наличие в них инфильтратов. Левую руку располагают над лобком так, чтобы четыре пальца направлялись навстречу пальцам правой руки. Находят тело матки: располагают пальцы внутренней руки в сводах влагалища так, чтобы шейка матки находилась между двумя пальцами в сагиттальной плоскости. Наружная рука вдавливает брюшную стенку в сторону малого таза, нащупывают образование, являющееся продолжением шейки матки – это тело матки. Затем пальцы правой руки смещают в передний свод и определяют её положение по отношению к шейке матки стенкам таза, величину, форму, поверхность, консистенцию, подвижность, болезненность при пальпации и смещении. В норме матка расположена по средней линии в малом тазу, угол между шейкой и маткой открыт кпереди, матка наклонена вперёд, она имеет форму груши, безболезненна, подвижна, поверхность её ровная. Далее пальцы правой руки переводят в заднебоковой свод, а левой - в соответствующую подвздошную область. Руки встречаются у крестцово-подвздошного сочленения, затем их смещают кпереди. Такие движения повторяют 3-4 раза, прощупывая область от угла матки до боковых стенок таза, где расположены придатки матки. В норме трубы не определяются, а яичники прощупываются у худых. Определяют топографию, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Изменения в области заднего свода влагалища отмечаются при патологии придатков, особенно при наличии жидкости в малом тазу.

 

• 1. Процесс созревания половых клеток (гамет) сложен; он завершается редукционным делением, в результате которого каждая из них содержит гаплоидный набор хромосом мужская – XY, женская - XX. Сперматогенез происходит в извитых семенных канальцах мужской гонады – семенниках. Стенка семенного канальца состоит из тонкой соединительнотканной основы и внутреннего сперматогенного слоя, образованного сертолиевым синцитием и располагающимися в его петлях мужскими половыми клетками в разных стадиях развития. Процесс сперматогенеза сложен; он завершается в период половой зрелости образованием сперматозоидов – зрелых мужских половых клеток, обладающих способностью к оплодотворению. Полному созреванию предшествует двухкратное деление, в результате которого в ядре половой клетки остаётся половина хромосом (23 вместо 46).

• Зрелый сперматозоид человека имеет длину до 50-60 мкм и состоит из головки, шейки и хвостика. Головка овальная, слегка сплющенная с боков, сперматозоида содержит ядро, окружённое тонким слоем протоплазмы. Шейка состоит из протоплазмы, содержит видоизменённую центросому, которая способствует процессу дробления оплодотворённого яйца. Хвостик состоит из протоплазмы и служит приспособлением для активного передвижения сперматозоида в жидкой среде со скоростью 2-3 мм в минуту. Способность к движению сперматозоиды приобретают после попадания в секрет семенных пузырьков и предстательной железы. Смесь сперматозоидов с секретом семенных пузырьков, предстательной и куперовских желёз называется семенной жидкостью, или спермой (эйякулят).

• Сперма представляет собой студенистую массу беловатого цвета, щелочной реакции, имеющую специфический запах. При половом сношении во влагалище извергается 3-5 мл спермы, в которой содержится 200-500 млн. сперматозоидов. Под действием кислой среды влагалища часть сперматозоидов погибает, а часть проникает в просвет матки и труб, где среда щелочная – наиболее благоприятная для жизнедеятельности сперматозоидов. В щелочной среде способность к движению сохраняют в течение 3-4 дней, а способность к оплодотворению – в течение 48 часов. Сперматозоиды, совершающие самостоятельные движения (со скоростью 2-3 мм в минуту) через ½-1 ч. достигают полости матки, а через 2 ч попадают в маточные трубы, где они встречаются с яйцеклеткой.

• Для оплодотворения необходимо, чтобы не менее 75% сперматозоидов имели нормальное строение и активную подвижность. Они выделяют специальный фермент – гиалуронидазу, которая растворяет белковую оболочку яйцеклетки и единственный сперматозоид проникает в яйцеклетку для слияния с её ядром.

• Спермограмма — это полный развернутый анализ спермы (физические свойства, химический и клеточный состав и др.), дающий возможность оценить способность мужчины к оплодотворению.

Нормы спермограммы, утвержденные ВОЗ (1992, пересмотр 1999 г.).

1) Объем: = или > 2,0 мл
2) Концентрация сперматозоидов(млн в мл): = или > 20,0 млн/мл
3) Подвижность: более 25% с быстрой линейной прогрессивной подвижностью (т.н. «категория А») или сумма категорий А + категория В = более 50%

• Подвижность расчитывается по 4 категориям движения:
• категория А — быстрая линейная прогрессивная подвижность;
• категория B — медленная линейная или
нелинейная прогрессивная подвижность;
• категория С — непоступательное движение;
• категория D — неподвижные.
4) Морфологически нормальные формы — более 30%
5) Живых (тест прижизненной окраски эозином) — более 75% (1992) более 50% (1999)
6) Количество лейкоцитов — меньше или равно 1,0 млн/мл
6) рН = 7,2-8,0