Методы борьбы с иммунодефицитными состояниями

борьба с иммунодефицитными состояниями или заболеваниями идет по пяти линиям: во-первых, это борьба с инфекцией, во-вторых – заместительная терапия, в-третьих – иммуномодулирующая терапия, в-четвертых – хирургическая коррекция дефектов иммунитета и в-пятых – борьба с причинами, вызывающими ИДС.

Для борьбы с инфекцией применяется антибактериальная терапия. Широко используются антибиотики. Пока это главный метод консервативного лечения, патогенетического – при гуморальных и комбинированных ИДЗ и профилактического – при клеточных ИДЗ. Обязательна также антигрибковая терапия. В определенных случаях нужна изоляция больных, для некоторых – в гнотобиологических условиях. В эру до антибиотиков иммунодефициты умирали уже в первый год жизни. Использование антибиотиков продлило их жизнь. Однако максимальный срок жизни детей с частичными дефектами Т- и В-систем без коррекции этих систем ограничивается 10 – 16 годами.

Заместительная (пассивная) терапия проводится больным с гуморальными или комбинированными ИДС, у которых плохо вырабатываются антитела. Этим больным парентерально вводят препараты иммуноглобулинов. Известны больные, которым заместительная терапия проводится уже 25 лет. Можно вводить плазму крови, содержащую антитела. Однако это таит в себе опасность осложнения по типу аутоиммунных реакций.

Иммуномодулирующая терапия при ИДС состоит в активации Т- и В-систем иммуногенеза путем введения иммуностимуляторов и иммунодепрессантов, угнетающих систему супрессоров. Достижения современной иммунологии привели к зарождению нового ее аспекта – иммунной биотехнологии. Открытие, изучение и наработка медиаторов иммунной системы способствовали появлению нового типа лекарств. Это пептиды, вырабатываемые вилочковой железой (например, тимозин), костным мозгом (например, миелопептиды), макрофагами и другими клетками (цитокины). Их особенность состоит в том, что они являются для организма не чужеродными, а своими молекулами-регуляторами. В институте иммунологии выделен из костного мозга стимулятор антителопродуцентов (САП), который активирует выработку антител и угнетает систему супрессоров. На его основе разработан препарат, названный В-активином. На основе пептидов тимуса создан Т-активин. Генноинженерным методом выработан интерферон.

Известно, что пептиды тимуса активируют Т-киллеры, а некоторые полианионы стимулируют Т-хелперы. Поглощая чужеродные антигены, макрофаги секретируют интерлейкин-1 (ИЛ-1), который обуславливает пролиферацию т-клеток и усиливает антигензависимую активацию В-клеток и их превращение в плазматические клетки. При этом Т-хелперы продуцируют интерлейкин-2 (ИЛ-2) – фактор, необходимы для пролиферации Т-клеток, и фактор роста В-клеток. ИЛ-2 индуцирует синтез интерферона Т- и В-клетками. Все эти препараты (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферон) в распоряжении иммунологов имеются.

Оказалось, что глюкокортикоиды, которые принято считать иммунодепрессантами, способны не только угнетать, но и повышать вызванную антигеном и спонтанную продукцию иммуноглобулинов. Это связано с тем, что к этим гормонам особенно чувствительны Т-супрессоры. Кроме того, они, по-видимому, способны активировать Т-хелперы.

Хирургическая коррекция дефектов иммунитета связана с развитием иммунной инженерии. В это понятие входит пересадка больным с ИДС костного мозга (или лучше – стволовых клеток костного мозга) и трансплантация основных органов иммунной системы.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что с помощью пересадки стволовых клеток костного мозга можно восстановить иммунную и гемопоэтическую функцию у детей, родившихся с тяжелыми комбинированными иммунодефицитами. Приведенный выше случай, описанный профессором Р. Гудом, говорит о том, что и пересадка костного мозга может дать прекрасные результаты. Иммунную инженерию использовали и для лечения опухолевых заболеваний системы крови – лейкозов. Для уничтожения злокачественной популяции клеток при лейкозе вызывали опустошение костного мозга с помощью химических (цитостатики) и физических (рентгеновское облучение) иммунодепрессантов. При этом прекращался гемопоэз и возникал иммунологический паралич. Жизнь больных поддерживали в гнотобиологических (безмикробных) условиях. Затем для восстановления кроветворной и иммунной систем производили пересадку больным стволовых клеток костного мозга от подходящих по антигенным свойствам донора. Трансплантация костного мозга или его стволовых клеток стоит очень дорого. Но она, если ее проводят в условиях ремиссии после мощной химиотерапии больных лейкозом, дает шанс на выживание в течении пяти лет каждому второму больному.

Реконструкция системы иммуногенеза по заранее выработанному плану использовалась Р. В. Петровым и Ю. М. Лопухиным в клинике иммунодефицитов для лечения детей с тяжелыми врожденными комбинированными ИДС, каким является синдром Луи Бар. При этом обреченным на страдание и гибель детям производилась пересадка единого блока тимус-грудина, то сесть фактически двух систем иммунитета – Т-системы (тимус) и В-системы (костный мозг). Материал забирался у погибших эмбрионов и на сосудистой ножке пересаживался на бедро. В клинике с успехом было проведено несколько десятков таких операций.

Борьба с причинами, вызывающими вторичные ИДС, должна вестись по линии профилактики и лечения тех заболеваний, которые сопровождаются угнетением системы иммуногенеза.

Особняком стоит вопрос о борьбе с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В этой области наконец-то наметились некоторые успехи, которые внушают определенный оптимизм. Речь идет о новом лекарственном препарате, атакующем вирус СПИДа. Его назначение – индинавир (криксиван). Он блокирует протеазу, которую использует ВИЧ для своего размножения. В комбинации с уже известными препаратами – азидотимидином (АЗТ) и ЗТС индинавир уменьшает количество ВИЧ в крови настолько, что вирус не обнаруживается даже с помощью самых последних достижений лабораторной техники уже в течение года. Т-хелперный счет у больных при этом достоверно увеличивается. Появился проблеск надежды. Оправдается ли она? Пока неясно, как отразится комбинированная терапия на здоровье пациента в процессе длительного лечения и не прячется ли вирус в тайниках организма.

В день похорон дочери, погибшей от дифтерии, великий Пастер сказал: я верю, что будет время, когда все заразные болезни исчезнут с лица Земли.

Исчезнут вряд ли, но эпидемии и тем более пандемии, конечно будут побеждены. Скорее бы…

 

 

Лекция четвертая

АЛЛЕРГИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Несколько лет тому назад мой товарищ, опытный терапевт, лечил больного, страдавшего приступами удушья. Болезнь была хронической, лечение перманентным, и вышло так, что врач и пациент подружились! Сблизило их общее хобби – оба были страстными аквариумистами. В ту пору в Хабаровске было трудно достать корм для рыбок. Случилось так, что пациенту предстояла командировка в Ленинград, и он пообещал доктору, что привезет оттуда много рыбьего корма. Вскоре доктор получил от своего пациента письмо, в котором тот сообщал, что в Ленинградском зоомагазине ему стало плохо, да так, что пришлось вызвать «скорую помощь». «Но вы не волнуйтесь, − писал пациент. – Когда выпишусь из больницы, я сдержу свое обещание: куплю и привезу и Вам, и себе много рыбьего корма». Врач послал пациенту телеграмму: «Нельзя покупать рыбий корм. Он может быть причиной болезни». Врач оказался прав. Пациенту пришлось навсегда распрощаться с рыбками, и приступы у него больше не повторялись. Для меня эта история имела неожиданное продолжение. Случай привел меня в Ленинградский зоомагазин. Едва я туда вошел, как почувствовал резкий запах рыбьего корма. У меня никогда не было приступов удушья. Однако, вспомнив рассказанную выше историю, я почувствовал – сейчас будет. Я быстро вышел на улицу, подышал морозным воздухом (дело было зимой) и успокоился. Увы, история эта имела свое продолжение. По возвращению в Хабаровск мне предстояло прочесть лекцию об аллергии, и я начал ее, конечно, с рассказа о рыбьем корме. Представьте себе, что, когда я упомянул о резком запахе в зоомагазине, мне опять стало трудно дышать и закружилась голова. Я рассказываю об этом для того, чтобы вы поняли, с какой сложной и многоплановой проблемой предстоит нам с вами познакомиться. Имя этой проблемы «Аллергия».

 

ЧТО ТАКОЕ АЛЛЕРГИЯ

В 1902 году французские физиологи Рише и Портье во время путешествия на яхте принца Монако изучали токсические свойства физалий, которые широко распространены в австралийских морях. Вернувшись, они продолжали работу с актиниями, так как физалий во Франции нет. Опыты проводились на собаках. После введения животным токсической дозы экстракта щупалец этих кишечнополостных большинство собак через несколько дней погибало. Работа была бы заурядной, если бы исследователям не пришла в голову мысль через три недели повторно ввести экстракт выжившим животным. Тут то их и подстерегало удивительное открытие. Оказалось, что выжившие собаки становятся чрезвычайно чувствительными к экстракту и погибают уже через несколько минут после введения значительно меньшей дозы, чем при первой инъекции. Авторы назвали это явление «анафилаксией», что значит противоохрана, беззащитность.

Вскоре факты беззащитности стали обнаруживаться и другими исследователями. В 1903г. Артюс обнаружил возникновение некроза после многократного подкожного введения кроликам безвредной лошадиной сыворотки. В 1904г. Теобальд Смит изучал антитоксическую силу лошадиной противодифтерийной сыворотки. Опыты ставились на морских свинках. Поскольку животные стоили дорого, Смит использовал их для повторных опытов. При этом многие свинки погибали после введения ничтожных доз безвредной сыворотки.

Таковы первые научные факты, основанные на экспериментах. Что касается клинических сведений, то данные о повышенной чувствительности организма к различным веществам были известны с незапамятных времен. Известно, например, что сам отец медицины Гиппократ страдал из-за повышенной чувствительности к сыру. А это V век до нашей эры. Исторические хроники донесли до нас немало любопытных, порой даже курьезных сведений, которые мы теперь вправе связывать с аллергией. Известно, например, что в XVI веке один мудрый доктор излечил архиепископа Шотландии Джона Гамильтона от приступов удушья, заменив шкуры на его постели бельем из льна и холста. Приступ удушья у Труссо возник в конюшне, где известный французский терапевт устроил засаду, подозревая, что его слуга крадет там овес.

Для обозначения измененной реактивной способности организма по отношению к веществам белковой природы Пирке в 1905г. предложил термин «аллергия», что значит иное, измененное действие. В таком широком понимании аллергия включает в себя, как пониженную (иммунитет), так и повышенную чувствительность организма.

В настоящее время это термин применяется в более узком смысле:

Аллергия – это повышенная чувствительность организма к действию некоторых веществ, в основном белковой природы. Некоторые авторы считают, что аллергия – это типический патологический процесс. Вряд ли с этим можно согласиться. Аллергия – это проявление гиперэргической реактивности. Из дальнейшего изложения будет ясно, что речь идет не просто о реактивности, а о реактивности иммунологической, то есть специфической.

 

А ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМА?

 

Можно ли считать аллергию одной из основных проблем медицины? Судите сами. Участники XIV европейского конгресса аллергологов пришли к выводу, что аллергией страдает каждый третий житель планеты. Одна только лекарственная аллергия отмечается у 16% здоровых людей; у 44% больных, находящихся на лечении в стационарах; у 28% медицинских работников, контактирующих с медикаментами; почти у половины больных бронхиальной астмой. Считается, что 70% медикаментозной патологии, 25% случаев пищевой непереносимости, 2/3 случаев бронхиальной астмы (которой страдают 1 – 2% населения) имеет аллергическую этиологию. Несколько лет тому назад были описаны настоящие эпидемии аллергической бронхиальной астмы в городах Кириши и Ангарске, где есть биотехнологические предприятия по синтезу белково-витаминных концентратов для животноводства. В США аллергические заболевания идут вслед за болезнями сердца, сосудов и суставов. Причиной аллергических реакций нередко бывают контакты с животными. В Германии, например, более 8 млн. человек страдают из-за контактов с собаками и кошками., у 20% кавалеристов повышена чувствительность к конской перхоти. Профессиональная аллергия на продукты моря развивается у 40 – 50% работающих в этой сфере, причем гиперэргия у этого контингента формируется в 90% случаев. У пчеловодов аллергия к яду пчелы встречается в 22 – 43% случаев. У многих стригателей повышена чувствительность к овечьей шерсти. К сожалению, заболеваемость растет, как снежный ком. Есть данные, что количество аллергиков каждые 5 лет удваивается.

Почему? Причин много. Фактически мы «варимся в аллергеном бульоне». Человечество производит и применяет свыше 4 млн. химических веществ, причем каждую неделю этот список увеличивается на многие тысячи. Какое количество из этих чужеродных для организма веществ (ксенобиотиков) способно вызвать аллергию, сказать трудно. Наверное, большинство. К сожалению, многие лекарственные препараты вводят парентерально, то есть неестественным путем, не предусмотренным эволюцией. Считается, что около 30% аллергии у детей связано с профилактическими прививками.

Немаловажное значение имеет изменение наследственности человека, рост генетического груза. Ведь многие аллергические заболевания – это болезни с наследственным предрасположением. Так, бронхиальная астма встречается у 1 -2% здоровых людей, а на островах Тристан-да-Кунья в южной части Атлантического океана, где население относительно изолировано и поэтому нередки близкородственные браки, − у 25% жителей. К вопросу о роли наследственности в развитии аллергических заболеваний мы еще вернемся.

Увеличению распространенности аллергии, как это ни парадоксально, способствуют, по-видимому, успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями. Установлено, что при действии на организм малых доз чужеродных антигенов в организме образуются аллергические, а при действии больших доз – другие, в основном защитные антитела. Микробы обладают более выраженными антигенными свойствами, чем вещества, вызывающие аллергию (их называют аллергенами). По-видимому, микробы на конкурентной основе блокируют аллергические реакции. Наблюдения, действительно, показывают, что чем меньше инфекционных, тем больше аллергических заболеваний, и наоборот. Имеются и экспериментальные данные, подтверждающие эту закономерность. Основной специалист в области изучения аллергий академик Андрей Дмитриевич Адо показал, что одновременная иммунизация морских свинок вирусом гриппа и аллергеном из амброзии подавляет образование аллергических антител.

Важную роль в развитии аллергических реакций играет повышение проницаемости кожных, слизистых и гистогематических барьеров и поступление в связи с этим в организм веществ с сохраненными аллергенными свойствами. Известно, что у грудных детей нередко развивается транзиторная желудочно-кишечная аллергия, что связано с высокой проницаемостью слизистой оболочки пищеварительного тракта для белковых молекул и низкой ферментативной активностью желудочного сока. С возрастом по мере созревания барьеров аллергические реакции затухают, хотя повышенная чувствительность к пищевым аллергенам сохраняется. Под влиянием простудных и других заболеваний проницаемость барьеров нередко повышается (при гастроэнтерите, например, всасывание аллергенов повышается в 4 – 6 и более раз) и аллергические реакции могут появиться вновь. В настоящее время заболеваемость населения весьма высока и, главное, продолжает увеличиваться. Не удивительно, что барьерные механизмы не выдерживают натиска колоссального количества вредоносных факторов, обрушивающихся на организм. Это и электромагнитные колебания, и ионизирующая радиация, и загрязнение среды и пищи. Свою лепту в этот процесс вносят и трофические расстройства, связанные с нарушением функции ЦНС.

К этому надо добавить, что смертность при тяжелых аллергических состояниях весьма высока. В Японии, например, смертность от бронхиальной астмы выше, чем от гипертонической болезни. При таких токсико-аллергических поражениях, как, например, синдром Лайела, смертность достигает 70%, а при анафилактическом шоке она вообще является одной из наиболее высоких.

Особое значение проблема аллергии имеет для педиатрической практики. Это связано с тем, что многие аллергические заболевания формируются и проявляются в детстве, а главное, с тем, что детская заболеваемость и смертность от аллергических заболеваний неуклонно растет. В группах детей от 5 до 14 лет смертность от бронхиальной астмы, например, за последние годы имеет прирост около 6% в год. Теперь вы понимаете, почему потребовалось создание Европейского общества по педиатрической аллергологии.

В общей форме можно сказать, что аллергия – это болезнь цивилизаций. Теперь вы понимаете, почему аллергия стала одной из основных медико-социальных проблем современности. Правда, некоторые футурологи считают, что аллергия – это болезнь XXI века, ибо по самым мрачным прогнозам в XXI веке каждый человек будет аллергиком.