Синтетическая схема патогенеза болезни

Мы рассмотрели пять теорий патогенеза болезни и все их подвергли критике.

«Кого ж любить, кому же верить?» - спрашивал Пушкин. И отвечал: «Любите самого себя, достопочтенный мой читатель». Общепринятой схемы патогенеза болезни нет. Наша рабочая синтетическая схема выглядит следующим образом. Этиологический фактор при наличии способствующих условий, взаимодействуя с организмом, вызывает повреждение, раздражение и изменение обмена веществ. Это изменяет функциональное состояние регулирующих систем и ведет к развертыванию приспособительных и патологических реакций. В результате происходит формирование патологических процессов, которые изменяют функциональное состояние органов и систем. Возникающие изменения в связи с обратной афферентацией обусловливают формирование новой качественно своеобразной регуляции функций.

Таким образом, болезнь представляет собой устойчивое изменение функций органов и систем в сочетании с качественно своеобразной их интеграцией. Эта схема имеет ряд особенностей. Прежде всего она исходит из того, что болезнь – это всегда сочетание повреждения и приспособления, местных и общих, структурных и функциональных изменений. В схеме обозначены «атомы» (повреждение, приспособительные и патологические реакции, изменения обмена веществ) и «молекулы» (патологические процессы) болезни. Схема отражает роль в развитии патологического процесса регулирующих систем. Этот вопрос стоит обсудить подробнее.

Среди обывателей бытует представление о том, что «все болезни от нервов». Научным обоснованием этого представления служит уже обсуждавшийся тезис А.Д. Сперанского: «нервная система организует патологический процесс». По сути дела эта идея подкрепляется и концепцией психосоматической медицины, и взглядами сторонников кортико-висцеральной патологии. В действительности же (и это вытекает из схемы) роль регулирующих систем в развитии патологического процесса может быть двоякой: главная, основная их роль состоит в том, чтобы предупредить или смягчить развитие патологического процесса (эту роль выполняют приспособительные реакции), но если регулирующие системы с этой миссией не сопротивляются, то они могут выступать в роли организатора патологического процесса (эту роль выполняют патологические реакции). Разве нервная система не портила вам жизнь? Бывало. Конечно, бывало. Значит, Сперанский был прав? Да, но… но только отчасти. Он не подчеркнул главного – саногенную роль регулирующих систем. Ведь здоровье – это необходимость, а болезнь – всего лишь случайность. Значит – да здравствуют наши регулирующие системы? Конечно! Но ведь они инспирируют многие наши болезни. Что поделаешь: абсолютно положительных явлений не существует. Диалектика!

Схема подчеркивает качественное своеобразие болезни. Оно состоит в наличии повреждения, патологических реакций и качественного своеобразия интеграции функций. Последнее нуждается в пояснении. У Эль Регистана есть такие стихи:

 

Не все по полочкам разложишь,

Не все по колбам разольешь,

Не все разделишь и умножишь

И точной формулой убьешь.

Рубите, режьте, не жалейте,

Мои ученые дружки,

В распиленной на части флейте

Ищите формулу тоски.

И докажите беспристрастно,

Любовь по стеклам распластав,

Что у счастливых и несчастных

Один химический состав.

 

Качественное своеобразие явлений выявить отнюдь не просто. В самом деле, разве температура тела 36,6 гр.(норма) качественно отличается от температуры 37,6 гр. (при развитии лихорадки)? Разве АД 120/80 мм рт. ст. (норма) качественно отличается от АД 220/110 мм рт.ст. (при гипертонической болезни)? Не правда ли, отличия тут чисто количественные? Да, количественные, если сопоставлять только цифры. Но если подвергнуть анализу особенности регуляции (терморегуляции, регуляции АД), то необходимо признать, что в условиях патологии есть качественные отличия регуляции функций. Попробуйте охладить лихорадящего человека. У него повысится теплопродукция (разовьется мышечная дрожь), понизится теплоотдача (разовьется спазм сосудов кожи), а температура тела будет удерживаться на высоком «лихорадочном» уровне. Значит, этот уровень температуры организму нужен? Значит, установочная точка терморегуляции(этот тумблер организменного термостата) переключена на другой уровень функционирования? Попробуйте снизить АД у гипертоника. Через некоторое время оно опять вернется к высокому уровню. Значит, регуляция АД у больного сдвинута на этот новый уровень? В этом и состоит качественно своеобразная интеграция функций при болезни.

В свое время И.П.Павлов указывал, что при болезни – и это главное – происходит нарушение взаимоотношений между организмом и средой. И.В.Давыдовский подверг критике этот тезис. В самом деле, большинство руководителей кафедр в нашем университете – это люди немолодые; у большинства из них выявляются симптомы атеросклероза, у некоторых повышено АД. Можно ли заключить, что у них нарушены взаимоотношения с внешней средой? Ведь с выполнением своих нелегких обязанностей они вполне справляются. Однако адаптивные возможности организма при болезни – и это, наверное, главное – конечно, ограничены. Из схемы следует, что при болезни обязательно включаются приспособительные реакции, а это требует определенного напряжения, мобилизации и использования энергетических ресурсов.

Все эти рассуждения подвели нас к определению нормы, здоровья и болезни. Сразу оговоримся: единого общепринятого определения этих состояний нет. Достаточно сказать, что существует около 200 определений понятия нормы. Мы не будем касаться истории этого вопроса и цитировать классиков. Ограничимся современными определениями.

Нам представляется удачным определение нормы, сформулированное В.П.Петленко: «Норма – это интервал оптимального функционирования живой системы».

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) дали весьма спорное определение здоровья: «Здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Опираясь на это определение, Е.И.Чазов предложил свою формулировку; «Здоровье – это психофизиологический оптимум удовлетворения материальных и духовных потребностей». Нам представляется, что это определения счастья, а не здоровья. Если следовать логике этих определений, то следует признать нездоровыми всех… безработных, малоимущих, разведенных и проч. Более рациональное определение дают И.А.Гундаров и В.А.Полесский: «Здоровье – это такое состояние организма и такая форма жизнедеятельности, которые обеспечивают приемлемую длительность жизни, необходимое ее качество (физическое, психическое, социальное) и достаточную социальную дееспособность. Педиатры считают, что к этому определению следует добавить еще «совокупность свойств организма ребенка, … гарантирующих последующее его оптимальное развитие, раскрытие всех положительных свойств личности, таланта и одаренности». Однако нельзя не заметить, что продолжительность жизни и раскрытие положительных свойств личности во многом зависят от наследственной программы и особенностей воспитания, а «качество жизни» - понятие слишком аморфное. С учетом всего этого мы в качестве рабочего используем такое определение: «Здоровье – это устойчивое сохранение гомеостаза».

Наше Министерство здравоохранения всегда было нацелено на борьбу, а Академия медицинских наук занималась главным образом изучением болезней. Какая же организация занимается у нас изучением, охранением и умножением здоровья населения? Как это ни странно, но такой организации у нас нет! Поэтому профессор И.И.Брехман предложил создать новую науку – «валеологию» - науку о здоровье. Название это идет от латинского слова «Vale», что значит «будь здоров». Помните, у Пушкина:

 

…Потолковать о Ювенале,

В конце письма поставить «Vale».

 

И.И.Брехман опубликовал две монографии, посвященные этой науке. В Санкт-Петербурге профессором В.П.Петленко создана первая кафедра валеологии. В Хабаровске в некоторых институтах читаются курсы лекций по этой дисциплине. Проблема здоровья ведь волнует всех. Не случайно В.А.Сухомлинский считал, что первым уроком в любом учебном заведении должен быть урок здоровья. Для философского рассмотрения здоровья важно понимать, что оно отражает необходимость, вытекающую из сущности явлений, а болезнь – это случайность, не имеющая всеобщего характера. Как это ни парадоксально, но медицина преимущественно занимается случайными явлениями: львиная доля капиталовложений идет на лечение больных и крохи – на охрану здоровья здоровых.

В Советском Союзе всегда декларировали профилактическое направление нашей медицины. Для охраны здоровья населения широко использовался метод всеобщей диспансеризации. Однако практика диспансеризации показала, что этот метод имеет много существенных недостатков. Давно известно, что идея обязательно дискредитируется, если она отделена от интереса. Диспансеризация фактически проводилась насильственно. Активность проявляло не население, а проявляли медицинские работники. Отсутствие методов измерения здоровья привело к тому, что диспансеризация была ориентирована не на прогноз здоровья, а на диагноз болезни. В итоге практическая медицина у нас не несет ответственности за уровень здоровья населения. Ведь о здоровье судят только по отсутствию болезней. Общие «казарменные»(для всех одинаковые) рекомендации соблюдать здоровый образ жизни предписывают равенство поведения, но не могут обеспечить равенство здоровья.

Конечно, измерить здоровье, наверное, не легче, чем измерить красоту, любовь и счастье. Однако конкурсы красоты у нас все-таки проводятся! Академики Н.М.Амосов и В.П.Казначеев давно настаивают на измерении количества здоровья. Р.М.Баевский предлагает с этой целью измерять степень напряжения регуляторных систем, Г.Л.Апанасенко – регистрировать в баллах способность организма к энергообразованию. И.А.Гундаров и В.А.Полесский предлагают создать валеологическую службу, которая бы на основании простейших исследований и анкетных данных количественно оценивала здоровье каждого человека и обеспечивала бы его коррекцию и укрепление.

Не менее сложно обстоит дело с определением болезни. Неизменно популярным является глубокое, образное, но немедицинское определение К.Маркса, который в одном из писем заметил, что болезнь – это «степенная в своей свободе жизнь». Нередко болезнь определяют как отрицания здоровья. Так, в новом учебнике патофизиологии, изданном В.В.Ивановым в 1994 году, болезнь рассматривается как нарушение физического и психического здоровья, а также общественных отношений человека. Беда в том, что, как уже указывалось, общепринятого определения здоровья пока нет.

Соответственно нашему определению здоровья мы рассматриваем болезнь как устойчивое нарушение гомеостаза. Такое определение нравится студентам своей краткостью. Однако оно, конечно, является не полным. В развернутом определении, на наш взгляд, необходимо отметить качественное своеобразие болезни.

Очень важно подчеркнуть, что болезнь – это всегда сочетание повреждения и приспособления. Почему важно? Дело в том, что очень распространено представление о болезни как о процессе, который вредит организму. Я неоднократно просил разных художников нарисовать в нашей учебной аудитории образ болезни. Все они рисовали нечто ужасное. Так считают не только обыватели. Как-то на занятии с врачами я спросил:»Болезнь – это хорошо или плохо?» Ответ был единодушным: «Что же тут хорошего?» Конечно, плохо! Поэтому мы всю жизнь боремся с болезнями».Я рассказал об этом эпизоде на философском семинаре преподавателей нашего института. На лицах участников семинара – профессоров, доцентов и ассистентов – изобразилось недоумение. После некоторой паузы один из профессоров сказал: «А что же тут странного? Врачи правильно ориентированы!» А вот академик И.В.Давыдовский считал, что вся нозология – это приспособление через болезнь, что патологических реакций и процессов вообще нет, что в процессе эволюции сформировались только приспособительные реакции (вспомним: «У природы нет плохой погоды»).

Студенты любят спрашивать: «А как правильно?» А я не знаю… Никто из нас не является носителем истины в конечной инстанции. В одной из учебных аудиторий мы вывесили транспарант с афоризмом: «Тумать нада, сбражать!» (Это из программы известного эстрадного актера Аркадия Райкина) К сожалению, этот афоризм не понравился председателю комиссии, проверявшей наш институт, и транспарант пришлось снять. Мне импонирует точка зрения Ивана Петровича Павлова, который считал, что болезнь – это всегда сочетание повреждения и приспособления, и мерой талантливости врача определяется, сумеет ли он выяснить повреждение (чтобы его купировать) и распознать приспособление (что бы его усилить).

После работ Селье, по-видимому, следует ввести в определение сведения о развитии при болезни наряду со специфическими и неспецифических изменений. И уж, конечно, не обойтись без отражения биологических и социальных следствий болезни.

Обо всем этом следует помнить, определяя сущности болезни. Дефиниции не имеют особого значения. Важна глубина понимания. Однако, поскольку для целей изучения студентам удобно иметь лаконичную формулировку, в каком – то приближении отражающую суть процесса, можно в качестве рабочего использовать такое определение болезни. Болезнь – это вызванный действием внешних или внутренних причин качественно своеобразный процесс, характеризующийся сочетанием повреждения и приспособления, специфических и неспецифических изменений гомеостаза и ограничением адаптивных возможностей организма.

Наряду со здоровьем и болезнью существует еще так называемое «третье состояние» - здоровье, ни болезнь, «донозологическое состояние», «предболезнь». Такое состояние выделяли еще Гален и Авиценна. В самом деле, как квалифицировать состояние женщины в пред – и послеродовой период, в дни менструаций и в период климакса? Как назвать состояние организма сразу после рождения, или в период полового созревания, или в старческом возрасте? Назвать это здоровьем вряд ли можно. Но ведь это и не болезнь. «Третье состояние» мы определяем как состояние неустойчивого гомеостаза связанное с врожденной или приобретенной слабостью приспособительных механизмов или с их постоянным напряжением. И.И. Брехман считал, что в третьем состоянии находится подавляющее большинство людей, причем состояние это может длиться годами, десятилетиями, а иногда и всю жизнь. Уменьшение числа людей в этом состоянии – сверхзадача медицинской и биологической науки.

 

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ

 

Болезнь развивается фазно. Период между началом воздействия болезнетворного агента и появлением симптомов болезни называется скрытым, или латентным. При инфекционных болезнях он называется инкубационным. Период от первого появления признаков начинающего заболевания до полного развития его симптомов называется продромальным. За ним следуют периоды разгара болезни и исходов (выздоровления, перехода в патологическое состояние или смерти).

Мы изучали фазы развития острого общего патологического процесса на модели кислородного голодания. В эксперименте нетрудно показать, что острый общий патологический процесс развивается фазно. Если животное поместить в герметически замкнутый сосуд с поглотителем углекислого газа, то у него постепенно начнет развиваться кислородное голодание. Первая фаза процесса характеризуется включением приспособительных механизмов: дыхание учащается. Благодаря этому содержание кислорода в крови в течении некоторого времени не изменяется. Это – фаза компенсации, фаза предболезни, фаза поддержания гомеостаза. В эксперименте фазу компенсации можно измерить временем от начала действия раздражителя до начала изменения гомеостаза.

Далее содержание кислорода в герметически замкнутом пространстве прогрессивно уменьшается (ведь животное поглощает кислород при дыхании). Организм уже не в состоянии поддерживать нужную концентрацию кислорода в крови. Кислородный гомеостаз нарушается. Развивается фаза декомпенсации. Опыт выявляет в ней два качественно различных периода. В первый период приспособительные механизмы работают. В нашем опыте одышка нарастает до максимума. Однако количественно приспособительные механизмы оказываются недостаточными. Нарушение гомеостаза постепенно, но неуклонно углубляется. Этот период можно назвать периодом относительной недостаточности приспособительных механизмов, периодом количественных изменений. Однако сила раздражителя продолжает нарастать. Приспособительные механизмы имеют какой-то предел работоспособности, и они не выдерживают. Происходит срыв. В нашем опыте дыхание начинает прогрессивно урежаться. При этом темп падения содержания кислорода в крови (т.е. темп нарушения гомеостаза) катастрофически нарастает вплоть до гибели животного. Это второй период фазы декомпенсации – период срыва приспособительных реакций – период срыва приспособительных реакций (урежение дыхания вместо учащения при кислородном голодании является реакцией патологической), период качественных изменений. Период количественных изменений измеряется временем от начала изменения гомеостаза до срыва основных приспособительных механизмов (в нашем опыте – от начала уменьшения содержания кислорода в крови до смены учащения дыхания на его урежение). Период качественных изменений можно измерить временем от момента срыва основных приспособительных механизмов до гибели животного (в нашем опыте – от момента смены учащения дыхания на его урежение до момента остановки дыхания).

Итак, острый общий патологический процесс развивается через фазу компенсации и фазу декомпенсации. Последняя делится на два периода – период количественных и период качественных изменений…

Углубление патологического процесса может быть связано с преобладанием отклоняющихся факторов над приспособительными возможностями организма. Это может быть в трех случаях: в случае, когда слишком сильны отклоняющие факторы; в случае, когда слабы приспособительные механизмы; в случае, когда в организме нарушаются процессы саморегуляции. Последнее требует пояснения.