Глава 6. Мотивы стыда в терапевтических отношениях

Автор: procyon, дата: чт, 12/04/2007 - 23:44

Cтыд, как реакция
на аналитический сеттинг

Судя по моему опыту, сам по себе психотерапевтический сеттинг может вызвать определенные реакции стыда. Поэтому я считаю важным уделить внимание этому вопросу. Гак как большинство людей, приходящих ко мне на прием, имеют серьезные психические проблемы, для них практически невозможно не волноваться во время первой встречи. Среди обращающихся за помощью встречаются люди, кажущиеся абсолютно самостоятельными. Им не трудно использовать свое время и мое внимание. Они берут инициативу в свои руки и устанавливают наиболее удобные для них условия. Но если заглянуть за внешнюю оболочку таких людей, обычно можно обнаружить напуганного исполнителя, который «спрятался под маской благополучия», компенсируя свою тревогу и страх показной силой. Большинство обращающихся за помощью людей проявляют явные признаки нервозности: потные руки, бледные лица, расконцент-рированный взгляд, стесненные телодвижения, напряженный или неровный тон голоса. Конечно, я делаю все возможное, чтобы успокоить их. И я бы вряд ли преуспел, если бы сразу попытался выведать причины их страха и стыда. Первая встреча — не лучшее время для таких экспериментов. Клиенты хотят рассказать мне прежде всего о том, что побудило их придти ко мне.
Если уровень их страха поднялся так высоко, что даже речь становится затрудненной, я пытаюсь направить их в нужное русло, сказав им что-нибудь такое: «Должно быть, это странное чувство — пойти к абсолютно незнакомому человеку и рассказывать ему о личных проблемах». Многие, оказавшись у меня первый раз, очень благодарны мне за такое замечание, полагая, что оно основано на подлинном — вопреки их привычным ожиданиям — сочувствии. Часто это успокаивает их, потому что позволяет им думать, что тревога и стеснение понятны в такой ситуации; они рассматриваются как естественные реакции.
Мне неудобно слишком поспешно использовать в психотерапии такие слова, как «тревога», «стеснение» или даже «стыд». Как будто определенное табу было наложено на эти слова — или по крайней мере, предупреждение использовать их с осторожностью и тактом. Хотя я уверен, что во время первой встречи полезно упомянуть о возможном ощущении странности и непонятности происходящего и отсутствии полного доверни, такие слова, как беспокойство или стыд было бы труднее воспринимать. Даже в наше психологически просвещенное, даже в некотором роде «деформированное», время клиентам не всегда легко — особенно мужчинам — признавать свои страхи. Это унизительно, так как наши страхи не вписываются в общепринятые представления о мужественности. Плохо, когда не можешь сам справиться — приходится обращаться к психологу. Вот почему по возможности никто ни должен знать о визитах клиента. Клиент рассчитывает на профессиональную тактичность терапевта и надеется избежать встречи с другими клиентами. Другими словами, уже само обращение к психотерапевту может служить причиной стыда.
Такой визит даже можно сохранить в тайне от друзей, семьи и коллег по работе. Существует много уважительных причин для сохранения визита к психотерапевту в тайне от партнеров (супругов). Женщина может говорить, что ее муж не понимает, что с ней происходит, или что он рассердится и возможно, будет ревновать, если узнает, что у нее эмоциональные проблемы, которые она не обсуждает с ним. Мужчинам унизительна мысль, что он как мужчина не может справиться сам со своими проблемами. Мужчина, который обращается к психотерапевту, чувствует себя слабаком и боится, что его будут воспринимать менее серьезно друзья, коллеги и особенно его супруга.
Тем не менее, основатели психоанализа пытались создать такой сеттинг, который по возможности избавлял бы пациентов от тревоги и стыда. Для этого Фрейд рекомендовал анализируемому говорить все, о чем он думает, а аналитикам — воздерживаться от любой критики или осуждения. Их душевный труд, говорил он, заключается в том. чтобы нейтрально интерпретировать психологические связи. В юнгианской практике, где было изменено основное правило Фрейда, и на смену кушетке пришла обстановка, когда аналитик и анализируемый сидят лицом к лицу, главным является понимание сознательной и бессознательной ситуаций. Была сделана попытка предложить анализируемому защищенное пространство, в котором чувства, тревоги и стыда становятся полностью ненужными. Однако, это не мешает их. иногда сильному, проявлению. Но когда они все же появляются, их относят к переносу и сопротивлению — повторению конфликтных ситуаций, пережитых в детстве. Возвращаясь к здесь-и-теперь аналитической ситуации, их можно проработать в терапевтическом диалоге. Такое понимание формирует основу аналитической психотерапии по Фрейду.
Но действительно ли эти терапевтические условия задуманы так, чтобы все чувства тревоги и стыда оказывались ничем иным, кроме как повторением прошлых переживаний? Я сомневаюсь в этом. Терапевтическая ситуация действительно «странная» — человек, обращающийся ча помощью, должен доверить абсолютно незнакомому человеку самые интимные и, возможно, вызывающие смущение проблемы. Несмотря на тот факт, что этот незнакомец может намывать себя специалистом в вопросах психологии, в жизни клиент не общался с этим человеком. Нужно ли тогда удивляться, когда вопрос терапевта: «Что вас привело ко мне?» — не вызывает немедленного и исчерпывающего излияния души.
Опыт показывает, что у правила, что терапевт должен быть незнакомым и посторонним человеком для социального круга клиента, есть много преимуществ. Но как раз эта неизвестность аналитика может вызвать затруднения у клиента в вопросе, может ли он доверять этому человеку. Естественно, что клиент будет беспокоиться, что как только он раскроется, то может почувствовать стыд и унижение, уязвимость и незащищенность. Не предоставляет ли он терапевту власть причинять боль, отвергать, критиковать и принижать его — даже возможность воспользоваться его слабостью?
Можно задуматься, вызваны ли такие страхи самими терапевтическими условиями — реальной ситуацией — или они имеют отношение к ожиданию унижения, корни которого идут из далекого детства. Другими словами, нужно ли эти страхи приписывать переносным фантазиям клиента? Учитывая огромное разнообразие реакций клиентов на первую терапевтическую встречу, не может существовать точного ответа. Некоторые потенциальные анализируемые могут чувствовать себя настолько хорошо понятыми, видя как их слушает терапевт, и как он реагирует, что за время первого часа они уже испытывают облегчение от бремени тревоги стыда, что внушает им доверие и надежду на позитивные изменения в процессе терапии. Но в других случаях, клиент чувствует себя настолько обиженным холодностью и отсутствием сочувствия у терапевта, что никогда больше не возвращается, или по крайней мере, решает быть настороже против дальнейших посягательств на его самолюбие. Он может также решить, что у терапевта есть причина не воспринимать слишком серьезно его излияния. Ведь терапевт — профессионал, который знает, что лучше, Таким образом, мы видим, как трудно реальную оценку ситуации отличить от реакции, основанной на переносе. Фактически, может показаться, что едва ли к реальной ситуации был повод для бессознательного повторении старых способом восприятия вещей и реагирования.
Принимая реальность конкретной ситуации, потенциальный анализируемый может настроиться следующим образом: «Мой терапевт — это человек, которого я не знаю. Он более или менее признанный авторитет в своей области. Я иду к нему на терапию, и я плачу ему.
Я могу в любое время прекратить лечение, терапевт не может заставить меня его продолжать. У меня есть основания быть настороженным, чтобы оценить, заслужил ли он мое доверие. Я намерен говорить то, что захочу, и не поддамся его силе всеведения». Но та же самая реальность может вызвать другой настрой, например: «Мне нужен психотерапевт, потому что у меня эмоциональный кризис, и я не вижу выхода. Тогда как я могу быть уверен, что мой терапевт не прав, когда он объясняет, что мои сомнения по поводу его компетентности и стыд из-за его бестактных замечаний являются доказательством моего сопротивления? Возможно, мне нужно поработать над собой ради моего «психологического роста».
Реальность такова, что хотя кажется, что клиенты имеют равные права с аналитиками, и абсолютно свободны в отношении вступления или выхода из психотерапевтического контакта, терапевты, на самом деле, сами принимают решения относительно своих клиентов. У них есть большой набор интерпретаций, которые они могут использовать по своем) усмотрению. Пациент почти всегда в более подчиненной позиции. (Это не означает, что в определенные моменты процесса клиент не может заставить терапевта чувствовать себя совершенно бесполезным, непризнаваемым или шантажируемым, например, с помощью угроз суицида). В любом случае, людям, страдающим от психических нарушений, очень тяжело разобраться, туда ли они пришли, когда решились обратиться к терапевту, и понять, насколько серьезно следует относиться к своим сомнениям. Подробные размышления на эту тему Тильмана Мозера (1984) заслуживают более пристального внимания.
Сначала обратившийся за помощью человек идеализирует терапевта, чувствуя себя в более подчиненной или уязвимой позиции. Хотя данное обстоятельство может быть труднопереносимым и смущающим для клиента, ему было бы даже труднее, если бы он начал приписывать более слабую роль терапевту. Как тогда можно доверять ему? Вот почему, большинство потенциальных анализируемых ищут аналитика, который значительно старше и более опытен, чем они. На то есть причина. Если мы физически больны, то вынуждены отдавать себя в руки врача и доверять его компетентности. Если мы приходим к хирургу, то совершенно буквально принимаем подчиненное положение — ложимся под нож. Но в медицинском лечении мы подставляем только наши тела. Психотерапевтам же мы раскрываем наши самые сокровенные мысли и действия, сновидения, фантазии, чувства стыда и вины. И мы не просто объекты для врача, а активные партнеры. Аналитическая психотерапия не может продвигаться без сотрудничества анализируемого и аналитика. Такое сотрудничество требует полного доверия, и тем не менее, клиент и терапевт не на одном уровне. Фактически, большинство клиентов предпочитает скорее идеализировать своих психотерапевтов, чем воспринимать их равными себе — несмотря на то, что они часто жалуются на это неравенство.
Тогда, что означает часто повторяющаяся фраза «терапевтическое партнерство»? К. Г, Юнг считал, что в более глубоком анализе «доктор должен выйти из своей анонимности и раскрыться именно так, как он ожидает этого от своего пациента» (Юнг 1935а:23).
Неоднократно мы слышим, что терапевт тоже в анализе, так что половина каждого основательного анализа состоит в самоанализе терапевта. «Лечение не может быть ничем иным, кроме как продуктом взаимного влияния, в котором свою роль играет целостное бытие врача, также как и его пациента» (Jung 1929:163).
Но, что это означает в ежедневной практике? Можно ли реализовать такой девиз? Я считаю идею терапевтического партнерства очень важной, но я также думаю, что она должна быть в какой-то мере относительна. Прежде всего, мы не должны забывать, что это партнерство происходит в рамках, установленных контрактом с определенными целями. Ими всегда будут анализ или психотерапия эмоционального состояния пациента.
Это означает, что ситуация клиента не взаимозаменяема ситуацией терапевта. Клиенты должны уметь использовать терапию и терапевта в целях своего развития, как говорил Винникотт. Они должны чувствовать себя совершенно свободно, чтобы рассказывать о своих проблемах, конфликтах, нуждах, о любви к аналитику или о своей ненависти к нему и разочаровании. Клиентам предоставляется право регрессировать, и они могут вести себя настолько по-детски, насколько им это сейчас нужно в терапевтической обстановке. Это не всегда легко, так как страх стыда часто не позволяет- клиентам делиться с аналитиком.
Психотерапевты не должны ни при каких обстоятельствах отпускать самих себя, даже если им тяжело из-за этого. Они должны всегда ставить нужды пациентов на первое место, соблюдая величайшую внимательность и ответственность во всех своих действиях. Они не могут реагировать бездумно, отвечать пациенту тем же — любовью, обвинениями или грубостью. Очень давно фрейдистские психоаналитики разработали технику лечения, в которой сохраняется наблюдение не только за отреагированиями пациента, но и за неадекватными эмоциональными реакциями аналитика. В юнгианском анализе, где взаимное влияние рассматривается как важный психотерапевтический фактор, подобные технические правила не установлены. Аналитику нечем защититься от потери терапевтических границ и эмоциональной путаницы, которые могут прийти вместе со спонтанностью, взаимной открытостью и честным диалогом. Поэтому огромная важность придается чувству личной ответственности за внутренний мир клиентов. В любом случае, партнерство в терапии не основано на равных условиях.
На деле клиенты часто жалуются на отсутствие взаимности в терапевтических отношениях. Совершенно оправдано они отмечают, что хотя они ничего не знают о личной жизни терапевта, тем не менее, должны рассказывать ему все без утайки. Невозможно отрицать этот дисбаланс, и так как знание — сила, то не удивительно, что многие клиенты чувствуют себя так, будто находятся во власти человека, который знает о них слишком много. По мере продолжения лечения, многие клиенты, понятное дело, считают унизительным, что аналитик становится такой важной частью их жизни, тогда как они чувствуют себя, правильно это или нет, просто одними из многих людей, нужных аналитику только по профессиональным причинам.
Как бы мы их не рассматривали, нельзя отделить такие чувства от неизбежных и очевидно неестественных реалий психотерапевтической ситуации. Хотя разные люди могут иметь разные реакции, терапевтические отношения отличаются от естественных отношений в реальной жизни. Отношения любви и дружбы, приносящие радость долгий период времени, основаны на балансе отдачи и получения, на открытости другому и установлении границ. По сравнению с ними, искусственное неравенство аналитической ситуации может показаться унизительным. Не случайно мы говорим «подвергнуться» анализу.
Но насколько неизбежно в такой ситуации чувствовать унижение? Ведь задача аналитической психотерапии усилить чувство собственной значимости, а не чувства стыда и унижения — что по-видимому, делает терапевтический сеттинг? Конечно, можно возразить, что анализируемый, стесняющийся на встрече с аналитиком, страдает от ложного стыда, который защищает его от принятия «человеческой, всего лишь человеческой» части самого себя. И все же нельзя отрицать, что есть что-то унизительное в аналитическом сеттинге — факт, который клиенты иногда используют для оправдания своего сопротивления: «Я бы чувствовал себя свободнее, если бы наши отношения были более естественными. Что из этого может получиться? Почему я должен раскрывать вам свое сердце? Все равно когда-нибудь наши отношения закончатся". Или: «Вы всегда хотите знать обо мне все. Но я не знаю ничего о вас, Я не знаю, о чем вы действительно думаете». Или: «Что означает ваша забота обо мне? В конце работы вы должны увидеть во мне положительные изменения; это ваша работа".
Что может аналитик ответить в такой ситуации, не усиливая бремя стыда анализируемого? К. Г. Юнг часто рекомендовал аналитикам насколько возможно общаться со своими пациентами «на том же уровне — не слишком высоком и не слишком низком» (Jung 1935a: CW18:337). Он предполагал, что это снизит до минимума трудности, вызванные переносом (и, я должен добавить, сложности, вызванные сопротивлением). Тем не менее, аналитик и анализируемый не могут в психотерапии общаться полностью равноправно. Кроме того, надо признать, что идеи Юнга представляют собой отступление от классической техники Фрейда. Одно из его наиболее важных изменений касается аналитической анонимности, идеи о том, что аналитик не должен проявлять свои человеческие реакции в соответствии с правилом абстиненции (воздержания), что ему следует ограничивать свои замечания интерпретациями бессознательных конфликтов. В отличие от этого Юнг хотел относиться к своим анализируемым «по-человечески», спонтанно вступая в диалог с ними. Таким образом, он вносил в терапевтическую встречу очень неортодоксальный стиль, подобный легкому бризу для аналитика, дающий свободу, от которой я лично не собираюсь отрекаться.
Тем не менее, некоторые аналитики неверно понял)-; девиз Юнга, что аналитик должен «сам раскрыться именно так, как он ожидает этого от пациента" (Юнг 1935а:23), как разрешение или даже совет рассказывать свои собственные сны или описывать, как они сами справляются с проблемами. Может ли подобное поведение помочь установить лучший баланс, чтобы пациент не чувствовал себя таким приниженным из-за своего неизбежно подчиненного положения в терапии? У меня на этот счет есть сомнения. Например, аналитик должен предусмотреть опасность того, что исходя из лучших терапевтических намерений и следуя разрешению говорить о себе, он может неосознанно использовать клиента для собственных нужд, чтобы снять какое-то бремя со своей души. Он может не осознавать, какую ношу это возлагает на анализируемого, заинтересованность которого он может легко потерять. По моему мнению, аналитики очень редко помогают свои клиентам, вынося свои собственные, личные проблемы в анализ в попытке провести встречу на одном уровне, с клиентом.
Можно проиллюстрировать то, что я имел в виду, следующим примером. Анализируемый страдал от периодических перемен настроения, которые он описывал как глубокие ямы. Часто это были только самые легкие проявления, как будто кто-то выдергивал ковер из-под его ног так, что он падал в пропасть полной безысходности. Тогда он чувствовал себя полным ничтожеством, стыдясь даже показаться на работе, где на него была возложена большая ответственность. Было ясно, что его чувство приниженности имело мало общего с реальностью. Напротив, именно его безжалостная бессознательная грандиозность создавала эти слишком завышенные требования к себе, добивая его чувством полной неадекватности. С терапевтической точки зрения я считал, что было важно не оставлять его одного в этих ямах. Ему нужен был кто-то, кто понимал бы его страдания, хотя в дальнейшем ему пришлось бы самому проработать свои проблемы, связанные с превратностями его трудной жизни. В эти критические моменты я пытался показать ему, что он теряет всякий доступ к своим положительным и профессиональным качествам, попадая в западню своего комплекса неполноценности. Он обычно чувствовал себя лучше после таких сеансов и вскоре смог увидеть мир и себя самого более реалистично. Тем не менее, впоследствии он стыдился своей слабости, что он был как плачущий младенец, и что от моей помощи зависело, чтобы он вернулся в спокойное состояние.
Однажды, когда он попал в одну из своих ям, я последовал своему спонтанному импульсу, сказав, что я очень хорошо знаю, каково это там оказаться, по своему собственному опыту. Это был только слабый намек — но что очень важно — ясный, хотя относящийся скорее к моему прошлому, чем к настоящему. Я поделился этим в тот момент, когда поверил, что несомненно могу понять, как он ощущает себя в своей темнице. Это был спонтанный импульс смягчить его стыд и привести нас к одному уровню. Но на следующем сеансе он сказал мне, что мое замечание заставило его почувствовать себя непонятым. Когда я сказал, что знаю такие депрессивные состояния из своего личного опыта, я только доказал этим, что мне трудно представить себе степень его страданий. Для него было просто недопустимо, чтобы я мог когда-нибудь попасть в такой ад. Видимо моему анализируемому все еще нужно было идеализировать меня, и таким образом было невозможно привести нас к одному уровню.
Ясно, что не личные признания аналитика привносят взаимность в терапевтическую ситуацию. Мне кажется, что одинаковый уровень в больше степени результат отношения аналитика, особенно его способности к эмпатии; это зависит от его желания найти уровень, на котором может состояться встреча с каждым отдельным клиентом. Взаимность возникает, когда аналитики пытаются понять, какую роль они играют в любых трудностях, которые могут создаться в ситуации переноса, вместо того, чтобы относить все проблемы к патологии клиента.
Что касается односторонности терапевтических отношений, мне кажется, что терапевтам правильнее всего дать почувствовать своим клиентам, что их жалобы понятны и реальны. Терапевтам следует выражать свою эмпатию по поводу того, что клиент страдает от неизбежного дисбаланса в аналитической ситуации. Тон голоса терапевта обычно будет определять, будет ли это намерение восприниматься как унижающее или нет. Естественно, страдание клиента может быть также связано с определенными переносными чувствами, и может быть использовано им в качестве сопротивления. В таких случаях у меня были хорошие результаты, когда я прямо на это указывал, например, говоря: «Что-то внутри вас настолько возмущено неравностью наших отношений, что пытается помешать нашей совместной работе. И мне и вам было бы жаль, если наша терапия из-за этого не удастся».
Короче говоря, я считаю, что важно подтвердить ощущение анализируемого, что бывает трудно выносить аналитическую ситуацию, и надо сделать это прежде интерпретирования всех трудностей, как переноса или сопротивления.

Сексуальность